腎性高血壓的超聲診斷

1、無錫二院超聲科 馮軍,腎性高血壓的超聲診斷,腎性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓,腎血管性高血壓,腎性高血壓的分類,,多繼發(fā)于慢性腎病，發(fā)現(xiàn)血壓升高時已經(jīng)有蛋白尿、血尿和貧血，腎小球濾過功能減退，肌酐清除率下降等癥狀。,二維超聲表現(xiàn)：腎臟縮小，腎皮質(zhì)回聲增強，腎皮、髓質(zhì)分界不清，整個腎臟成為一團(tuán)均勻中等回聲腫物，看不到正常腎臟結(jié)構(gòu)。,腎實質(zhì)性高血壓,CDFI：腎臟血流呈星點型或無血流型。,PW：腎功能代償期為高速低阻頻譜；腎功能衰竭期為低速高阻

2、頻譜。,腎實質(zhì)性高血壓,腎血管性高血壓最常見的病變是腎動脈狹窄，同時也是繼發(fā)性高血壓的最常見原因。病變部位多見于腎主動脈，也可發(fā)生于腎段動脈，甚至是副腎動脈，占所有高血壓患者的1%—5%。,腎血管性高血壓,內(nèi) 容 提 綱,腎動脈狹窄的臨床基礎(chǔ)腎動脈的解剖腎動脈狹窄的超聲檢查方法腎動脈狹窄的診斷要點,大動脈炎：國內(nèi)最常見的病因。病變累及動脈全層，以中膜最重； 腎動脈病變多位于腎動脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄。多見于青壯年女性，近

3、90％病例在30歲以下。動脈粥樣硬化：國外最常見病因，國內(nèi)占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。 纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動脈狹窄主要發(fā)生于中1/3—遠(yuǎn)1/3段，常延及分支，青年多發(fā)，女多于男。術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。 其它：腎動靜脈瘺、腎動脈夾層、腹主動脈夾層、腎動脈先天發(fā)育不良。,腎動脈狹窄的病因,發(fā)病年齡一般小于30歲或大于50歲，30歲以下者占78％。 頑固性高

4、血壓，以舒張壓顯著升高為特點，用藥效果不佳。長期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速，呈惡性高血壓癥狀。 上腹部血管雜音，2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音，音調(diào)高，呈連續(xù)性。是一種可治愈的高血壓。,腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn),腎動脈狹窄檢查適宜人群,患有嚴(yán)重高血壓的年輕人；急速進(jìn)展的高血壓或惡性高血壓患者；盡管治療方案恰當(dāng)，但高血壓仍難以控制的患者；高血壓伴有進(jìn)行性腎功能不全的患者；推測由于腎動脈狹窄導(dǎo)致腎功能不全

5、及腎大小差異的患者。,腎動脈狹窄是一種可以治愈的疾病，糾正腎臟血流動力學(xué)障礙后，不僅能糾正高血壓，而且能保護(hù)受損的腎功能,腎動脈多平第1~2腰椎間盤，在腸系膜上動脈起始段下方約1.5cm處。 腎蒂的組成：腎盂、腎血管、神經(jīng)和淋巴管?！∮汕跋蚝螅耗I靜脈、腎動脈、腎盂　由上向下：腎動脈、腎靜脈、腎盂 因此：腎動脈位于腎靜脈的后上方,腎動脈的解剖,右腎動脈起于腹主動脈前側(cè)方（10~11點處），經(jīng)下腔靜脈后方進(jìn)入右腎門。左

6、腎動脈起于腹主動脈左側(cè)或左后方（3~4點處），沿左腎靜脈后方直接進(jìn)入左腎門。腎動脈起始部外徑平均為4-7mm。,腎動脈的解剖,上段動脈 前支 前上段動脈 前下段動脈 下段動脈后支 后段動脈,,腎動脈,,,葉間動脈1,弓狀動脈2,小葉間動脈3,入球小動脈4,腎小球5,出球小動脈,腎小管周圍毛細(xì)血管叢,腎小管,腎動脈血管分支圖,腎動脈血管分支圖,腎動脈變異種類,左側(cè)

