累及內(nèi)臟動(dòng)脈的b型主動(dòng)脈夾層的處理

1、概 述,B型主動(dòng)脈夾層可侵犯腹腔干動(dòng)脈（CV）、腸系膜上動(dòng)脈（SMA）以及腎動(dòng)脈（RA）等，發(fā)生內(nèi)臟缺血導(dǎo)致肝功能衰竭，缺血性腸炎、腸壞死或急性腎功能不全等 Kalko報(bào)道B型AD并SMA缺血死亡率高達(dá)87%，并RA缺血死亡率50%-70%,內(nèi)臟缺血的分型,動(dòng)力型 由于主動(dòng)脈或分支動(dòng)脈真腔狹窄或塌陷導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈缺血靜力型 由于內(nèi)膜破裂或斷裂引起血腫壓迫、內(nèi)膜卷曲等使得內(nèi)臟動(dòng)脈缺血,內(nèi)臟動(dòng)脈（VA）受累分型,（1

2、）內(nèi)膜連續(xù)型：內(nèi)膜連續(xù)，真假腔無(wú)溝通，真假腔壓力差導(dǎo)致真腔受壓，血流部分或不受影響（2）內(nèi)膜破裂型：夾層撕裂VA開口或以遠(yuǎn)，真假腔溝通，VA由真假腔動(dòng)脈共同供血 （3）內(nèi)膜斷裂型：內(nèi)膜完全斷裂，VA血供不來(lái)自真腔，由假腔供血,VA血供分型,（1）完全真腔供血：VA未破壞或已被壓迫，但VA血供仍來(lái)源于真腔（2）真假腔共同供血：VA內(nèi)膜破裂及少數(shù)VA內(nèi)膜斷裂，真假腔均通暢（3）完全假腔供血：VA內(nèi)膜斷裂，真腔被完全壓迫，血

3、液來(lái)著假腔（4）無(wú)供血：VA未破壞但是被完全壓迫；內(nèi)膜斷裂內(nèi)膜套疊；VA遠(yuǎn)端血栓形成等,病理機(jī)制,機(jī)制一Br型缺血 主動(dòng)脈夾層撕裂到分支動(dòng)脈處真腔被假腔壓迫狹窄無(wú)可檢測(cè)到的血流引起的臟器缺血Ao型缺血 主動(dòng)脈真腔被壓塌陷引起的主動(dòng)脈夾層伴臟器灌注不良,病理機(jī)制,機(jī)制二：(1) 分支動(dòng)脈未形成夾層并可檢測(cè)到血流(2) 夾層撕裂至分支動(dòng)脈并真腔供血伴假腔少量非灌注 或灌注血流(3) 夾

4、層撕裂至分支動(dòng)脈，真腔被假腔壓迫狹窄未能檢 測(cè)到血流(4) 夾層未撕裂至分支動(dòng)脈，但分支動(dòng)脈開口被撕裂的 主動(dòng)脈內(nèi)膜片阻塞,診 斷,CA缺血癥狀不典型，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等SMA缺血有劇烈腹痛而腹膜刺激征較輕等腸道急性缺血表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為腸壞死RA缺血表現(xiàn)為尿素氮及肌酐升高,影像診斷：CTA、MRA、DSA等 對(duì)病變分

5、期、分型 確定破口位置 了解VA動(dòng)脈供血狀況以及明辨真假腔供血 測(cè)量受累血管相對(duì)正常血管內(nèi)徑,手術(shù)時(shí)機(jī)及方法,第一破口封堵后，VA真腔壓迫真腔供血型以及內(nèi)膜破裂真假腔共同供血的病例內(nèi)臟血供大多明顯改善內(nèi)膜破裂或斷裂所致VA完全假腔供血病例因假腔血供減少、血栓形成致使VA血供減少,首先急診行TEVAR 封堵第一破口,

