消化道潰瘍 ppt課件

1、上消化道穿孔,普外科 主講人：靳思雨 帶教老師：鄺遠(yuǎn)雪,患者朱立強(qiáng)，男，54歲，因“突發(fā)腹痛3小時(shí)余”于2018年03月16日05時(shí)19分入院?！　〔±攸c(diǎn)： 1.中年男性，起病急發(fā)作，病程短?！　?.現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)余前因飲酒后出現(xiàn)腹痛，進(jìn)食后疼痛加劇，疼痛以右上腹為主，為持續(xù)性疼痛，疼痛無向他處轉(zhuǎn)移，伴惡心，

2、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無腹脹，無咯血，無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無頭暈、頭痛。遂到我院門診就診，門診行腹部立位片檢查示：右膈下可見帶狀低密度影，考慮消化道穿孔，門診擬“腹痛查因，上消化道穿孔”收入我科。自起病來患者精神差，未進(jìn)食，小便正常，大便未排。近期體重未見明顯下降?！　?.既往史：無特殊。,4.查體：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清晰

3、，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，無頸靜脈充盈，無頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓正常，無肋間隙增寬，雙肺叩診清音，呼吸音清音，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無擴(kuò)大，心率80次/分，節(jié)律齊，心音正常，無雜音。腹部查體詳見?？茩z查。脊柱正常，活動(dòng)正常，四肢正常，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)正常，雙下肢無浮腫。?？魄闆r：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹肌緊張，呈板狀腹，腹部壓痛、反跳痛，以右上

4、腹為主，墨菲征（-），移動(dòng)性濁音（-），肝臟肋下為觸及，脾臟未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，未捫及腫塊，無液波震顫及振水音，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音減弱，約1次/分?！　?.輔助檢查：（2018-03-16我院）腹部立位片示：右膈下可見帶狀低密度影；超聲檢查示：肝、胰、脾未見明顯異常。術(shù)中診斷：急性十二指腸潰瘍伴有穿孔、急性彌漫性腹膜炎、肝硬化手術(shù)方式：腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化失代償期,,消

5、化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。,消化道穿孔的定義,消化道穿孔的原因,有長期慢性胃、十二指腸病史。多發(fā)生在十二指腸球部。在飽餐、酗酒，進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。劇烈咳嗽、腹壓增高后、服用某些藥物：利血平、激素等。,細(xì)菌隨胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為劇烈腹痛腹肌緊張板狀復(fù)。1. 腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，

6、常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2. 休克癥狀 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3. 惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。4. 其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),臨床表現(xiàn),保守治療和手術(shù)治療兩種。 消化道

7、穿孔的術(shù)前護(hù)理：一. 目的除病因, 控制癥狀, 促進(jìn)潰瘍愈合, 預(yù)防復(fù)發(fā), 避免并發(fā)癥.二. 一般治療生活有規(guī)律, 勞逸結(jié)合, 飲食易消化, 避免刺激性食物, 戒煙酒和對(duì)胃又刺激的藥物.三. 一般急救措施 建立靜脈輸液途徑1. 平臥, 保持呼吸道通暢, 吸氧, 活動(dòng)性出血期間, 禁食. 嚴(yán)密觀察生命體征,神志變化, 觀察出血情況, 定期復(fù)查血紅蛋白濃度, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù), 血尿素氮.2. 積極補(bǔ)充血容量輸全血(肝硬化患者, 輸新

8、鮮血)右旋糖酐, 血漿代用品, 生理鹽水,消化道穿孔的治療方法,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估：1.健康史：朱立強(qiáng)，54歲，半年前從東北來到珠海生活。日常生活中喜愛喝酒，每日飲白酒約100毫升，無吸煙史。由于工作經(jīng)常上夜班，每日吃米飯后會(huì)感到胃部脹痛不適。自述既往體健。2.身體狀況：進(jìn)食后疼痛加劇，疼痛以右上腹為主，為持續(xù)性疼痛，疼痛無向他處轉(zhuǎn)移，伴惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無腹脹，無咯血，無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無頭暈、頭痛

