腎上腺腫瘤

1、腎上腺腫瘤,,本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作免費(fèi)咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：http://www.12320bst.com,腎上腺的正常解剖,正常的腎上腺體積很小，約長(zhǎng)4cm～6cm，寬2cm～3cm，厚0.3cm～0.6cm。成人腎上腺重量4g～8g。右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形。腎上腺位于腹膜后，居于雙腎的內(nèi)上方，左、右各一，與腎臟共同被包裹在Gerota筋膜腔內(nèi)。,腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，皮質(zhì)在外，起源于中胚層；髓質(zhì)在內(nèi)，起源于外

2、胚層。成人腎上腺皮質(zhì)占90%，髓質(zhì)占10%。腎上腺皮質(zhì)由外至內(nèi)可分為球狀帶占皮質(zhì)15%（主要分泌醛固酮）、束狀帶占皮質(zhì)75%（主要分泌糖皮質(zhì)激素）、網(wǎng)狀帶占皮質(zhì)10%（主要分泌雄激素及雌激素）三個(gè)帶。腎上腺髓質(zhì)主要由嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。,皮質(zhì),,正常腎上腺的CT檢查,平掃,增強(qiáng),由于腎上腺腫瘤因解剖位置隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)，由于B超、CT、MRI的檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)這類腫瘤的發(fā)現(xiàn)容易多了。腎上腺腫瘤根據(jù)其發(fā)生部

3、位、腫瘤性質(zhì)、激素分泌情況和癥狀表現(xiàn)，在臨床上大體分為： 功能性腫瘤 非功能性腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤,功能性腫瘤包括發(fā)生于皮質(zhì)的腺瘤（良性）或腺癌（惡性），和發(fā)生于髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤，前者由于其所分泌的激素主要成分不同而產(chǎn)生不同的癥狀：分泌的激素以皮質(zhì)醇為主的稱皮質(zhì)醇癥（亦稱柯興氏只好綜合征）良性病變居多；以醛固酮為主的稱醛固酮癥，絕大多數(shù)為良性；以雄激素為

4、主的稱腎上腺性征異常癥，多為惡性病變。后者分泌的主要是去甲腎上腺素和腎上腺素，稱嗜鉻細(xì)胞瘤。大多數(shù)為良性。,非功能性腫瘤包括發(fā)生于皮質(zhì)的腺瘤（良性）或腺癌（惡性），發(fā)生于髓質(zhì)的成神經(jīng)細(xì)胞瘤。轉(zhuǎn)移瘤，由全身其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來的惡性腫瘤。,一.腎上腺皮質(zhì)腫瘤,（一）皮質(zhì)醇癥 (柯興氏綜合征) 皮質(zhì)醇癥或皮質(zhì)醇增多(Hypercortisolism)，原稱柯興氏綜合征(Cushing’s Syndrome)，由

5、各種原因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素引起，尤其是皮質(zhì)醇的增多,引起全身代謝改變而表現(xiàn)出的一系列臨床癥狀。本癥大部分由腎上腺皮質(zhì)增生所引起，腫瘤引起者只占25%，其中少數(shù)為腺癌。本癥可見于任何年齡，而以20歲~40歲居多。兒童患者多為癌。女性高于男性，男女之比約為1:2~4。,1. 腎上腺皮質(zhì)腺瘤,功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤 （分泌過多的糖皮質(zhì)激素）腎上腺

6、皮質(zhì)腺瘤分兩類： 無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤,,病因及病理 腎上腺皮質(zhì)腺瘤能自主性分泌皮質(zhì)激素,下丘腦CRH及垂體前葉ACTH細(xì)胞均處于抑制狀態(tài)。由于缺少ACTH的生理刺激，腫瘤以外的腎上腺皮質(zhì)都呈萎縮狀態(tài)。良性腺瘤一般比較小，大多數(shù)直徑為2 ~ 4cm多為圓形或橢圓形，重量10 ~40克，有完整包

7、膜，切面為黃色，質(zhì)地比較均一。腺瘤周圍的腎上腺呈萎縮狀態(tài)，這是和結(jié)節(jié)性增生的重要區(qū)別，結(jié)節(jié)性增生者結(jié)節(jié)周圍的腎上腺呈增生狀態(tài)。,臨床表現(xiàn) 功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤臨床上多以柯興氏綜合征的表現(xiàn)而就診，臨床癥狀表現(xiàn)典型，而無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多無臨床表現(xiàn)，主要因腫瘤較大時(shí)，壓迫局部所致的疼痛等癥狀。,典型的臨床癥狀,①脂代謝障礙： 向心性肥胖為本病的特征，表現(xiàn)為軀干增粗：滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨

8、上窩脂肪墊，四肢相對(duì)瘦小。 ②蛋白質(zhì)代謝障礙： 蛋白質(zhì)分解增加合成減少引起皮膚菲薄、紫紋、瘀斑、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和病理性骨折及傷口愈合困難。紫紋為本病特征性表現(xiàn)之一，典型的紫紋對(duì)本病診斷具有意義，紫紋的形態(tài)為中央寬，兩端細(xì)，呈紫紅或淡紅色，常為對(duì)稱性，多見于側(cè)腹部。,③糖代謝障礙： 皮質(zhì)醇促進(jìn)糖異生使血糖升高，還可拮抗胰島素的作用，減少葡萄糖的利用，從而導(dǎo)致糖耐量降低和類固醇性糖尿病。