7、副腎動脈—兩支均起始于腹主動脈，右側(cè)副腎動脈—起始于腎動脈主干。,兩支副腎動脈起始于腹主動脈,腎動脈變異種類,腎動脈變異種類,病人準(zhǔn)備：空腹8-12小時探頭頻率：3.5~5.5MHz儀器：縮小彩色取樣框，提高彩色敏感度；調(diào)節(jié)脈沖重復(fù)頻率（PRF）掃查切面：腎外段主要有腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背部掃查,腎動脈超聲檢查方法,（一）腹正中橫切——腎動脈主干 1. 體位 仰臥位 2. 方法（1）首

8、先縱切顯示腸系膜上動脈起始部,腎動脈超聲檢查方法,（2）然后橫切，探頭向足側(cè)滑行，在腸系膜上動脈起始部遠(yuǎn)側(cè)1~2cm處、腹主動脈側(cè)壁可顯示雙側(cè)腎動脈開口。,腎動脈超聲檢查方法,小竅門：掃查右腎動脈開口時，探頭左低右高傾斜5-10度。,腎動脈超聲檢查方法,腎動脈超聲檢查方法,小竅門：掃查左腎動脈開口時，探頭左高右低傾斜5度。,腎動脈超聲檢查方法,（二）側(cè)腰部冠狀切—右腎動脈主干及腎內(nèi)動脈分支 1. 體位 左側(cè)臥位 2. 方法

9、 探頭置于右腋前、中或后線肋間或第十二浮肋下，取冠狀切面利用腎臟本身作透聲窗來顯示右側(cè)腎動脈。,腎動脈超聲檢查方法,右肋緣下斜切，利用下腔靜脈為聲窗顯示右腎動脈橫斷面，然后探頭旋轉(zhuǎn)90度顯示其長軸,腎動脈超聲檢查方法,（二）側(cè)腰部冠狀切—左腎動脈主干及腎內(nèi)動脈分支 1. 體位 右側(cè)臥位 2. 方法 探頭置于左腋前、中或后線肋間或第十二浮肋下，取冠狀切面利用腎臟本身作透聲窗來顯示左側(cè)腎動脈。,腹正中斜切，利用腹主動脈為聲

10、窗顯示左腎動脈橫斷面，然后探頭旋轉(zhuǎn)90度顯示其長軸,腎動脈超聲檢查方法,左冠狀位兩側(cè)腎動脈起始段,右冠狀位兩側(cè)腎動脈起始段,腎動脈超聲檢查方法,（二）側(cè)腰部冠狀切—顯示兩側(cè)腎動脈主干,腎動脈超聲檢查方法,（三）前腹肋間或肋緣下橫切——右腎動脈 1. 體位 左側(cè)臥位或仰臥位。 （1） 囑病人深吸氣后屏氣，探頭橫向置于右前腹肋間或肋緣下，聲束指向正后方、后上方或后下方。 （2）在下移的肝臟后方尋找右腎靜脈和下腔

11、靜脈，在這些靜脈后方尋找右腎動脈長軸和腹主動脈橫斷面,腎動脈超聲檢查方法,（四）經(jīng)背部掃查（少用）——腎動脈主干1.體位：俯臥位2.方法：脊柱兩側(cè)，矢狀長軸、橫斷面,腎動脈超聲檢查方法,腎內(nèi)動脈—從側(cè)方檢查,檢查腎內(nèi)動脈（腎動脈的各級分支）患者側(cè)臥，探頭置于側(cè)方，盡量減小探頭與腎臟的距離多普勒角應(yīng)<30度用彩色多普勒血流來幫助角度校正,腎動脈超聲掃查步驟,（一）腹主動脈常規(guī)觀察腹主動脈管壁和管腔血流情況。在腹主動脈縱

12、切圖上腸系膜上動脈起始部遠(yuǎn)側(cè)1cm處測量腹主動脈PSV，用于計算腎動脈與腹主動脈PSV比值（RAR）。,胸、腹主動脈狹窄影響腎動脈血流，而且動脈粥樣硬化和多發(fā)性大動脈炎可同時累及腹主動脈和腎動脈，因而了解腹主動脈的相關(guān)狀況有助于腎動脈疾病的診斷。,（二）腎動脈腎外段采用前述掃查切面檢查主、副腎動脈主干及位于腎外的初級分支。 采用灰階超聲確定腎動脈位置，觀察腎動脈結(jié)構(gòu)。觀察管腔內(nèi)血流信號充盈和湍流情況，清晰顯示者可測量彩色血流束寬

