肺部感染并消化道出血邱田

1、護(hù)理查房,肺部感染并消化道出血,內(nèi)科：邱田,26床 閆金銘 男 80歲 10017752,入院時(shí)間：2018年01月3日15時(shí)50分入院主訴：以“咳嗽氣喘伴乏力3天，加重伴便血6小時(shí).”為主訴輪椅推入病房。入院首測(cè)：T：36.5 ℃ P:106次/分 R:20次/分 Bp:85/46mmHg，入院查體：神志清，精神差，心肺腹無(wú)異常，生理反射存在，無(wú)腦膜刺激征，Babinski、Kerning征陰性。

2、,既往史,既往有前列腺增生癥10年手術(shù)(微創(chuàng)手術(shù)),,現(xiàn)病史,,3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯白痰、氣喘，伴乏力，無(wú)發(fā)熱、頭痛及惡心嘔吐等癥。休息及自行服藥（具體藥不詳）未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，6小時(shí)前大便帶血，血色暗紅，具體量不詳，咳嗽氣喘等癥加重。為求進(jìn)一步治療，經(jīng)門診以“肺部感染、消化道出血？”為診斷收入病房。發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神差，夜寐可，飲食少，大便帶血，小便尚正常。,,,一級(jí)護(hù)理、告病重飲食：低鹽低脂飲食治療：心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧

3、3L/分，暫禁食，記24小時(shí)出入量，給予抗感染、化痰、止咳、營(yíng)養(yǎng)心肌等支持對(duì)癥治療。,臨床診斷,1、 肺部感染 2、心律失常 室上性心動(dòng)過(guò)速 3、消化道出血？,輔助檢查,心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，129次/分；頻發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。胸部CT：1.兩側(cè)胸腔少量積液，兩肺下葉感染；2.提示肺動(dòng)脈高壓；3.提示冠心病。心臟彩超：1.主動(dòng)脈瓣少量反流；2.二、三尖瓣少量返流；3.肺動(dòng)脈高壓（輕度）；4.心律失常。消化系+

4、泌尿系彩超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變（脂肪肝）。,輔助檢查,2018年1月3號(hào)血常規(guī)：白細(xì)胞 ：22.51×10^9/L↑（3.5~9.5) 中性粒細(xì)胞：90.8％↑（40~75）紅細(xì)胞：4.18×10^12/L↓(4.3~5.8)血紅蛋白：122g/L↓(125~350)血小板：186×10^9/L（125~183）C-反應(yīng)蛋白：20.6mg/L↑（〈10.0）降鈣素原定量檢測(cè)：26.02umo

5、l/L↑。凝血功能正常；,對(duì)癥治療,遵醫(yī)囑給予 NS100ml+美羅培南0.5g 靜滴 1/12小時(shí)NS100ml+奧美拉唑針60mg 靜滴 1/8小時(shí)NS100ml+氨溴索30mg 靜滴 1/12小時(shí)NS100ml+磷酸肌酸鈉針1g 靜滴 1/日復(fù)方氯化鈉注射液500m

6、l 靜滴 1/日10%GS500ml+氯化鉀1g 靜滴 1/日,治療經(jīng)過(guò),2018年1月4日，患者于00:00出現(xiàn)惡心，嘔吐，吐出物呈咖啡色，約20ml，解大便呈黑褐色，呼吸25次/分，血壓132/78mmHg，脈搏92次/分，考慮消化道出血，給予暫禁食，奧美拉唑鈉60mg靜滴，急查血常規(guī)，給予生長(zhǎng)抑素3mg泵入，又給予云南白藥膠囊口服，并給予NS100m

7、l+凝血酶5000U分次口服。白細(xì)胞 ：17.67×10^9/L↑（3.5~9.5) 中性粒細(xì)胞：83.1％↑（40~75）紅細(xì)胞：3.69×10^12/L↓(4.3~5.8)血紅蛋白：109g/L↓(125~350)血小板：169×10^9/L（125~183）,治療經(jīng)過(guò),患者于1月4日14:30分排柏油樣大便約100g，給予大便常規(guī)檢查，復(fù)查血常規(guī)，給予生長(zhǎng)抑素3mg泵入，又給予云南白藥膠囊口

8、服，并給予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。 白細(xì)胞 ：11.33×10^9/L↑（3.5~9.5) 中性粒細(xì)胞：80.2％ ↑（40~75） 紅細(xì)胞：3.43×10^12/L↓(4.3~5.8) 血紅蛋白：101g/L↓(125~350) 血小板：176×10^9/L（125~183） 潛血：陰性(考慮結(jié)果有誤差） 于1月6日給予復(fù)查大便常規(guī)顯示：潛血