9、 ④電解質(zhì)紊亂： 潴鈉排鉀作用引起高血壓、水腫、多尿、低血鉀。 ⑤生長(zhǎng)發(fā)育障礙： 過量的皮質(zhì)醇可抑制生長(zhǎng)激素作用，導(dǎo)致生長(zhǎng)停滯，青春期延遲。 ⑥性腺功能紊亂： 女性多數(shù)有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性出現(xiàn)陽(yáng)萎。如腎上腺雄性激素分泌增加，可導(dǎo)致痤瘡、女子多毛、嚴(yán)重者表現(xiàn)為女性男性化。,⑦抗感染力減弱： 皮膚真菌感染多見，化膿性感染不易局限；炎癥反應(yīng)不顯著，

10、易于漏診。 ⑧造血系統(tǒng)及血液改變： 紅細(xì)胞和血紅蛋白含量偏高，加之病人皮膚菲薄，面容呈多血質(zhì)。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，而淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞由于再分布，其絕對(duì)值和分類均減少。,⑨ 精神障礙： 病人常有不同程度的精神、情緒變化，表現(xiàn)為煩躁、失眠、記憶力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神變態(tài)，個(gè)別可發(fā)生憂郁癥或精神分裂癥。 ⑩皮膚色素沉著： 多見于異位ACTH綜合癥病人，因

11、腫瘤產(chǎn)生大量的ACTH、β-促脂素、N－阿黑促皮素原，其內(nèi)均包含有促黑色素細(xì)胞活性的肽段，使皮膚色素明顯加深。,診斷,腎上腺皮質(zhì)腺瘤診斷分兩步: 第一步定性診斷: 確定是否為柯興氏綜合征； 第二步定位診斷: 確定是否為腺瘤所致及腺瘤的位置。 依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，如向心性肥胖、紫紋、皮膚薄、多血質(zhì)及血、尿中激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定可初步做出診斷，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

12、是確定皮質(zhì)醇癥比較可靠的方法。利用影像學(xué)方法明確腫瘤的大小及位置。,1. 定性診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿皮質(zhì)醇： 正常人血漿皮質(zhì)醇的分泌，早、晚有生理性波動(dòng)，早晨較晚間高二倍，但半夜零時(shí)血皮質(zhì)醇應(yīng)小于138nmol/L。腎上腺皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)醇水平無晝夜節(jié)律的變化，明顯增高。（2）24小時(shí)尿中17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）及17-酮類固醇(17-KS)的測(cè)定： 腎上腺皮質(zhì)腺瘤17-OHC

13、S表現(xiàn)增高；17-KS可正常或低于正常。（3）小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)： 經(jīng)典方法是服用地塞米松，0.5mg/次，每6小時(shí)1次，連服8次。測(cè)定服藥前一天及服藥第二天的24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇，正常反應(yīng)為服藥第二天17－OHCS低于4mg/24h。,（4）甲吡酮試驗(yàn)： 甲吡酮是皮質(zhì)醇生物合成產(chǎn)生的最后一步11β-羥化酶抑制劑。垂體性皮質(zhì)醇癥患者對(duì)甲吡酮的反應(yīng)比正常人更明顯，用藥后ACTH、11-

14、脫氧皮質(zhì)醇均增高，但皮質(zhì)醇減少。腎上腺皮質(zhì)腫瘤和異位ACTH綜合征患者的皮質(zhì)醇合成減少，但血ACTH水平不應(yīng)增高，血11-脫氧皮質(zhì)醇水平的上升不如垂體性皮質(zhì)醇癥明顯。甲吡酮試驗(yàn)可彌補(bǔ)地塞米松抑制試驗(yàn)的不足，相互配合可提高診斷率。,2.定位診斷,主要依靠B超、CT和MRI等檢查B超: 對(duì)腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷率達(dá)80％－90％。皮質(zhì)腺瘤在腎上腺部位可探及直徑為3cm左右的圓形或橢圓形低回聲區(qū)。CT:

15、 對(duì)腎上腺腫瘤的診斷率可達(dá)95％以上，在腎上腺部位可見2~4cm左右的圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，有完整的包膜，腫瘤的密度可為等密度或低密度，腫瘤密度一般均勻，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)輕度均勻性強(qiáng)化。,CT增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)輕度均勻性強(qiáng)化。,CT呈圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，有完整的包膜，腫瘤的密度可為等密度或低密度，腫瘤密度一般均勻,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,MRI: 可增加CT的特異性和敏感性，且能通過T2加權(quán)相病灶的信號(hào)強(qiáng)度來區(qū)分腎

16、上腺皮質(zhì)腺瘤和癌，通常功能性或非功能性皮質(zhì)腺瘤T2加權(quán)相腫瘤信號(hào)強(qiáng)度比肝臟弱，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的信號(hào)強(qiáng)度與肝臟相等或稍強(qiáng)。 用碘標(biāo)記的膽固醇: 如131I-6-?-甲基碘非膽固醇，進(jìn)行腎上腺核素掃描可鑒別腺瘤和增生，腺瘤可攝取甲基碘非膽固醇顯像，增生則否。此外本法也可鑒別腺瘤和癌，后者一般不顯像，但不是絕對(duì)如此。,治療,外科手術(shù) 功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的柯興氏綜合征，唯一安全有效的