6、手術(shù)時(shí)機(jī)及方法,VA無(wú)血供病例，因內(nèi)膜斷裂套疊、假腔壓迫真腔血栓形成，血供無(wú)改善Ryan等對(duì)61例伴有VA及其他臟器動(dòng)脈缺血的B型AD患者行TEVAR術(shù)，41%的患者血供無(wú)改善需植入分支支架胃腸道以及腎臟耐缺血能力差，二期干預(yù)可能導(dǎo)致不可逆性臟器衰竭，建議一期干預(yù) Slonim分析40例伴器官缺血的AD，腔內(nèi)治療30天死亡率達(dá)到25%，主要死亡原因是腹腔臟器缺血,合并 CA灌注不良的處理,Ham發(fā)現(xiàn)CA受累缺血并未引起腹腔臟器的功

7、能影響，因此單純的TEVAR覆蓋第一破口即可但是對(duì)于有癥狀的CA缺血應(yīng)予以干預(yù)干預(yù)方法：外科旁路術(shù)、內(nèi)膜片開窗術(shù)、腔內(nèi)支架重建和導(dǎo)管溶栓,合并SMA灌注不良的處理,主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)封堵第一破口后，動(dòng)力型病例內(nèi)臟血供大多能明顯改善，腹腔干、腎動(dòng)脈及SMA均能恢復(fù)真腔供血，而無(wú)內(nèi)臟缺血癥狀部分病例TEVAR封堵第一破口后真腔仍狹?。ǎ?-8 mm）則在主體支架遠(yuǎn)端和腹腔干之間應(yīng)再放置一枚支架人工血管以擴(kuò)張胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔和封堵遠(yuǎn)

8、端殘余破口,靜力型病例則可能因假腔內(nèi)壓力減低、血栓形成造成血供銳減發(fā)生臟器壞死，除非內(nèi)臟動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端尚存在較大破口，繼續(xù)維持假腔供血因此少數(shù)患者則需要進(jìn)一步處理腸系膜上動(dòng)脈通常對(duì)合并SMA狹窄者可行支架植入，以球擴(kuò)式支架為首選；有SMA血栓者可行導(dǎo)管溶栓術(shù),合并SMA灌注不良的處理,合并RA灌注不良的處理,一側(cè)RA血供來(lái)自假腔，對(duì)側(cè)RA真腔血供可直接TEVAR封堵第一破口； 若雙側(cè)RA血供均來(lái)自假腔TEVAR術(shù)需謹(jǐn)慎，可能需結(jié)合RA

9、重建Barnes對(duì)165例主動(dòng)脈夾層分析，結(jié)果證實(shí)RA缺血90例，其中47例放置腎動(dòng)脈支架,合并肢體末梢灌注不良的處理,動(dòng)力型缺血，主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后大部分患者下肢缺血得到改善靜力型缺血，TEVAR術(shù)后可能真腔不能得到完全恢復(fù)血供，需一期或二期行髂股動(dòng)脈的支架植入術(shù)以恢復(fù)下肢血供出現(xiàn)肢體缺血壞死者，盡早行壞死肢體截肢術(shù)，以免術(shù)中心跳驟?；蛐g(shù)后急性腎功能衰竭,Case 1,,,術(shù)前CTA,SMA,,術(shù)前CTA,術(shù)中DSA造影,

10、,TEVAR后造影,假腔消失，SMA未見(jiàn)明顯顯影,,SMA支架術(shù)后造影,,SMA,,術(shù)后6月CTA復(fù)查,SMA支架,,SMA,SMA,,,Case 2,真腔閉塞,,,CTA,真腔閉塞,,,CTA,,破口,,假腔,,真腔,before,TEVAR,before,TEVAR,after,after,Case 3,TEVAR+SMA CDT,TEVAR+SMA CDT,Follow-up 5d,Follow-up 2mo,Follow-up

11、12mo,Case 4,主動(dòng)脈夾層并左髂動(dòng)脈閉塞，左下肢嚴(yán)重缺血,CTA,在髂動(dòng)脈閉塞,,TEVAR+截肢,before,after,Case 5,右髂動(dòng)脈閉塞,,CTA,右髂動(dòng)脈未顯影,,DSA評(píng)估,TEVAR+chimney,術(shù)后造影,Follow-up 1W,術(shù)后1周仍有右下肢缺血,右髂動(dòng)脈stent,STENT:8mmx150mm,LUMINEXX,,,Case 6,MRA,CTA,TEVAR1周后腹痛加劇,再次TEVAR,Fo