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文檔簡(jiǎn)介
1、皮膚科,粉 刺,主任醫(yī)師,定義病因病機(jī)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷辨證論治 常用中成藥外治法其他療法預(yù)防與調(diào)攝臨床病例解析,定 義,粉刺是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。因丘疹頂端如刺狀,可擠出白色碎米樣粉汁而得名。中醫(yī)文獻(xiàn)中又名“肺風(fēng)粉刺”、“面瘡”、“酒刺”等,俗稱“青春痘”。 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載:“肺風(fēng)粉刺,此證由肺經(jīng)血熱而成,每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍(sh?
2、)屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑”。本病相當(dāng)于西醫(yī)的尋常痤瘡。,病因病機(jī),,,均可導(dǎo)致粉刺的發(fā)生,1、素體陽(yáng)熱偏盛,肺胃兩經(jīng)蘊(yùn)熱,循經(jīng)上犯,熏蒸于面部、口鼻而發(fā)。,2、過(guò)食辛辣肥甘厚味,胃腸生濕化熱,濕熱互結(jié)上蒸顏面而發(fā)。,3、情志失調(diào),肝氣郁滯,或沖任不調(diào),致使氣滯血瘀,氣郁化火,上犯顏面而發(fā)。,4、濕熱郁久,凝聚為痰,阻滯氣血,致使?jié)駸崽叼龌ソY(jié),聚結(jié)于顏面、下頜等部位,發(fā)為囊腫、結(jié)節(jié)。,中醫(yī):,病因病機(jī),西
3、醫(yī):西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,青春期雄激素增多,使皮脂腺發(fā)育及皮脂分泌增加,毛囊、皮脂腺開口處角化異常,皮脂排出不暢,淤積在毛囊內(nèi)形成脂栓;又因痤瘡丙酸桿菌(PA)大量繁殖,分解皮脂,產(chǎn)生游離脂肪酸,刺激毛囊引起炎癥;此外由于免疫異常,PA介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也增強(qiáng)了痤瘡的炎癥反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),1 發(fā)病部位 ----好發(fā)于顏面部,尤其是前額、雙頰、頦(kē)部,其次為頸肩、胸背部。多對(duì)稱分布。2 皮損特點(diǎn) ----皮損為毛囊性
4、丘疹,有白色粉刺、黑色粉刺,可擠出白色或淡黃色脂栓;或?yàn)檠装Y性紅色丘疹、小膿皰,嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫,甚至破潰,形成竇道和瘢痕。愈后留有色素沉著,萎縮性瘢痕。皮損處常伴皮脂溢出。,臨床表現(xiàn),3 自覺(jué)癥狀 ----無(wú)自覺(jué)癥狀或輕度瘙癢,炎癥性皮損伴疼痛。4 病程及預(yù)后 ----病程長(zhǎng)短不一,青春期后可逐漸痊愈。,臨床表現(xiàn),痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí) 嚴(yán)重程度分級(jí)有助于正確地選擇治療方案,目前常用國(guó)際改良