17、治療方法是手術(shù)切除腫瘤，但手術(shù)期間和其后數(shù)日內(nèi)必須補(bǔ)充糖類皮質(zhì)激素，因?yàn)樵贏CTH分泌的長(zhǎng)期抑制下，對(duì)側(cè)腎上腺亦已萎縮，故應(yīng)按雙側(cè)腎上腺切除術(shù)同樣對(duì)待。,術(shù)前一天給予患者醋酸可的松50mg im q12h，術(shù)前2小時(shí)再給予患者醋酸可的松50mg im，手術(shù)中和術(shù)后24小時(shí)靜脈滴注氫化可的松200mg~300mg，可避免發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能危象。術(shù)后第1天醋酸可的松50mg im q6h；術(shù)后第2天醋酸可的松50mg im q8h；術(shù)后

18、第3天~4天醋酸可的松50mg im q12h；術(shù)后第5天醋酸可的松25mg im q8h；術(shù)后第6天改為醋酸可的松25mg po q8h；術(shù)后第7天~8天醋酸可的松50mg po q12h；術(shù)后第9天醋酸可的松12.5mg po q8h；以后逐漸減量，約2周減至20mg/日，待自身萎縮的腎上腺功能逐漸恢復(fù)后，方可停藥，一般完全停藥至少需要半年，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)2年之久。,無功能性腎上腺皮質(zhì)腺瘤：（1）直徑小于3cm的皮質(zhì)腺瘤，如無內(nèi)分泌癥

19、狀，無局部浸潤(rùn)，可定期觀察。（2）直徑大于3的皮質(zhì)腺瘤，無論有無癥狀，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，以防止惡性腫瘤的遺漏或良性腫瘤的惡變。,2. 腎上腺皮質(zhì)癌,功能性腎上腺皮質(zhì)癌 （分泌過多的糖皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)癌分兩類： 無功能

20、性腎上腺皮質(zhì)癌,,病因及病理,腎上腺原發(fā)性皮質(zhì)癌的病因還不十分清楚，腎上腺皮質(zhì)癌極為少見。功能性腎上腺皮質(zhì)癌以兒童多見，小兒腎上腺皮質(zhì)腫瘤約60%~80%為惡性腫瘤。腎上腺皮質(zhì)癌體積大小不等，且多有內(nèi)分泌功能，瘤體直徑多大于6cm，腫瘤的中心有點(diǎn)狀鈣，密度不均勻，邊界不規(guī)則，以單側(cè)多見，也有雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要以糖皮質(zhì)醇增多的征侯群為特點(diǎn)，即糖皮質(zhì)醇增多的癥狀和體征，偶有網(wǎng)狀帶分泌的性激素癥狀。近期研究證明皮質(zhì)癌能

21、使皮質(zhì)醇成倍的自主分泌抑制垂體分泌促性腺激素，當(dāng)性腺激素分泌減少時(shí)致使睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪丸酮降低，從而引起男性性功能障礙，皮質(zhì)癌極少表現(xiàn)醛固酮的癥狀和體征。,根據(jù)臨床觀察，腎上腺皮質(zhì)癌和腎上腺皮質(zhì)增生相比較，皮質(zhì)癌出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多的癥狀要比皮質(zhì)增生的癥狀和體癥少。有些患者僅有網(wǎng)狀帶分泌性激素表現(xiàn)，男性女性化及女性男性化，這在兒童患皮質(zhì)癌者表現(xiàn)更為典型。無功能性腎上腺皮質(zhì)癌，起病緩慢，癥狀和體癥均沒有皮質(zhì)醇增多的表現(xiàn)，也沒有內(nèi)分泌紊亂的特有

22、體征，臨床表現(xiàn)主要是包塊的壓迫和牽扯所致的腰背痛，或腎區(qū)不適，若腫瘤壞死，組織液化，感染，部分患者表現(xiàn)低熱。,腎上腺皮質(zhì)癌體積大小不等，且多有內(nèi)分泌功能，瘤體直徑多大于6cm，腫瘤的中心有點(diǎn)狀鈣，密度不均勻，邊界不規(guī)則，,,,CT 平掃,CT 增強(qiáng),實(shí)驗(yàn)室檢查,(1). 24小時(shí)尿中17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）及17-酮類固醇(17-KS)的測(cè)定： 功能性腎上腺皮質(zhì)癌，24小時(shí)尿中17-OHCS及17

23、-KS可高于正常的數(shù)倍，Gold指出：24小時(shí)尿中17-KS超過69.4μmol提示為惡性腫瘤。 (2) 地塞米松抑制試驗(yàn) 由于皮質(zhì)癌的激素分泌呈自主性增高，地塞米松抑制試驗(yàn)很難達(dá)到抑制目的。 （3）腎上腺腫塊穿刺活檢： 影像學(xué)檢查： B超是無創(chuàng)傷的定位診斷，腫塊呈強(qiáng)回聲，若癌腫內(nèi)有壞死時(shí)呈現(xiàn)低回聲或液性暗區(qū) CT檢查不但能做出定位診斷，而且對(duì)定性診斷有很大幫助。腎上腺皮質(zhì)癌在