13、度。測量近、中、遠(yuǎn)段腎動脈血流參數(shù)（PSV、舒張末期流速、阻力指數(shù)）。,腎動脈超聲掃查步驟,（三）腎臟和腎內(nèi)動脈測量腎臟大小和觀察其結(jié)構(gòu)。 觀察腎內(nèi)動脈血流信號的分布狀況，尋找有無較大動脈分支狹窄。 測量段動脈或葉間動脈血流參數(shù)： PSV、RI、AT。,腎動脈超聲掃查步驟,正常腎動脈超聲表現(xiàn),腎動脈正常聲像圖腎動脈內(nèi)徑：４～７ｍｍ，左腎動脈發(fā)出部位稍高于右腎動脈。CDFI：各級管腔內(nèi)血流充盈均勻，無紊亂血流。多能夠清晰辨認(rèn)

14、腎 內(nèi)各級動脈。部分人腎動脈走行彎曲，彎曲處血流信號稍紊亂。,正常腎動脈超聲表現(xiàn),腎動脈正常聲像圖腎主動脈：收縮期快速上升，下降支較慢，舒張期為正向血流，且 占據(jù)整個舒張期。在收縮早期可有一切跡稱為收縮早期切跡。一般腎動脈峰值流速（PSV）＜100cm/s，阻力指數(shù)（RI）為0.55-0.7，收縮早期加速時間（AT）3m/s2 。,正常腎動脈超聲表現(xiàn),收縮期頻譜呈雙峰：峰1>峰2,收縮晚期波峰缺乏,收縮期頻譜呈雙峰：

15、峰1<峰2,收縮早期波峰缺乏,正常腎動脈頻譜形態(tài)類型,正常腎動脈超聲表現(xiàn),腎動脈AT測量方法,A：頻譜僅有收縮早期波峰，“+”處為 AT 和 AC 的測量點；B：頻譜呈雙峰，第一峰大于第二峰，箭頭處為 AT 和 AC 的測量點。,正常腎動脈超聲表現(xiàn),腎動脈AT測量方法,C：頻譜呈雙峰，第一峰小于第二峰，箭頭處為 AT 和 AC 的測量點； D：頻譜僅有順應(yīng)性波峰，左側(cè) AT 和 AC 測量點的建立正確。,腎動脈狹窄病因,多指腎主

16、動脈狹窄，也可發(fā)生在段動脈。高血壓病人中由腎動脈狹窄引起的約占 1-5 ％。腎動脈狹窄多發(fā)生在一側(cè)腎臟。,腎動脈狹窄（renal arterty stenosis， RAS）,腎動脈狹窄超聲表現(xiàn),二維超聲：患側(cè)腎臟體積縮小，長徑<9cm，或較健側(cè)腎臟小1.5~2cm CDFI: 狹窄段及近狹窄遠(yuǎn)端腎動脈呈雜色血流, 輕者腎內(nèi)血流無明顯改變；重度狹窄者腎內(nèi)血流明顯減少PW：腎動脈狹窄段及其下游頻譜呈毛刺狀，頻譜充填，流速增快

17、，阻力增大,腎動脈狹窄超聲表現(xiàn),腎動脈狹窄患者，狹窄下端血流頻譜呈明顯毛刺狀，雜亂且幅度較大。,腎動脈走行彎曲患者，血流頻譜呈輕微毛刺狀,腎動脈狹窄超聲表現(xiàn),內(nèi)徑減少>50%的RAS：腎動脈湍流處PSV>150cm/s；內(nèi)徑減少>60%的RAS：腎動脈湍流處PSV>180cm/s，RAR>3.5。（RAR=腎動脈狹窄處PSV/腹主動脈PSV，正常為1:1）。    

18、        內(nèi)徑減少>70%的RAS：小慢波，收縮早期加速時間（AT）≥0.07s，收縮早期加速度（AC）5%(適合單側(cè)狹窄者)。腎動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動脈主干既無血流信號也不能探及動脈頻譜，腎臟長徑<8cm往往提示腎動脈慢性閉塞。,RAS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),腎動脈狹窄超聲表現(xiàn),1986 Kohler 腎動脈狹窄處PSV/腹主動脈PS

