消化道出血診治進展進修班

1、消化道出血診治進展湘雅醫(yī)院消化內科唐麗安,,消化道出血 （ gastrointestinal hemorrhage） 消化道以Treitz 韌帶為界,其上的消化道出血稱上消化道出血，(包括胃空腸吻合術后的空腸病變出血) 其下的消化道出血稱下消化道出血。大出血：指在短期內失血量超過1000ml(或循環(huán)血 20％)伴休克。死亡率：10％ 60歲以上患者高于中、青年人，約占30

2、～50％。,[ 病 因]一.上消化道(一) 上胃腸道疾病：1、食管疾病：食管炎,食管癌,食管潰瘍,食管損傷 物理損傷：食管賁門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 綜合征)，異物，放射損傷 化學損傷：強酸，強堿等2、胃十二指腸疾?。合詽?，Zollinger-Ellisosn綜合征，急性胃粘膜損害，胃癌，胃粘膜脫垂，術后胃病變

3、 胃血管病變：血管瘤，動靜脈畸形， 胃粘膜下恒經動脈破裂(Dieulafoy病) 其它：鉤蟲、胃血吸蟲、胃或十二指腸克隆病等,(二) 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂， 門脈高壓性胃病 1、肝硬化：各種原因 2、門脈阻塞：門脈炎,血栓形成,門脈周圍瘤壓迫 3、肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合征(Budd-chiari 綜合征)4、門脈高壓性胃病,(三) 上消化道鄰近器官

4、或組織的病變 1、膽道出血：膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲癥，膽囊或膽管癌，肝癌，肝膿腫或肝血管病變破裂 2、胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。 3、胸或腹主動脈破入消化道 4、縱膈腫瘤或膿腫破入食管。,(四) 全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血 1、血液病：白血病、再障、血友病等 2、尿毒癥 3、結締組織?。篠LE、結節(jié)性多動脈炎， 血管炎 4

5、、應激性潰瘍：嚴重疾病引起應激狀態(tài)下所 產生 5、急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?，鉤體病,上消化道出血病因中最為常見原因是： 1、消化性潰瘍 2、食管胃底靜脈曲張破裂 3、急性胃粘膜病變 4、胃癌,,二.下消化道出血(一).腸道原發(fā)病 1.腫瘤和息肉 (癌和息肉多發(fā)生大腸其它較少見的多發(fā)生小腸)惡性腫瘤:癌、類癌、淋巴瘤、平滑肌肉

6、瘤、 間質瘤等良性腫瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J綜合征,,2.炎性病變：腸結核 、腸傷寒、菌痢、 寄生蟲：鉤蟲、阿米巴、血吸蟲、 鞭毛蟲 非特異性炎癥：潰瘍性結腸炎、克羅 恩病 與抗菌素相關性腸炎、壞死性小腸炎缺血性

7、腸炎 放射性腸炎,,3.血管病變：血管瘤、毛細血管擴張、血管 畸形（主要見于老年人） 靜脈曲張（可見于門脈高壓）4.腸壁結構性病變：憩室、腸重復畸形、腸 氣囊腫、腸套疊5.肛門病變：痔、肛裂,[臨床表現(xiàn)] 取決于病變性質，部位，出血的量及速度一、嘔血與黑便(上消化道出血的特征性表現(xiàn))

8、1、嘔血：一般幽門以上的出血 食管：鮮血 胃：咖啡色(胃酸作用而形成正鐵血紅素) 血塊伴鮮血提示胃內大出血,2、黑便：幽門以上可同時有，幽門以下可單有 黑便，下消化道出血部位較高時亦可出現(xiàn)。典型：黑而發(fā)亮，柏油樣(Hb→腸內硫化物→硫化鐵)3、暗紅色或鮮血便：上消化道出血量大時及下消化道出血,二、失血性周圍循環(huán)衰竭 1、較大量失血：頭昏，無力，心悸，口

9、干，黑朦，皮膚蒼白，P↑，BP↓(早期可癥狀加重→摔倒，BP100次/分,三、血象變化RBC，Hb↓出血3－4小時，與出血成正比，應注意出血前情況WBC↑ 10～20×109/L出血后2－5小時↑ 2－3天恢復Pt↑網織紅細胞↑，5～15％，24小時內發(fā)生，4～7天高峰如有脾亢，WBC，Pt不高,四、發(fā)熱37.5～38.50 C，持續(xù)3～5天原因不清綜合因素： 1、循環(huán)血量↓→周圍循環(huán)衰竭

10、→T調節(jié)中樞障礙 2、貧血,五、 氮質血癥：腸性氮質血癥出血數小時后上升，24～480達高峰BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常原因：1、腸道積血，吸收蛋白產物 2、周圍循環(huán)衰竭→腎血流↓如BUN持續(xù)↑，可提示繼續(xù)出血，如無出血證據應考慮原有腎臟病或急性腎衰(休克所致),[三] 診斷一、  是否上消化道出血 1、排除假性嘔血：來自鼻咽，口

11、腔部出血 2、排除假性黑便：食動物血，藥物，鐵劑， 鉍劑與咯血鑒別：基本疾病 出血方式 先兆，出血物 性狀，出血情況 3、早期識別：未出現(xiàn)嘔血，黑便，先出現(xiàn)循環(huán)衰竭時，應及時肛門指診，觀察未排出的黑便,,二、出血是否停止的判斷（一）、繼續(xù)出血：1、仍嘔血，黑便次數多， 質稀薄，腸鳴亢進2、BP↓，P↑3、Hb↓,網織紅↑BUN↑4、補充足量的血容