24、CT影像學(xué)的表現(xiàn)為：密度不均勻、邊緣不規(guī)則且有鈣化容易侵犯鄰近組織器官，常有淋巴及血管受侵。 MRI檢查有助于判斷腫瘤的性質(zhì)以及浸潤(rùn)的程度。,診斷,根據(jù)糖皮質(zhì)醇增多的癥狀和體征的臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超、CT等影像學(xué)檢查及4小時(shí)尿中17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）及17-酮類固醇(17-KS)的測(cè)定，可做出臨床診斷。,鑒別診斷,（1）功能性與非功能性腎上腺皮質(zhì)癌鑒別 測(cè)定血中皮質(zhì)醇及24小時(shí)尿中17-OHCS及1

25、7-KS能鑒別功能性與非功能性腎上腺皮質(zhì)癌。一般功能性腎上腺皮質(zhì)癌測(cè)得的皮質(zhì)激素成倍增高，而無功能性皮質(zhì)癌皮質(zhì)激素?zé)o變化。 （2）與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別 典型的嗜鉻細(xì)胞瘤，尿中兒茶酚胺，VMA（3-氧甲基-4-羥基苦杏仁酸）明顯增高。 （3）與腎上腺結(jié)核的鑒別： 腎上腺結(jié)核早期有時(shí)伴有全身結(jié)核的癥狀，X線拍片可見腎上腺區(qū)鈣化影，多為雙側(cè)，往往有皮質(zhì)功能減退或衰竭的表現(xiàn)。,治療原則,外科手術(shù)

26、 腎上腺皮質(zhì)癌不論功能性或非功能性，不論單側(cè)或雙側(cè)，轉(zhuǎn)移與否，只要有外科手術(shù)指征，都應(yīng)積極手術(shù)切除腫瘤，但是，皮質(zhì)癌已出現(xiàn)肺、肝及其它部位廣泛轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)，腫瘤巨大累及大血管且與周圍粘連嚴(yán)重者應(yīng)放棄手術(shù)治療。對(duì)雙側(cè)腎上腺切除者需終生補(bǔ)充激素。要警惕皮質(zhì)危象的發(fā)生。,內(nèi)科治療 （1）雙氯苯二氯乙烷（O,P－PDD）,該藥是殺蟲劑DDT的衍生物，有毒性，其副作用常有惡心、嘔吐、嗜睡、視力模糊、流涎等神經(jīng)中毒癥狀，根據(jù)服藥后

27、的反應(yīng)程度，可減量或停藥。用法用量：小計(jì)量開始，500mg/d,最大劑量可達(dá)10～12g/d. (2)長(zhǎng)春新堿、5－FU、環(huán)磷先胺等抗癌藥，可單用或聯(lián)合化療。 （3）干擾素、白細(xì)胞介素等免疫制劑均可應(yīng)用，但療效不肯定且價(jià)格昂貴。放射治療： 可用深部X線照射治療，目前選用加速器能準(zhǔn)確定位，而且能掌握照射劑量及范圍。,(二). 原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥(Primary al

28、dosteronism)，簡(jiǎn)稱原醛，又稱Conn氏綜合征。是腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮導(dǎo)致水、鈉潴留，血容量增多，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀堿中毒、多尿等一組綜合征。皮質(zhì)腺瘤是最常見的原因，占原醛癥的60％~90％，多為單側(cè)，直徑多在1cm~2cm。,病因及病理 醛固酮是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的皮質(zhì)激素，它能使鈉離子的吸收，鉀、氫、銨離子的排出增加。醛固酮分泌過多時(shí)，造成體內(nèi)鈉潴留和鉀不足，鉀不足則影響神經(jīng)末梢與肌肉連接部的功

29、能，造成肌收縮無力。細(xì)胞內(nèi)鉀低時(shí)，氫離子過多地進(jìn)入細(xì)胞來代償，引起堿中毒、鉀不足過久會(huì)使腎小管受損影響水的吸收，致尿量增多，尿比重降低，腎功能受損。,引起醛固酮癥的腎上腺病變約80％為腺瘤，20％為皮質(zhì)增生，腺癌僅占2％左右，腎上腺皮質(zhì)腺瘤，是腎上腺皮內(nèi)球狀帶產(chǎn)生和分泌醛固酮的良性腫瘤，亦稱醛固酮瘤，以單一腺瘤最為常見。腎上腺單側(cè)單個(gè)腫瘤占95％，雙側(cè)或多發(fā)腫瘤占15.5％，左側(cè)略多于右側(cè)，男女發(fā)病率無明顯差異。一側(cè)腺瘤可伴同側(cè)或雙側(cè)增

30、生，是醛固酮的病理特征之一。醛固酮瘤體積較小，直徑一般小于3cm，重量大多在3～5g,腫瘤呈園型或卵園型，邊界清楚，有完整的包膜，切面呈金黃色。與柯興氏綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤比較，其腫瘤以外的同側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮，而醛固酮瘤同側(cè)或?qū)?cè)腎上腺球狀帶則可以正常、增生或伴有結(jié)節(jié)。,臨床表現(xiàn) 此癥發(fā)生在30~50歲的中年女性較多見。主要表現(xiàn)有以下幾方面的癥狀：（1）低血鉀引起：①肌無力及周期性麻痹；②肢端麻木和手足搐弱。