5、分級(jí)法:1 輕度(Ⅰ級(jí)):以粉刺為主,少量丘疹和膿皰,總病灶數(shù)少于30個(gè);2 中度( Ⅱ 級(jí)):有粉刺,中等數(shù)量的丘疹和膿皰,總病灶數(shù)在31-50個(gè)之間;3 中度(Ⅲ級(jí))大量丘疹和膿皰,偶見大的炎性皮損,分布廣泛,總病灶數(shù)在51-100個(gè)之間,結(jié)節(jié)少于3個(gè);4 重度(Ⅳ級(jí))結(jié)節(jié)性、囊腫性或聚合性痤瘡,伴疼痛并形成囊腫,病灶數(shù)多于100個(gè),結(jié)節(jié)或囊腫多于3個(gè)。,( Ⅰ級(jí))額部見多數(shù)黑頭粉刺及白頭粉刺,臨床表現(xiàn),( Ⅱ 級(jí))頰部見多數(shù)炎癥性
6、丘疹,呈圓錐形或丘狀,多數(shù)頂端有小膿皰。夾雜點(diǎn)狀瘢痕,毛孔擴(kuò)大,有少量黑頭粉刺。,臨床表現(xiàn),( Ⅲ級(jí))額部見炎性丘疹結(jié)節(jié),多數(shù)囊腫,臨床表現(xiàn),( Ⅳ級(jí))面頰等處見多數(shù)囊腫與結(jié)節(jié),繼發(fā)化膿感染,破潰流膿形成竇道及瘢痕。,臨床表現(xiàn),診斷,好發(fā)于青少年,皮疹主要發(fā)生于顏面和胸背部,皮疹以黑頭、白頭粉刺,炎癥性丘疹、膿皰為主等特點(diǎn),臨床較易診斷。,鑒別診斷,酒糟鼻好發(fā)于中年人,皮疹分布以鼻準(zhǔn)、鼻翼為主,兩頰、前額、下頦亦可見?;颊邚浡约t斑、丘
7、疹、膿皰及毛細(xì)血管擴(kuò)張,無(wú)粉刺,晚期形成鼻贅。其中發(fā)病年齡、部位、皮疹特點(diǎn)是主要鑒別點(diǎn)。,1、酒糟鼻,鑒別診斷,1、酒糟鼻,顏面中部、鼻背部見紅斑、丘疹,毛囊口擴(kuò)張,鑒別診斷,常見于接觸瀝青、煤焦油及石油制品的工人,同工種的人常發(fā)生相同的痤瘡樣皮損,較密集,伴毛囊角化。除顏面外,凡接觸部位如手背、前臂、肘部亦有發(fā)生。其中職業(yè)、發(fā)病部位是主要的鑒別點(diǎn)。,2、職業(yè)性痤瘡,鑒別診斷,2、職業(yè)性痤瘡,木材防腐廠浸防腐油(內(nèi)含瀝青,蒽油和五氯酚)
8、工人,接觸油和煙霧引起的職業(yè)性痤瘡,鑒別診斷,多見于成年人,損害為粟粒大小淡紅色、紫紅色結(jié)節(jié),表面光滑,對(duì)稱分布于頰部、眼瞼、鼻唇溝等處,用玻片壓之可呈蘋果醬色。其中發(fā)病年齡、部位、玻片壓之呈蘋果醬色是主要鑒別點(diǎn)。,3、顏面播散性粟粒性狼瘡,鑒別診斷,3、顏面播散性粟粒性狼瘡,顏面部多數(shù)小結(jié)節(jié),淡紅色或淡紫褐色,散在或集簇,眼瞼、頰部及鼻兩側(cè)多發(fā)。有的結(jié)節(jié)破潰覆以痂皮,有的消退留有凹陷萎縮性瘢痕。,辨證論治,1 肺胃蘊(yùn)熱證證候:顏面多
9、發(fā)紅色丘疹、粉刺,或有小膿皰,輕度癢痛;伴口渴喜飲,大便秘結(jié),小便短赤;舌紅苔薄黃,脈數(shù)。治法:清肺胃熱毒。方藥:枇杷清肺飲《醫(yī)宗金鑒》加減。 枇杷葉、 桑白皮、 黃連、黃柏、甘草、人參等,膿皰多者合五味消毒飲。,辨證論治,2 胃腸濕熱證證候:顏面、胸背部皮膚油膩,皮疹紅腫疼痛,間有膿皰、及紅色結(jié)節(jié);伴口苦口臭,大便秘結(jié);舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治法:清熱除濕解毒。方藥:茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減。