19、V RAR≧ 3 .5Hoffmann 腎動脈收縮期最大血流速度 PSV≧ 180 cm/s1996 李建初 PSV >180cm/s、 RAR >2.0秦衛(wèi)等： PSV≧150cm/s、RAR>2.2是提示狹窄度≧50%的指標(biāo)，而葉間動脈AT >0.07S時提示存在75%以上的腎動脈狹窄。2002年 美國腎血管重建術(shù)臨床試驗指南 可以使用彩色多譜

20、勒作為診斷腎動脈狹窄的手段,RAS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（狹窄>60%）,腎動脈狹窄超聲表現(xiàn),異常頻譜之“小慢波”,收縮期血液緩慢充盈，表現(xiàn)為加速時間（AT）延遲，加速度（AC）減小，RI 降低。小慢波存在，常?？梢苑从称渖嫌蝿用}存在重度狹窄。,腎動脈狹窄病例,腎動脈狹窄病例,腎動脈狹窄病例,左腎動脈狹窄,腎動脈狹窄病例,右腎動脈狹窄,腎動脈狹窄病例,腎動脈肌纖維發(fā)育不良,腎動脈中段處較大范圍狹窄，呈“串珠狀”改變。,超聲造影在腎動脈狹窄診

21、斷中的應(yīng)用,超聲造影又稱聲學(xué)造影(acoustic contrast)、對比增強超聲（Contrast-enhanced Ultrasound, CEUS），是利用造影劑微泡使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)。通過靜脈注射超聲造影劑后，能夠大大增強超聲對組織血流灌注的探測能力，正常及病變組織的細(xì)微血管結(jié)構(gòu)能夠被清晰顯示，從而提供重要的診斷信息。,超聲造影在腎動脈狹窄診斷中的應(yīng)用,腎動脈其它病變——腎動脈瘤

22、,發(fā)生部位：主干分叉處、腎實質(zhì)分類：腎外、腎內(nèi)原因：動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良、外傷/醫(yī)源性臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，部分病例有高血壓、腎絞痛、血尿、季肋部疼痛、局部聞及雜音,腎動脈其它病變——假性動脈瘤,有腎臟活檢病史提示：腎內(nèi)囊性病變亦需要CDFI排除血管性疾病（腎動脈瘤或動靜脈瘺）,腎動脈其它病變——腎動靜脈瘺,病因：腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、動脈硬化、先天性病變臨床表現(xiàn)：血尿、高血壓、腰部聞及連續(xù)性雜音聲像圖：腎實質(zhì)內(nèi)細(xì)小動靜脈

23、：無回聲區(qū)內(nèi)紊亂血流，動脈頻譜或動靜脈混疊腎外動靜脈或腎內(nèi)較大動靜脈：供血動脈高速低阻；相關(guān)靜脈明顯擴(kuò)張、動脈化。腎外的動靜脈瘺大量分流引起腎內(nèi)外靜脈、下腔靜脈廣泛擴(kuò)張。二維超聲難以顯示瘺口，CDFI瘺口處紊亂的血流。,腎動脈其它病變——腎動靜脈瘺,頻譜特征：高速、低阻、毛刺、無空窗,腎動脈超聲檢查的注意事項,注意重點部位：腎動脈起始處和近心段 注重相關(guān)臟器：大小、回聲、結(jié)構(gòu)多種掃查路徑的結(jié)合應(yīng)用 ：腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、肋間

24、或肋緣下橫切、經(jīng)背側(cè)綜合運用各種技術(shù) ：二維，彩色多普勒，能量多普勒著重關(guān)注幾個指標(biāo)：PSV、RAR、AT、AC,腎動脈超聲檢查的注意事項,腎臟血流動力學(xué)改變受呼吸、心臟功能、血壓與機體代謝等因素影響。腎動脈直徑狹窄小于60%時，腎動脈血流動力學(xué)改變不顯著。當(dāng)主腎動脈未發(fā)現(xiàn)異常時，應(yīng)注意尋找副腎動脈；主腎動脈閉塞時，由于側(cè)支循環(huán)的建立，腎內(nèi)可有血流，避免假陰性。,小 結(jié),優(yōu)越性：價格低廉，能提供生理和解剖信息，能對病灶的血