31、③心律不齊。（2）高血壓，心律不齊。（3）腎功能損害：多尿、尿比重降低。（4）堿中毒引起者有頭昏、煩躁、呼吸減慢等。,診斷,⒈篩選診斷： 臨床上有以下情況要考慮原醛癥①兒童、青少年高血壓；②高血壓經(jīng)降壓藥治療后效果不明顯者；③高血壓伴有低血鉀表現(xiàn)者。④然后進(jìn)一步行血、尿生化檢測(cè)：低血鉀 小于3.5mEq/L；高血鈉；鹼血癥；尿鉀高，大于25mEq/24hr~30mEq/24hr。,⒉確定診斷： ①一般原醛癥患者血漿

32、腎素活性低于正常；②血、尿醛固酮水平高于正常； ③血漿醛固酮/血漿腎素活性比值超過20~30；④安體舒通試驗(yàn)、低鈉試驗(yàn)使患者高血壓，低血鉀有改善。⑤24小時(shí)尿中17-OHCS及17-KS一般正常，有混合性皮質(zhì)功能亢進(jìn)者可升高，提示癌腫可能。,根據(jù)上述結(jié)果基本可確定原醛癥的診斷。腎上腺B超、CT、MRI檢查可準(zhǔn)確測(cè)定腎上腺大小，腺瘤的大小對(duì)分型的定位起重要作用，準(zhǔn)確率可高達(dá)90％。 B超：原醛癥的腺瘤體積多小于2～3cm，如

33、不突出腺體邊緣，則很難被B超現(xiàn)像圖所顯示。 CT：醛固酮瘤的CT表現(xiàn)為腺體一般較小，直徑最小為0.5cm，最大3.0cm，呈圓形或卵圓形，有完整的包膜，邊緣光整，，多數(shù)密度低而不均勻，CT值平均在－13Hu.密度低是因?yàn)橄倭黾?xì)胞內(nèi)含有脂質(zhì)多。 MRI：醛固酮瘤局部出現(xiàn)圓形或卵園形塊影，邊界清楚、光滑、包膜完整，多為單側(cè)性，體積一般較小，多在3cm以下。信號(hào)強(qiáng)度均勻，TT加權(quán)像呈低于或近乎肝臟信號(hào)。,,,CT,MRI,MRI,

34、CT值平均在－13HuT加權(quán)像呈低于或近乎肝臟信號(hào)。,,醛固酮腺瘤,治療原則： 醛固酮癥的診斷和腎上腺腫瘤定位明確后，宜行腫瘤切除術(shù)，效果良好。,二. 腎上腺髓質(zhì)腫瘤,腎上腺髓質(zhì)腫瘤主要有神經(jīng)母細(xì)胞瘤（見兒童腫瘤）、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤，前二者一般屬非功能性腫瘤，而嗜鉻細(xì)胞瘤多為功能性腫瘤。,嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma),嗜鉻細(xì)胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，可以發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，亦可發(fā)生在交

35、感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其它部位如腎及腎上腺周圍、腹主動(dòng)脈旁、頸動(dòng)脈體、輸尿管末端的膀胱壁、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈旁的嗜鉻體、髂血管分叉處，亦有報(bào)道可發(fā)生于腎內(nèi)、胸腔、心肌、顱內(nèi)、附睪等處。,過去將嗜鉻細(xì)胞瘤概稱謂90％:10％的腫瘤，即生長(zhǎng)于腎上腺內(nèi)者90％，腎上腺外者占10％；單側(cè)占90％，雙側(cè)占10％；單發(fā)占90％，多發(fā)占10％；良性占90％，惡性占10％。,高血壓是其常見的臨床表現(xiàn)，甚至可以發(fā)生高血壓危象。多數(shù)腫瘤

36、皆表現(xiàn)臨床癥狀，但也有功能靜止性腫瘤，遇有強(qiáng)烈刺激時(shí)始引發(fā)癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，是人體內(nèi)最為變幻莫測(cè)的腫瘤。,病因及病理,嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚不清楚，目前多數(shù)認(rèn)為與胚胎期神經(jīng)嵴細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育有密切關(guān)系。神經(jīng)外胚層細(xì)胞可殘留于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)，并分化成交感神經(jīng)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞，然后可以發(fā)生相應(yīng)的腫瘤。,嗜鉻細(xì)胞瘤可分為良性及惡性。多為良性，呈圓形或卵園形，表面光滑，有包膜，周圍血管豐富。瘤體大小不一，直徑一般在2～6c

37、m，重量在100g以內(nèi)，但有重達(dá)數(shù)公斤者。瘤體切面成黃棕色或淡灰色，血管豐富，間質(zhì)很少，中心可出血、壞死或囊性變，可遇見鈣質(zhì)沉積。,此腫瘤的良惡性往往需根據(jù)臨床表現(xiàn)，僅根據(jù)病理切片的組織像確定腫瘤惡性或良性是比較困難的，往往在鏡下表現(xiàn)為惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)，但在臨床卻為良性腫瘤病程；相反，有的瘤為良性組織像，但在術(shù)后1～6年內(nèi)復(fù)發(fā)。,病理生理,本癥的病理生理變化，主要由腫瘤分泌大量的去甲腎上腺素及腎上腺素作用于人體所引起。腎上腺髓質(zhì)患嗜鉻細(xì)