10、 茵陳、梔子、大黃、黃連、黃芩、黃柏等。伴腹脹,苔厚膩者,加雞內(nèi)金、枳實(shí)、陳皮。,辨證論治,3 肝郁血瘀證證候:皮損多發(fā)于顏面兩側(cè)及下頜部,為暗紅色丘疹、小膿皰、黑頭粉刺、暗紅色結(jié)節(jié)等;伴心煩易怒,口苦咽干,脅肋脹痛,女子月經(jīng)色暗夾瘀塊,痛經(jīng);舌質(zhì)暗紅,邊尖有瘀斑,脈弦澀或弦細(xì)。治法:疏肝解郁,活血化瘀。方藥:逍遙散合桃紅四物湯加減。 當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、桃仁、紅花、柴
11、胡、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、薄荷等。,辨證論治,4 痰瘀互結(jié)證證候:病程較長(zhǎng),皮疹顏色暗紅,有粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫、瘢痕,經(jīng)久難愈;伴胸悶,腹脹;舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。治法:除濕化痰,活血散結(jié)。方藥:二陳湯合血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、陳皮、半夏、茯苓等。,常用中成藥,1、當(dāng)歸苦參丸:涼血,祛濕。適用于粉刺肺胃蘊(yùn)熱 證。2、
12、梔子金花片:清熱解毒除濕。適用于粉刺腸胃濕熱證大便秘結(jié)者。3、逍遙丸:疏肝解郁,理氣化痰。適用于粉刺肝郁血瘀證。4、血府逐瘀丸:活血化瘀散結(jié),適用于粉刺痰瘀互結(jié)證。5、丹參酮膠囊:抗菌消炎。用于痤瘡炎性皮疹。,外治法,1 皮脂溢出,皮疹較多,有紅丘疹、粉刺、膿皰者,可用顛倒散以茶水調(diào),涂患處,每晚涂1次,20-30分鐘后洗去。2 皮損以囊腫、膿腫、結(jié)節(jié)為主時(shí),用金黃膏外敷,每日2次。3 中藥面膜療法:將黃芩、
13、黃連、野菊花、紫花地丁、苦參、丹參、連翹等清熱解毒、消腫散結(jié)中藥研為細(xì)末,用時(shí)加基質(zhì)調(diào)成糊狀,敷于面部,30分鐘后洗去。,其他療法,1 刺絡(luò)拔罐 取穴大椎,三棱針點(diǎn)刺放血,加拔罐3分鐘,每周1次,用于痰瘀互結(jié)證。2 體針 取穴大椎、合谷、四白、太陽(yáng)、下關(guān)、頰車。肺胃蘊(yùn)熱證加曲池、肺俞;腸胃濕熱證加大腸俞、足三里、豐?。辉陆?jīng)不調(diào)加膈俞、三陰交。中等刺激,留針30分鐘,每日1次,10次為1療程。3 耳穴壓豆 取穴肺、內(nèi)分泌、交感、腦點(diǎn)
14、、面頰、額部。皮脂溢出加脾區(qū);便秘加大腸區(qū);月經(jīng)不調(diào)加子宮、肝區(qū)。每次取穴4-5個(gè),貼壓王不留行籽,2-3天換豆1次,5次為1療程。,預(yù)防與調(diào)攝,1、經(jīng)常用溫水洗臉,皮脂較多時(shí)可用硫磺皂洗。不用冷水洗臉,以防毛孔收縮,皮脂堵塞,粉刺加重。2、忌食辛辣刺激性食物,如辣椒、酒類;少食油膩、甜食;多食新鮮蔬菜、水果,保持大便通暢。3、不亂用化妝品,有些粉質(zhì)類化妝品會(huì)堵塞毛孔,造成皮脂淤積而成粉刺。4、禁止用手?jǐn)D壓粉刺,以防炎癥擴(kuò)散、愈后
