有創(chuàng)機械通氣的護理內(nèi)三科張翠

1、有創(chuàng)機械通氣的護理,內(nèi)三科 張曉翠,,有創(chuàng)機械通氣的護理,探討要點,一、機械通氣的概念、目的二、機械通氣的適應癥、禁忌癥、使用指征三、呼吸機的調(diào)節(jié)與使用四、治療期間的監(jiān)測、護理五、并發(fā)癥及其處理六、呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒,一、 1、機械通氣概念 　　 機械通氣是指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。,2、機械通氣

2、的目的　?。?）、維持代謝所需的肺泡通氣　?。?）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，改善氧運輸　?。?）、減少呼吸功,1、機械通氣的適應癥2、機械通氣的禁忌癥3、機械通氣的使用指征,,二、,1、機械通氣的適應癥,(1) 心肺復蘇 (2)治療嚴重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴重通氣不足；嚴重肺部感染；ARDS所致的嚴重換氣功能障礙等。 (3) 預防呼吸衰竭的

3、發(fā)生或加重 如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔，以減輕心肺和體力上的負擔，緩解呼吸困難癥狀。,,2、機械通氣的禁忌癥,（1）、機械通氣治療無絕對的禁忌癥（2）、相對禁忌癥　　伴有肺大皰的呼吸衰竭　　未經(jīng)引流的張力性氣胸　　大咯血　　急性心肌梗死　　低血容量性休克未補足血容量前,,3、機械通氣的使用指征,呼吸生理學指標呼吸頻率＞35次／分或＜10次／分PaO2＜60mmH

4、g（ＦiＯ2>0.5)PaCO2＞50－60mmHgPaO2／FiO2＜200(氧合指數(shù))臨床適應癥+生理學指標 　　 機械通氣,,,三、呼吸機的調(diào)節(jié)與使用,1、機械通氣的常見模式及呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、呼吸機的使用方法3、使用呼吸機的注意事項,,1—1、機械通氣的常見模式,（１）、間歇指令通氣（ IMV）（２）、同步間歇指令通氣（SIMV）（３）、壓力支持通氣（PSV ）（４）、呼氣末正壓通氣（PEEP）（５）、

5、輔助／控制通氣（A／C）,,控制通氣（CV ）　　　間歇正壓通氣（CMV）,輔助通氣（AV）,1—2、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),（1）、 呼吸頻率:機械通氣之初，一般設(shè)定呼吸頻率10—15次/分，（2）、潮氣量:設(shè)定在7—15ml/kg體重，（ARDS 6—8ml/kg）（3）、每分通氣量 :6-8升/分 （4）、呼入氧濃度：現(xiàn)代呼吸機FiO2可在21％－100％之間任意選擇，設(shè)置的范圍一般在40％－60％（5）、吸呼比：1﹕1.5-2

6、左右，若為阻塞性通氣障礙的病 人，可在1：2以上。（6）、 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機產(chǎn)生人機同步性的指示。( -2— -4cmH2O),,2、呼吸機的使用方法,呼吸機的使用步驟（1）.建立人工氣道（２）打開壓縮機電源開關(guān)（３）.打開呼吸機電源開關(guān)（４）.打開溫濕化器電源開關(guān)（５）.設(shè)置呼吸參數(shù)及呼吸模式（６）.設(shè)置報警界限（７）.調(diào)節(jié)同步靈敏度 一般為-2— -4cmH2O（８）.確認呼吸機管道連接無誤,用模

7、擬肺與呼吸機連接試行通氣,確認呼吸機的工作狀態(tài)正常后,連接于人工氣道進行通氣（９）.聽診雙肺呼吸音,檢查通氣效果,,3、使用呼吸機的注意事項,,,1,（3）. 保持集水器底部朝下,（1）. 濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過最高水位線,（2）. 觀察吸入氣的溫度，應保持在32~37℃,（4）.防止氣管導管脫出,四、（一）治療期間的監(jiān)測,1、血氣監(jiān)測　　　正常值：　　PH:　　7.35-7.45　　PaO2:　80-100mmHg　　P

8、Co2:　35-45mmHg采集血氣標本的時間:上呼吸機,調(diào)整呼吸參數(shù)及吸痰30分鐘后采集,2、經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測 　正常值: ９５﹪－１００﹪ ．優(yōu)點:安全 可靠 連續(xù)讀數(shù) 反應迅速 使用方便 監(jiān)測病人瞬時SPO2的變化,及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥3、呼吸參數(shù)的監(jiān)測　　呼吸模式 吸氧濃度(FIO2) 潮氣量(VT) 分鐘通氣量(VE) 呼吸頻率(自主/機控)等,四、（二）治療期間的護理,1、通氣效果的

9、觀察:重點觀察呼吸情況 生命體征 神經(jīng)精神癥狀2、加強人工氣道的管理 保持呼吸道通暢,做好呼吸道的濕化,防止人工氣道意外脫出3、及時處理人機對抗（3-1表現(xiàn)3-2原因3-3處理）4、心理護理5、做好生活護理 滿足病人的基本生活所需:口腔護理.翻身拍背.皮膚護理．近早施行腸內(nèi)營養(yǎng)，防止腸道菌群移位引起感染6、常見報警原因及處理,1、機械通氣效果的觀察,,2—1、人工氣道的管理,1、環(huán)境的管理:　　定時開窗通風,病房的消

10、毒　　限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動人員　　注意保持病室溫度在22 — 24°c,濕度在55％—65％2、導管位置管理，預防導管意外脫出：　　經(jīng)鼻插管長度約２４－２８cm　，經(jīng)口插管約距門齒２２－２４cm，妥善固定導管，經(jīng)常檢查，防其脫出；每天上下調(diào)整氣管長度約0.5-1c m，防止局部組織長期受壓壞死．　　進行護理操作時，尤其翻身或口腔護理時，要專人管理管道，在升降床時，先取下固定管道的支架，以免強行拔出導管；　