12、量，仍不能維持血壓,（二）、再出血： 1、嘔血量大 2、食管靜脈曲張破裂出血 3、急性胃粘膜病變 4、有明顯動脈硬化的老人及高血 壓等。 再出血在24～48小時內，上述情況可在48小時后。,四、出血病因診斷：1、病史：年齡、出血前病史、糞便顏色和性狀、伴隨癥狀2、體格檢查：皮疹、紫癜、毛細血管擴張、淺淋巴結大小、腹部體征、肛查3、胃鏡及腸鏡檢查，多主張24～48小時內(急診胃鏡及腸

13、鏡)可達診斷，治療，判斷有無活動性大出血,,4.X線鋇劑造影5.核素掃描（出血速度大于0.1ml/min 對Mecket憩室出血有重要意義）6.選擇性動脈造影(出血速度大于0.5ml/min ,定位較準確)7.小腸鏡檢查,,59歲男性 間黑便7年,再發(fā)20天,距回盲瓣30-40cm血管畸形經肛,,,44歲男性 反復便血16天,空腸距屈氏韌帶15cm腫塊經口,,,51歲男性黑便1年,回腸中上段腫塊經口,,,61歲

14、男性 間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天,,回腸中下段血管畸形經肛,,,61歲男性 反復黑便1年,空腸中上段鉤蟲經口,,,42歲男性便血1周,回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經口,,,憩室開口旁潰瘍,,,空腸中上段鉤蟲,[治療]主要對大出血一、     一般治療1、臥床休息2、加強護理，嚴密觀察,3、飲食：大出血在24小時內有可能手術的 禁食一般嘔血停止及早恢復冷流汁(可中和胃酸)

15、4、下胃管：觀察止血否，還可注藥，流汁、減壓,二、補充血容量，糾正休克補充生理鹽水，立即配血，補中分子右旋糖苷<1000ml/d 輸RBC，保持Hb8～10g肝硬化輸新鮮血(防肝昏迷，補血小板)維持血壓在90/60mmHg.輸血指征： 1、暈厥，BP↓，P↑2、血壓<90mmHg（較基礎壓下降25％）3、Hb<7g,三、止血措施：（一）、局部止血藥物1、 去甲腎上腺素，4～8mg+N.S100ml Q

16、2h～ Q4h2、 冰鹽水洗胃3、 凝血酶2000～4000u口服，Q2h～Q4h4、直腸部位出血可用凝血酶灌腸5、立止血 1u iv 或im 口服 1u/天6、磷酸鋁凝膠：有良好覆蓋，保護粘膜作用 20～40g,Tid,（二）、全身止血藥治療1、消化性潰瘍，急性胃粘膜病變 推薦用PPI如：洛賽克 40mg IV Bid,SU并發(fā)消化道出血的治療,維持有效血容量（輸血、補液）

17、迅速提高胃內pH，使之?6.0 出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?療程4-6周,胃內pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,,抑制胃酸治療上消化道出血,使胃內pH

18、持續(xù)維持在6以上,恢復血小板聚集功能 使凝血反應得以進行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內鏡治療療效,要 點,在重癥病人搶救過程中，應警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預防SU胃內pH>4,可預防SU的發(fā)生胃內pH>6,可治療SUBPPI是防治SU的最佳藥物,,,合理選擇抑酸治療,抑酸的程度消化性潰瘍，胃內PH>3或3.5預防應激性潰瘍和反流性食管炎，胃

19、內PH>4根除幽門螺桿菌，胃內PH>5上消化道出血，胃內PH>6 有效抑酸時間：應>18小時,治療酸相關性疾病的決定性因素,,②    食管靜脈曲張出血及下消化道出血a、垂體后葉素 0.2～0.4u/min 0.2u/min 維持可降低門靜脈壓力，但對高血壓，冠心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要時加用硝酸甘油,b、生長抑素－奧曲肽(善寧) 生長抑素及其衍生物

20、，常為人工合成，可使內臟血管收縮→門脈主干血流量↓，25～35％，→門V壓↓，12.5～16.7％，還可以抑制胃，腸道，胰腺的內、外分泌，→胃泌素，胃酸↓→保護胃粘膜細胞功能→止血 首劑100ug iv 繼以25ug/h, 靜脈滴注維持1～2天，也可皮下注射。,c、VitK1 100mg 加入液體中靜滴或靜注d、安絡血：減少毛細血管通透性，增加血管收縮e、 抗血纖溶芳酸：0.4～0.6/d,靜滴f、  中藥：三

21、七，白芍，地榆碳，生軍，白藥,四、手術指征：急性手術死亡率明顯↑1、消化性潰瘍： a、胃潰瘍疑癌變 b、保守治療24～480仍反復出血不止，球后 潰瘍出血不止 c、大出血6～8小時，輸血1000ml以上，仍 不能維持血壓2、食管靜脈曲張反復出血3、下消化道出血：腫瘤、憩室、血管畸形,五 、 病因治療：1、潰瘍?。嚎顾幔Ｗo胃粘膜，殺HP2、肝硬化：護肝，對癥3、原發(fā)病的治療,謝