15、遺留凹陷性瘢痕。,臨床病例解析,疏風(fēng)清肺,清熱解毒法治療痤瘡田某,男,16歲。主訴:面部反復(fù)起皮疹3年?;颊?年前額頭、面頰部起小紅丘疹,瘙癢時(shí)輕時(shí)重,曾外用阿達(dá)帕林凝膠,皮疹時(shí)好時(shí)壞,效果不佳,并不斷有新生皮疹,遂來(lái)我院門診就診??滔掳Y:前額、面頰部起小紅疹,T區(qū)油脂分泌旺盛,輕微瘙癢,納眠可,大便偏干,1-2日1行,小便偏黃。,臨床病例解析,專科檢查:額頭、面頰、鼻翼兩側(cè)及下頜部可見粟粒大小與毛囊一致的紅色丘疹、丘膿皰疹,顏
16、面T區(qū)脂溢;前額見密集白色粉刺;鼻翼兩側(cè)及鼻頭兩側(cè)毛孔粗大,見黑頭粉刺。舌紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。,臨床病例解析,辨病辨證分析:患者正值青春期,平素嗜食辛辣肥甘,致邪熱壅于內(nèi),循經(jīng)上擾,致肺經(jīng)風(fēng)熱,外發(fā)肌膚而致發(fā)病。肺主皮毛,肺熱向上熏蒸肌膚,故見面部多數(shù)炎性丘疹、膿皰;熱壅脈絡(luò),濕濁內(nèi)停,濕熱熏蒸于上,故見面部脂溢;肺與大腸互為表里,肺風(fēng)熱盛,下移腸道,導(dǎo)致熱傷津液,腸道失濡,故見大便干結(jié);舌尖紅,苔薄黃,脈滑數(shù),均為肺經(jīng)風(fēng)熱之象。治宜疏
17、風(fēng)清肺,清熱解毒。,臨床病例解析,中醫(yī)診斷:肺風(fēng)粉刺。西醫(yī)診斷:痤瘡。治則:疏風(fēng)清肺,清熱解毒。方名:枇杷清肺飲加減。處方: 桑葉10g 菊花10g 黃芩10g 黃連6g 桑白 皮10g 地骨皮10g 枇杷葉10g 生側(cè)柏葉10g 陳皮10g 生薏米30g 連翹10g 金銀花10g 夏枯草10g 蒲公英30g 生大黃6g(后下),臨床病例解
18、析,二診:上方服用2周,紅色丘疹、丘膿皰疹較前減少,顏色較前變淡,有少量散在新發(fā)皮疹,皮膚油膩較前緩解。納可,眠安,大便較前改善,1日1行。舌紅,苔薄,脈滑數(shù)。上方去金銀花、蒲公英,加浙貝母10g增強(qiáng)清熱散結(jié)之效。14劑,水煎服,日1劑,分2次服。,臨床病例解析,三診:上方服用2周后患者病情明顯改善,脂溢減少,原有膿皰基本消退,丘疹變平,無(wú)新發(fā)皮疹,前方去夏枯草、浙貝母,加茵陳15g以增加清熱解毒利濕功效,以進(jìn)一步改善脂
19、溢癥狀。,臨床病例解析,病例體會(huì):本型患者多由素體陽(yáng)熱偏盛,或風(fēng)熱外襲,風(fēng)熱為陽(yáng)邪,其性善動(dòng)炎上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“傷于風(fēng)者,上先受之?!狈尉由辖梗瑸閶膳K,不耐寒熱。故 外感風(fēng)邪犯肺,開闔失司,腠理郁閉,邪氣不能外達(dá),結(jié)聚于上焦之顏面、胸背肌膚而發(fā)為痤瘡。此證多見于青春發(fā)育期的少男、少女。常見于發(fā)病初期。本則病例方中桑葉、菊花、金銀花、連翹疏散肺經(jīng)風(fēng)熱、解毒;黃芩、黃連清熱燥濕;桑白皮、地骨皮、枇杷葉、生側(cè)柏葉清肺泄熱;生薏米清熱除濕