38、胞瘤時(shí)，能分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，但甲腎上腺素的含量要比正常腎上腺含量為多。多數(shù)腎上腺素外嗜鉻細(xì)胞瘤僅分泌去甲腎上腺素，極少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤只產(chǎn)生腎上腺素。腎上腺素興奮β－受體（尤其是β2－受體）的作用大于α－受體的作用，總的結(jié)果是血管擴(kuò)張、心率增快、收縮壓升高而舒張壓不上升。去甲腎上腺素則相反，對(duì)α－受體作用遠(yuǎn)大于β－受體的作用（但對(duì)β1－受體的作用與腎上腺素幾乎相等），使全身血管收縮、外周阻力增高、心肌收縮力增強(qiáng)、收縮壓和舒展壓均升

39、高。,值得注意的是約15％的嗜鉻細(xì)胞瘤患者血漿兒茶酚胺濃度雖高，但血壓正常，對(duì)這種現(xiàn)象有以下兩種解釋。組織長(zhǎng)期在兒茶酚胺的刺激下，可對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，長(zhǎng)期兒茶酚胺的刺激可使腸系膜動(dòng)脈的α1－受體減少，β1－受體也可減少，α2－受體則仍維持正常，這種現(xiàn)象稱為脫過敏或受體下降調(diào)節(jié)。另一種情況為血壓與兒茶酚胺的類別及其相互間的比值有關(guān)，但分泌多巴胺及腎上腺素的腫瘤，表現(xiàn)多為低血壓，如果腫瘤同時(shí)分泌多巴胺及去甲腎上腺素，若多巴胺超過腎上腺

40、素即去甲腎上腺素的血漿濃度很高，血壓仍可正常。單分泌多巴胺的腫瘤，使用α1－受體阻斷劑時(shí)，易產(chǎn)生低血壓且多見于惡性腫瘤。,臨床表現(xiàn),嗜鉻細(xì)胞瘤多見于20歲～40歲的青壯年，亦可見于兒童，個(gè)別病人有家族史。主要臨床表現(xiàn)為高血壓和高代謝；但亦有而無任何臨床表現(xiàn)，即所謂“靜止型”或“無癥狀性”嗜鉻細(xì)胞瘤。,陣發(fā)性高血壓⒈高血壓： 持續(xù)性高血壓,,陣發(fā)性高血壓 多見于女性患者

41、，腫瘤多以分泌腎上腺素為主，可由體位突然變化、精神刺激、咳嗽、持重物、按摩、排尿排便等因素誘發(fā)，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、胸悶、心悸、皮膚蒼白、手足厥冷、四肢發(fā)麻、全身大汗、精神焦慮、恐懼、有瀕死感，血壓可高達(dá)40/24Kpa，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺水腫、心衰、腦溢血或休克死亡。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，發(fā)作次數(shù)可逐漸頻繁，間歇期漸短，且發(fā)作歷時(shí)越久，癥狀愈重。一般發(fā)作后可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀：血壓迅速降低、面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小，病人感覺

42、全身無力、萎靡。,持續(xù)性高血壓者酷似高血壓病，腫瘤以分泌去甲腎上腺素為主，血壓波動(dòng)小，癥狀比陣發(fā)性高血壓者輕，心動(dòng)過速不明顯，較少出現(xiàn)焦慮和心悸，無明顯糖代謝改變，易發(fā)生視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫。,近年來“無癥狀性”嗜鉻細(xì)胞瘤病例數(shù)漸多，約占全部病例5％，患者平時(shí)無高血壓表現(xiàn)，但在外傷、手術(shù)、妊娠、分娩時(shí)可突然發(fā)生血壓升高，往往在緊急情況下得不到正確有效的處理，死亡率很高。這類患者血中去甲腎上腺素和腎上腺素水平都可增高，但結(jié)合多巴胺更高，

43、因而多巴胺搶占了受體，對(duì)抗了去甲腎上腺素和腎上腺素的縮血管作用，使內(nèi)臟及腎血管擴(kuò)張，患者的血壓表現(xiàn)正常。,⒉高代謝： 腎上腺素可使機(jī)體的氧耗量增加，有類似甲亢的表現(xiàn)，基礎(chǔ)代謝率高達(dá)＋30％～＋40％；低熱、多汗、血糖升高、糖尿。發(fā)作期產(chǎn)生大量的胰島素可持續(xù)至發(fā)作后而產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖癥。長(zhǎng)期的高代謝狀態(tài)可使患者逐漸消瘦，無力。,⑶內(nèi)分泌系統(tǒng)： 嗜鉻細(xì)胞瘤患者本身可引起類似甲亢、糖尿病及低血壓癥候群

44、，甚至有些患者以此類癥狀為主要臨床表現(xiàn)。同時(shí)由于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤和多內(nèi)分泌功能性嗜鉻細(xì)胞瘤的存在，臨床工作中如發(fā)現(xiàn)甲狀腺、甲狀旁腺腫瘤或機(jī)能亢進(jìn)、垂體瘤、胰島細(xì)胞瘤、粘膜神經(jīng)瘤以及柯興氏癥狀群者，亦應(yīng)考慮并發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。,⑷泌尿系統(tǒng)： 由于腫瘤的直接壓迫和長(zhǎng)期兒茶酚胺的作用導(dǎo)致腎動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈壁纖維變性、增殖、腎動(dòng)脈狹窄，可引起相應(yīng)癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于膀胱內(nèi)者并不少見，表現(xiàn)為排尿時(shí)或排尿后引起高血壓發(fā)作，如腫