9、陽(yáng)性，紅細(xì)胞1+ 給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入,,治療經(jīng)過(guò),患者從1月5日--1月10日患者排大便1/日，呈黑褐色，量約20g--50g之間。 予1月9日22:45給予 清淡飲食 患者于1月11日14:00排墨綠色大便200g，給予復(fù)查血常規(guī) 白細(xì)胞 ：8.69×10^9/L↑（3.5~9.5) 中性粒細(xì)胞：82％↑（40~75）紅細(xì)胞：3.27×10^12/L↓(4.3~5.8)血

10、紅蛋白：96g/L↓(125~350)血小板：203×10^9/L（125~183）,治療經(jīng)過(guò),1月13日14:37給予二級(jí)護(hù)理 1月12日14:00患者排黃褐色大便200g 1月13日08:30停鼻導(dǎo)管吸氧、停心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用 1月16日15:51停止告病重 1月18日給予血常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)查 白細(xì)胞 ：5.48×10^9/L↑（3.5~9.5) 中性粒細(xì)胞：74.1％↑

11、（40~75） 紅細(xì)胞：3.61×10^12/L↓(4.3~5.8) 血紅蛋白：109/L↓(125~350) 血小板：192×10^9/L（125~183） 大便潛血：陰性,護(hù)理診斷,清理呼吸道無(wú)效：潛在并發(fā)癥；皮膚完整性受損；氣體交換受損排便異常；焦慮；知識(shí)缺乏。,護(hù)理措施,1、清理呼吸道無(wú)效--與不能自主咳痰有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排除護(hù)理措施：①定時(shí)巡

12、視病人，聽(tīng)診肺部呼吸音，定時(shí)翻身扣背，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，備吸引器，必要時(shí)吸痰；②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好相應(yīng)的隔離工作；③限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視；④做好基礎(chǔ)護(hù)理，觀察尿液及大便顏色、性狀⑤密切觀察體溫的變化，異常及時(shí)復(fù)測(cè)；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常,護(hù)理措施,2、潛在并發(fā)癥：血容量不足—于黑便引起體液丟失過(guò)多有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)；護(hù)理措施：①控制感染；②建立多條靜脈通路；③監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出

13、入量，觀察嘔吐物及糞便的性狀、顏色；效果評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)。,護(hù)理措施,3、活動(dòng)無(wú)耐力—與血容量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能自主活動(dòng)護(hù)理措施：①囑患者臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；②監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；③出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加；④和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。效果評(píng)價(jià)：患者于1月18日能自主下床活動(dòng),護(hù)理措施,4、皮膚完整性受損--與年老體弱長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住

14、院期間原有褥瘡修復(fù)未有新的褥瘡護(hù)理措施：①臥氣墊床；②改變體位，定時(shí)翻身；③每次更換體位時(shí)，注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位；④鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理評(píng)價(jià)：原有褥瘡修復(fù)無(wú)褥瘡出現(xiàn),護(hù)理措施,5、氣體交換受損---于氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：①保持室內(nèi)空氣新鮮；②給患者取有利于呼吸的體位，持續(xù)高流量吸氧；③鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液的排出；④按醫(yī)囑給與化痰類

15、藥物用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自主咳痰,護(hù)理措施,6、排便異常---與消化道出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：正常排便護(hù)理措施：①禁食,無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí),給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì),逐漸過(guò)渡到正常飲食；②協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理,保持清潔,干燥；③指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)；④密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況；⑤防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。效果評(píng)價(jià)：1月18日患者排便正常,,護(hù)理措施

16、,7、焦慮--與環(huán)境陌生,健康受到威脅,擔(dān)心疾病后果有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施：①熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教；②盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求,讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感；③介紹同室病友、互相交流,加強(qiáng)溝通；④耐心細(xì)致的講解病人的癥狀,體征和病情發(fā)展,治療過(guò)程；⑤做好解釋工作,減輕病人緊張、不安和恐懼心理。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕,護(hù)理措施,8、知識(shí)缺乏--與病人文化程度及社會(huì)背景有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：家屬對(duì)疾

17、病的治療及護(hù)理有了解護(hù)理措施：①向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)疾病有一定的了解；②做好健康宣教工作，講解內(nèi)容通俗易懂；③介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵(lì)患者及家屬參加本科室的業(yè)務(wù)講座；效果評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病的治療及護(hù)理有所了解,健康指導(dǎo),,忌高脂肪、高熱量食物,忌肥甘甜膩、過(guò)咸刺激助火生痰之品,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌吸煙、酗酒、咖啡,肺部感染并消化道出血飲食禁忌,健康指導(dǎo),飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者掌握

18、并自覺(jué)執(zhí)行飲食治療的具體要求和措施，使其學(xué)會(huì)自我飲食調(diào)節(jié)。生活起居1、病室宜安靜、整潔、光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激；2、指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的西關(guān)，勿努掙；3、注意安全，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷的等意外，做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)；,健康指導(dǎo),情志調(diào)理1、關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)；2、結(jié)束患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