20、排膿;陳皮理氣化痰;金銀花、連翹,臨床病例解析,夏枯草、蒲公英清熱解毒,消腫散結(jié)。服藥2周后患者丘疹、膿皰較前減少,故減少清熱解毒藥的用量,以免苦寒之品久用傷正。三診患者顏面脂溢,故加用茵陳清利濕熱,并囑患者可用硫磺皂洗臉,減少油脂。感染時(shí)不宜擠壓皮疹,以免細(xì)菌擴(kuò)散。盡量少食油膩、甜食、辛辣之物,多吃水果蔬菜,保持大便暢通。,臨床病例解析,滋陰疏肝、調(diào)理沖任法治療女性遲發(fā)性痤瘡劉某,女,40歲。主訴:面部反復(fù)起皮疹3年,
21、加重1月?;颊?年前面部、下頜部反復(fù)出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié),伴疼痛,皮疹月經(jīng)前加重,月經(jīng)后稍減輕。當(dāng)?shù)鼐驮\近1月來(lái)病情加重,皮疹增多,以丘疹、結(jié)節(jié)為主,伴月經(jīng)量少,乏力,腰膝酸軟,納可,眠欠安,二便調(diào)。月經(jīng)史:月經(jīng)尚規(guī)律,量偏少,色淡紅。,臨床病例解析,??茩z查:面色晦暗,雙眉間、口周、下頦部可見紅色至暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)。舌淡紅,苔白,脈細(xì)弦。,臨床病例解析,辨病辨證分析:患者青春期后發(fā)病,沖任失調(diào),氣血失和,虛火上炎,上熏頭面而發(fā),
22、加之情緒緊張,工作及生活壓力大,常常熬夜,致肝郁化火上炎而致痤瘡;虛火上炎,上灼頭面,則疼痛;經(jīng)前陰血下聚于胞宮,陽(yáng)熱虛火浮越于上而致皮損月經(jīng)前增加,月經(jīng)后減輕;沖任不調(diào),氣血不足,則見乏力、腰膝酸軟;治宜滋陰清肝,調(diào)理沖任。,臨床病例解析,中醫(yī)診斷:粉刺;沖任失調(diào)。西醫(yī)診斷:痤瘡。治則:滋陰清肝,調(diào)理沖任。方名:柴胡舒肝散合二至丸加減。處方:柴胡10g 當(dāng)歸10g 白芍10g 旱蓮草10g
23、女貞子10g 茯苓10g 丹皮10g 澤瀉10g 黃芩10g 野菊花15g 連翹10g 陳皮10g 香附10g 丹參30g 生白術(shù)10g,臨床病例解析,二診:上方服用2周后,患者顏面脂溢,瘙癢,見新發(fā)紅色丘疹伴有膿頭,原有丘疹、結(jié)節(jié)減輕。上方去野菊花,加苦參10g燥濕止癢、生側(cè)柏葉10g涼血疏風(fēng)。,臨床病例解析,三診:上方服用2周后,無(wú)明顯新發(fā)皮疹,丘疹、結(jié)節(jié)縮小,以痘痕為主
24、,色紅。上方加赤芍15g、益母草10g、澤蘭10g,活血調(diào)經(jīng),祛瘀消痕,又服2周后未再新發(fā)皮疹,原有丘疹、結(jié)節(jié)消退,痘痕顏色漸淺。,臨床病例解析,病例體會(huì):天癸、肝、腎、沖任及氣血關(guān)系甚密,互相影響,調(diào)攝沖任使氣血流暢,從根本上調(diào)整內(nèi)分泌激素水平,調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡。本患者為青春期后痤瘡,因沖任失調(diào),與肝、腎兩臟密切相關(guān)。肝體陰而用陽(yáng),若體用協(xié)調(diào),則郁火不生,月經(jīng)調(diào)和。如果肝失疏泄,則氣機(jī)不暢,情志失調(diào),以致月經(jīng)紊亂,濕、熱、痰乃生