45、瘤未穿透膀胱粘膜，很少引起血尿和膀胱刺激癥狀。,診斷,一般首先應(yīng)作出定性診斷，然后再采用各種特殊的檢查手段作出定位診斷。在診斷過程中，應(yīng)重視嗜鉻細(xì)胞瘤的特殊臨床表現(xiàn)，凡遇下列情況之一時(shí)，可進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的特殊檢查：,①高血壓發(fā)生于兒童或青年；②消瘦病人患波動(dòng)性高血壓；③基礎(chǔ)代謝率高而無甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；④持續(xù)性高血壓者伴有陣發(fā)性加重，或出現(xiàn)體位性低血壓，甚至休克者；⑤高血壓伴有四肢發(fā)涼者；⑥交替發(fā)作性頭痛、多汗、視力減退、心悸

46、、情緒激動(dòng)、焦慮、神經(jīng)質(zhì)等可疑征象者；⑦對(duì)神經(jīng)節(jié)阻滯劑有良好反應(yīng)或?qū)σ话憬祲核?如利血平，胍乙啶等)無效者；⑧病程短的惡性高血壓并發(fā)糖尿病者；⑨有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史者；⑩妊娠、分娩、外傷、排尿、手術(shù)或擠壓腹部時(shí)突然發(fā)作高血壓者。,⒈定性診斷： ⑴血漿兒茶酚胺測(cè)定： 血漿兒茶酚胺是反映人體周圍交感神經(jīng)活性最敏感的指標(biāo)之一，嗜鉻細(xì)胞瘤病人血漿兒茶酚胺均明顯升高，其平均值為正常人的8.5倍。 ⑵24小時(shí)

47、尿兒茶酚胺測(cè)定： 嗜鉻細(xì)胞瘤患者24小時(shí)尿兒茶酚胺含量可比正常值高10倍~100倍。各家所測(cè)的正常值有所不同。,⑶24小時(shí)尿中3甲氧基-4羥基苦杏仁酸（vanillymandelic acid，VMA）測(cè)定： VMA是兒茶酚胺的最終產(chǎn)物。正常值11～35μmol/24h(2~7mg/24h)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者24小時(shí)尿VMA常增高，常在45.5μmol/24h(9mg/24h)以上，準(zhǔn)確診斷率高達(dá)

48、90％~96％。,⑷24小時(shí)尿中甲氧基腎上腺素及去甲氧基腎上腺素測(cè)定： 正常人排出總量低于1.3mg/24h, 60ug/h, 或0.35?g/mg~0.36?g/mg尿肌酐，嗜鉻細(xì)胞瘤患者明顯升高。如測(cè)到尿中多巴胺及其代謝物物3-甲氧，4-羥基苯乙酸和3-甲氧基酪胺大量增加，則腫瘤可被證實(shí)為惡性。,⑸藥物激發(fā)試驗(yàn)： 主要適用于陣發(fā)性高血壓型非發(fā)作期及可疑的無癥狀型患者，如血壓超過22.6/14.

49、6Kpa (170/110mmHg)時(shí)，不宜采用。試驗(yàn)前備好芐胺唑啉以便發(fā)生高血壓危象時(shí)用，激發(fā)試驗(yàn)之后亦可隨即注入芐胺唑啉觀察抑制效果，如雙陽(yáng)性，更有臨床意義。目前常用于藥物激發(fā)試驗(yàn)的藥物有磷酸組織胺、組織胺鹼、高血糖素。一般認(rèn)為高血糖素副作用小，較為安全。激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性和假陰性率頗高，且有發(fā)生高血壓危象的可能性，故應(yīng)用時(shí)一定要慎重考慮。,⑹藥物抑制試驗(yàn)： 主要適用于持續(xù)性高血壓型及發(fā)作期患者，血壓高于22.6/1

50、4.6KPa時(shí)方可采用。常用藥物有芐胺唑啉，近年來大多采用可樂寧，假陽(yáng)性或假陰性機(jī)會(huì)極少見。雖然本試驗(yàn)較安全，亦有引起血壓過低，心跳驟?；蛩劳龅膱?bào)道，試驗(yàn)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好靜脈輸液及升壓藥物。,⒉定位診斷： 一般首選B超和CT檢查，準(zhǔn)確率一般可達(dá)90％以上，用同位素間位碘芐胍（meat-iiodo-benzylguanidine，131I-MIBG）作示蹤劑的r照相進(jìn)行全身檢查，對(duì)腎上腺內(nèi)、外，或多發(fā)性、轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤

51、的定位有一定價(jià)值。,B超 可作為嗜鉻細(xì)胞瘤檢查的首選方法，腫瘤為圓形或卵園形，與周圍組織分隔，有完整的包膜。 CT 對(duì)腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率90％～100％，腎上腺內(nèi)單發(fā)瘤為圓形或卵園形，密度一致性，非一致性密度是瘤中心出血或囊性變的結(jié)果，加注對(duì)比劑后顯示更清楚。,,,右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,,CT 平掃,CT 增強(qiáng),MRI,MRI T2,右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,MRI,,雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,