9、。輔助檢查：行腹部立位片檢查示：右膈下可見帶狀低密度影。生化檢查結(jié)果回示患者存在低鈉，低鈣離子紊亂術(shù)后評(píng)估：腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)： 術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化失代償期 病人術(shù)后體溫持續(xù)升高，且引流管引流出腹水樣引流液，肝酶輕度升高，繼發(fā)肝功能不全；白蛋白降低，凝血時(shí)間延長，尿量減少，滲液嚴(yán)重,護(hù)理問題,1、感染 與病人肝硬化后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)2、體溫升高

10、 與腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重有關(guān)3、有肝功能衰竭的危險(xiǎn) 與患者嚴(yán)重肝硬化有關(guān)4、低蛋白血癥 與白蛋白降低有關(guān)5、水電解質(zhì)酸堿失衡 與患者離子紊亂，尿酸偏低有關(guān)6、疼痛 與術(shù)后切口尚未愈合或牽扯有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與患者腹腔引流管處持續(xù)滲液，大量白蛋白外滲，同時(shí)患者禁食和臥床時(shí)間較長，營養(yǎng)吸收不足，致使合成代謝減弱有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭,護(hù)理目標(biāo),1.病人感染情況

11、減輕2.病人術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3.病人疼痛減輕或緩解4.病人水電解質(zhì)恢復(fù)正常水平5.病人體溫恢復(fù)正常6.病人營養(yǎng)狀況得到改善,護(hù)理措施,1.抗感染治療：遵醫(yī)囑予抗生素（美洛西林、奧硝唑）抗感染。患者滲液較嚴(yán)重，定期換藥保持傷口干潔，同時(shí)遵醫(yī)囑予美洛西林鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染。2.由于白蛋白較低，且引流管引流出腹水樣引流液，考慮腹水產(chǎn)生，肝酶輕度升高，繼發(fā)肝功能不全，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充人血白蛋白，提高血漿滲

12、透壓降低腹水形成，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充故予患者白蛋白治療。3.患者尿液較少，故遵醫(yī)囑予呋塞米利尿。4.由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化，且引流管腹水量大，故遵醫(yī)囑積極抗乙肝病毒治療，恩替卡韋分散片 0.5mg Qd，長期服藥，告知病人切勿自行停藥。5.預(yù)防術(shù)后出血：術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部變化。,,6.密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓

13、及心率的變化。術(shù)后3h 內(nèi)每30min 測(cè)量1 次，然后改為1h 測(cè)量1 次。4～6h 后若平穩(wěn)改為4h 測(cè)1次。 7.胃腸減壓管的護(hù)理①密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24h 引流量。 ②保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)，有利于吻合口早日愈合。觀察胃管是否通暢，發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水10～20ml 反復(fù)沖洗胃管致其通暢; ③留置胃管期間給予霧化吸入每日2 次。

14、8.飲食要少食多餐，循序漸進(jìn)。術(shù)后72 小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔除胃管，指導(dǎo)病人當(dāng)日可少量飲水。第2 日進(jìn)全流食50～80ml/次，第3日進(jìn)全流食100～150ml/次，避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6 日進(jìn)半流全量，術(shù)后10～14 天進(jìn)干飯。2 周后恢復(fù)正常飲食。,,9、告知保持大便通暢，必要時(shí)使用乳果糖，保持腸道酸性環(huán)境，預(yù)防肝性腦病。10.患者存在低鈉，低鈣離子紊亂，尿酸偏低，暫考慮離子平衡紊亂導(dǎo)致，遵醫(yī)囑故予

15、輸液補(bǔ)充鈉鈣，維持水電解質(zhì)平衡，切繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。11.目前患者凝血時(shí)間較術(shù)前明顯延長，注意內(nèi)出血傾向。12.告知患者如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等，所以要適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。,護(hù)理評(píng)價(jià),1.體溫恢復(fù)正常水平。2.感染情況明顯改善。3.對(duì)癥治療后，生化檢測(cè)顯示血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血鈣還是持續(xù)低水平狀態(tài)。4.切口恢復(fù)良好。,,,,,,,健康指導(dǎo),1.