25、,發(fā)為痤瘡。方中柴胡疏肝理氣,白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝,與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血,條達(dá)肝氣;當(dāng)歸養(yǎng)血和血,與柴、芍同用,補(bǔ)肝體而助肝用,使血和則肝和,血充而肝柔;,臨床病例解析,女貞子、旱蓮草滋腎養(yǎng)肝,養(yǎng)陰涼血;茯苓、丹皮、澤瀉“三瀉”清瀉虛火;黃芩、連翹、野菊花清熱解毒,陳皮、香附、丹參疏肝理氣散結(jié);生白術(shù)健脾利濕。二診時(shí)患者皮疹癢兼油脂多,見新發(fā)紅色丘疹為伴見膿頭,加苦參、生側(cè)柏葉,苦參藥性苦、寒,清熱燥濕止癢效佳,生側(cè)柏葉藥性寒涼,以涼血泄熱
26、見長(zhǎng),現(xiàn)代研究表明苦參有抗炎作用,生側(cè)柏葉有抑菌作用,二者針對(duì)皮膚感染均有一定療效。在本治療中應(yīng)用了血分中之氣藥丹參,氣分中之血要柴胡、香附等,意在氣血暢通,從而激發(fā)沖任通盛。,痤瘡炎癥后瘢痕的治療,2001年,中國(guó)痤瘡治療共識(shí)會(huì)對(duì)于重度痤瘡的主要治療原則如下:1、聯(lián)合治療:外用維A酸類藥物與口服抗生素聯(lián)合。 常用的口服抗生素米諾環(huán)素、多西環(huán)素、紅霉素等。2、物理治療:對(duì)于傳統(tǒng)治療無(wú)效或不能耐受的患者,可選擇物理治療。
27、 -----1450nm二極管激光能穿透真皮中部,選擇性破壞皮脂腺和殺滅痤瘡丙酸桿菌,可使面部痤瘡皮損減少65%-83%,并改善瘢痕; ------有研究用1320nmNd:YAG激光治療50例中、,痤瘡炎癥后瘢痕的治療,重度痤瘡,每周1次,共6次,隨訪1年,結(jié)果82%的痤瘡患者的瘢痕顯著改善; ------有研究表明用射頻治療22例中、重度炎癥與囊腫性痤瘡,82%的患者獲得顯著改善,瘢痕也明顯改善;
28、 -------有研究顯示皮膚磨削術(shù)治療痤瘡瘢痕2400例,有效率可達(dá)90%以上。,痤瘡炎癥后瘢痕的治療,我科對(duì)痤瘡炎癥后瘢痕的物理治療手段主要為強(qiáng)脈沖光(IPL)。強(qiáng)脈沖光是一種無(wú)創(chuàng)性皮膚治療技術(shù),具有同時(shí)以黑素、膠原和血紅蛋白為靶目標(biāo),在保護(hù)正常皮膚情況下,利用足夠的能量密度產(chǎn)生特異性破壞,從而發(fā)揮治療色素、血管及炎癥性疾病等臨床優(yōu)勢(shì)。研究表明,組織創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中涉及炎癥反應(yīng)、增殖分化及組織重塑等重要階段,而血管構(gòu)筑對(duì)創(chuàng)面愈合具
29、有重要作用。在創(chuàng)面愈合早期,瘢痕組織中血液供應(yīng)豐富,毛細(xì)血管數(shù)量多,微血管密度和血流明顯高于成熟期。通過(guò)強(qiáng)脈沖光照射,血紅蛋白優(yōu)先吸收特定波長(zhǎng)光源,內(nèi)皮細(xì)胞,痤瘡炎癥后瘢痕的治療,腫脹,管壁痙攣,導(dǎo)致瘢痕組織不同層次的血管閉塞、退化,達(dá)到血管靶向治療。同時(shí),由于血液供應(yīng)的阻斷,促使膠原降解和膠原酶釋放,膠原及粘蛋白合成水平下降,抑制成纖維細(xì)胞增殖。臨床觀察發(fā)現(xiàn)病程越短(1個(gè)月以內(nèi)),效果越顯著;面部瘢痕療效明顯優(yōu)于其他部位;紅色和
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