52、131I-MIBG作示蹤劑顯像是目前用于嗜鉻細(xì)胞瘤診斷和定位中最新及最有效的方法。 此方法目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用有一定困難，因其藥物供應(yīng)及預(yù)約時(shí)間的限制，對(duì)CT、B超及MRI不能明確診斷者可采用此法，131I-MIBG不但可用于診斷腎上腺內(nèi)與腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，還可以治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生。,3. 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤： 嗜鉻細(xì)胞瘤中惡性的發(fā)生率約占13％～29％，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性發(fā)生率高達(dá)43％

53、。兒童嗜鉻細(xì)胞瘤中，惡性的發(fā)生率相對(duì)較高。,有學(xué)者提出，對(duì)下列情況下的嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)高度懷疑為惡性：①高血壓為持續(xù)性，且藥物控制困難；② 明顯消瘦，甚至惡液質(zhì)者；③血糖增高明顯者；④B超檢查腫瘤>5cm，呈不均勻低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚；⑤ CT檢查顯示腎上腺結(jié)構(gòu)消失，血管周圍淋巴結(jié)增大；⑥腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤≥3cm者。,由于良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的原發(fā)灶在B超，CT，MRI等檢查的影像學(xué)特征相似，組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)

54、，光鏡和電鏡檢查也無特異性差別，很難術(shù)前做出良、惡性診斷。一般認(rèn)為在體內(nèi)不存在嗜鉻組織的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤，如淋巴結(jié)、肝、肺、骨等，尤其如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有嗜鉻細(xì)胞或組織；原發(fā)部位的嗜鉻細(xì)胞瘤有包膜浸潤(rùn)及肌層血管內(nèi)瘤栓形成，應(yīng)認(rèn)為是惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的證據(jù)。,治療,絕大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤在病理上雖為良性腫瘤，但在生理功能上應(yīng)視為惡性瘤，否則延誤治療時(shí)機(jī)，將因心、腦血管并發(fā)癥或急劇發(fā)生高血壓危象而死亡。治療不及時(shí)，高血壓自行恢復(fù)的可能性很小。目

55、前，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的治療仍以早期手術(shù)效果最好。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，安全有效的麻醉，精湛的手術(shù)技巧和完善的術(shù)后處理，是取得最佳療效的關(guān)鍵。,⒈術(shù)前準(zhǔn)備： 約80%的嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前存在低血容量，術(shù)前不糾正，術(shù)中、術(shù)后可引起致死性低血壓。采用?-受體阻滯劑可以阻斷兒茶酚胺的外周血管收縮效應(yīng)，使血壓下降，微循環(huán)血管擴(kuò)張，血容量術(shù)前即得到改善，大大增加了手術(shù)的安全生。,一般常用的?-受體阻滯劑有酚芐明、哌唑嗪、壓寧定。近年來

56、，亦有學(xué)者提出用鈣離子拮抗劑如心痛定等配合可獲得更佳效果，從臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)看，認(rèn)為酚芐明，壓寧定效果肯定，副作用亦較小，一般術(shù)前用藥至少2周~4周，首次用藥從小劑量開始，重點(diǎn)觀察血壓糾正是否接近正常，體重增加，紅細(xì)胞壓積減小的變化，如患者自覺肢體發(fā)涼、多汗癥狀有明顯改善，并有輕度鼻塞現(xiàn)象，體位性低血壓和甲床微循環(huán)明顯擴(kuò)張，這些現(xiàn)象表明術(shù)前準(zhǔn)備較充分。,當(dāng)有心律失?；?-受體阻滯劑引起的心動(dòng)過速時(shí)，可合用β－受體阻滯劑如心得安。由于β受體阻

57、斷后使?-1受體敏感性增加，有時(shí)可導(dǎo)致肺水腫、高血壓，故不宜于?-1受體阻滯劑應(yīng)用前單獨(dú)使用。應(yīng)根據(jù)脈率調(diào)整劑量，務(wù)必使術(shù)前脈率降至80次/分左右，術(shù)前2天停用心得安。,另一種術(shù)前準(zhǔn)備的方法是不用?-受體阻滯劑，只輸入足量的液體或血，補(bǔ)充血容量不足，以防止或減輕腫瘤摘除后的低血壓。如欲獲得更為滿意的術(shù)前準(zhǔn)備效果，可將上述兩種方法兼用，具有用藥量少、準(zhǔn)備期短、互補(bǔ)單獨(dú)應(yīng)用某種方法的不足之處的優(yōu)點(diǎn)。,2.術(shù)后處理：

58、當(dāng)腫瘤切除后，外周血管容量相對(duì)增大，回心血量及心輸出量減少是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。因此，手術(shù)早期適量輸血，斷離腫瘤主要血管前短時(shí)間內(nèi)增加補(bǔ)液量，停降壓藥，備升壓藥物。腫瘤切除后，繼續(xù)加快輸血和輸液速度，平均輸血量比出血量多600ml左右，這是糾正術(shù)后低血壓相當(dāng)有效的方法。若血壓仍不能維持，并在中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)下，邊擴(kuò)容，邊使用升壓藥，必要時(shí)可適當(dāng)加用皮質(zhì)醇，如血容量補(bǔ)充已足夠，血壓仍不能維持，還應(yīng)考慮手術(shù)部位止血不徹底、心力衰竭的可