16、告知病人及家屬有關(guān)十二指腸潰瘍穿孔的知識(shí)，使其能更好地配合術(shù)后長期治療和自我護(hù)理; 2.指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要性和方法;3.勸導(dǎo)病人避免工作過于勞累，注意勞逸結(jié)合; 4.喝酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒酒; .5.與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每日進(jìn)食4～5 次，3 ～6 個(gè)月恢復(fù)每日3餐。術(shù)后早期不宜進(jìn)過甜飲食，餐后應(yīng)平臥片刻。選擇高營養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物。應(yīng)以易消化、軟爛食物為主，少食

17、油炸、生冷、辛辣刺激性食物; 6.十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后，術(shù)后3 個(gè)月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈合情況; 7.講解術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征。出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。,肝硬化健康指導(dǎo),1、疾病知識(shí)指導(dǎo) 有針對(duì)性地向患者介紹疾病發(fā)生的原因、病程發(fā)展、可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)后,告知疾病的長期性和不可逆性,讓患者了解自己疾病所處階段、防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生,樹立長期積極配合治療的信心。2、 心理調(diào)適 應(yīng)指導(dǎo)患者注意情緒的調(diào)

18、節(jié)和穩(wěn)定,在安排好治療、身體調(diào)理的同時(shí),勿過多考慮病情,遇事豁達(dá)開朗,可多參加文娛活動(dòng)讓他們做力所能及的事情,以自我感覺不疲勞為宜。針對(duì)患者的心理情況,在做宣教時(shí)應(yīng)關(guān)心體貼患者,用誠懇的語言取得患者的信任,建立良好的護(hù)患關(guān)系,并且反復(fù)講述肝硬化的治療前景并請(qǐng)恢復(fù)較好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)[2],消除患者消極、悲觀、絕望和憤怒的心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的必勝信心,讓患者感到自己的價(jià)值,增加治療信心。 3、飲食調(diào)理 飲食指導(dǎo)對(duì)肝硬化患者起著關(guān)

19、鍵作用。既保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基本措施。應(yīng)向患者及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則,與患者共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計(jì)劃。。在失代償期間食管、胃底靜脈曲張,為預(yù)防消化道出血,應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激食物,在病情穩(wěn)定期間也不能放松飲食的管理,特別應(yīng)向患者和家屬宣傳控制飲食的重要性[3]。病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入,以免加重肝臟負(fù)擔(dān),也可預(yù)防因血氨升高而導(dǎo)致的

20、肝性腦病。腹水嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制鈉及水的攝入。,,4、休息和活動(dòng) 應(yīng)保證有充足的睡眠,生活起居有規(guī)律。代償期患者無明顯不適可參加輕松工作,避免過度勞累。失代償期患者以臥床為主,視病情可適量活動(dòng),以不加重疲勞感和其他癥狀為度。 5、 皮膚保護(hù) 患者因皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢,加上長期臥床等因素,易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染,沐浴時(shí)避免水溫過高,不使用有刺激性沐浴液,沐浴后可使用性質(zhì)柔和的護(hù)膚品,皮膚瘙癢可給予止癢處理

21、,囑患者勿用手抓搔,避免皮膚破損。 6 、用藥指導(dǎo) 按醫(yī)囑用藥,不擅自停藥或改變用藥劑量,加用藥物需征得醫(yī)師同意,以免濫用藥加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥方法和時(shí)間,教會(huì)其觀察療效和不良反應(yīng)。如服用利尿劑應(yīng)記錄尿量,出現(xiàn)疲乏無力、心悸等癥狀應(yīng)及時(shí)就診,定期門診隨診 。7、 照顧者指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心患者,給予精神支持和生活照顧,教會(huì)家人觀察病情變化,如當(dāng)患者出現(xiàn)性格、行為改