11、　氣囊充氣適度；　　適當約束四肢，必要時鎮(zhèn)靜；　　心理護理；,,3、人工氣道的濕化　　電溫濕加熱器：吸入氣溫度32—37℃為宜，濕度可達100％　　持續(xù)氣道內(nèi)滴入方法：0.45％氯化鈉溶液以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。２４小時可用２５０－３００ml　　間斷氣道內(nèi)注入法：0.45％氯化鈉溶液（支氣管解痙劑），吸痰前抽吸5—10ml（或根據(jù)痰液的粘稠度），吸氣時注入氣道。注入后接呼吸機通氣１－２次再吸痰以使藥液充分稀化痰液。

12、　　霧化吸入：霧化液一般為生理鹽水，據(jù)病情可加入化痰和抗菌藥物，用三通管接于呼吸機上,,4、人工氣道氣囊的管理:　　定時放氣（１－２次／日），注意吸痰（吸盡氣道及口鼻腔分泌物，吸痰前后吸純氧１－２分鐘），氣囊充氣適度 最小漏氣技術(shù) 最小閉合技術(shù)5、預防下呼吸道細菌污染　　無菌操作：一次性吸痰　密閉式吸痰　二人操作　　安全并徹底清除氣道內(nèi)分泌物（翻身扣背再吸，據(jù)情況吸）　　細致的口腔護理（防止口腔分

13、泌物下行至呼吸道引起ＶＡＰ）　　預防醫(yī)源性污染（如呼吸機治療管路及裝置要固定使用，定期更換及消毒等　）,,3—1、人機對抗的表現(xiàn)不能解釋的氣道高壓或氣道低壓報警潮氣量很不穩(wěn)定,忽大忽小清醒病人可出現(xiàn)躁動,不耐受,,3—2、人機對抗常見原因治療早期病人不配合或插管過深治療中出現(xiàn)病情變化,使病人需氧量增加,CO2產(chǎn)生過多,或肺順應性降低,氣道阻力增加使呼吸功增大等病人以外的因素： 呼吸機的同步性能不好;

14、 同步功能的觸發(fā)靈敏度裝置故障或失靈 PaＣＯ2>50-60mmHg 觸發(fā)靈敏度人為地調(diào)節(jié)不當 呼吸回路積水造成誤觸發(fā) 管道漏氣所致的通氣不足使呼吸頻率增加,,3—3、人機對抗的處理首先脫開呼吸機,并用簡易呼吸器輔助通氣,同時檢查呼吸機有無問題檢查是否病人的問題必要時更換氣管導管藥物治療:用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑,,4、心理護理　應尊重與關(guān)心患者　教會患者用非語言交流方式：比如，用手

15、勢、寫字板解除焦慮、恐懼等心理反應,,呼吸機常設(shè)的報警項目１．電源切斷２．氣道壓力的高壓低壓３．氧氣或空氣源不足４．輔助呼吸時自主呼吸停止５．人機對抗６．吸入氧濃度過高或過低７．分鐘通氣量不足或過高８．氣道溫度過高或過低９．溫化器水量不足１０．吸氣時間不足或呼吸比不正常,,6、呼吸機常見報警的原因及處理方法,故障１　氣道壓力高限報警,故障２氣道壓力低限報警,故障３ 每分鐘呼吸氣量低限報警,故障４ 每分鐘呼吸氣量高限

16、報警,故障５　呼吸頻率上限報警,故障６　呼吸頻率下限報警,故障７　窒息報警,故障８　氣源報警,故障９　電源、氣源、呼吸機機械故障的緊急處理,立即脫開呼吸機與人工氣道的連接，用簡易呼吸器與人工氣道相連接，觀察病人的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化，同時排除故障或更換呼吸機,五、并發(fā)癥及其處理,１.通氣過度：　　 處理：減少呼吸頻率，減少潮氣量，降低呼氣壓力２.通氣不足：　　 處理：增加呼吸頻率，增加潮氣量，提高吸氣壓力３.人機拮

17、抗：　 處理：合理調(diào)整呼吸參數(shù)；必要時使用鎮(zhèn)靜劑４.氣壓傷：氣胸．皮下氣腫．縱隔氣腫　　 處理：主張實施壓力容量限制通氣模式：限制氣道壓力.ＶＴ５－８ml／kg,5. 呼吸機相關(guān)性肺炎ＶＡＰ　　　　指經(jīng)氣管插管行機械通氣４８小時后出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，是機械通氣主要的并發(fā)癥，也包括拔管４８小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染．死亡率２４﹪－７０﹪，是不發(fā)生ＶＡＰ者的７倍．?。ǎ保?ＶＡＰ相關(guān)因素　　　?。?氣管插管及氣管切開：破壞咽喉部

18、自然屏障，削弱氣道纖毛清潔系統(tǒng)，削弱咳嗽，噴嚏反應機制　　Ｂ.　氣管插管的時間：與ＶＡＰ的發(fā)生成正比，插管患者發(fā)生ＶＡＰ的風險平均每天增加１﹪－３﹪　?。?聲門下氣管囊處積液　?。?口咽部，胃腸細菌的定植和誤吸　?。?胃食道反流　　?。?腸道細菌異位移行　?。?呼吸機設(shè)施污染：源于本身分泌物，繁殖場所：霧化器，冷凝水　 （２）.VAP的預防　?。粒畡?chuàng)造條件，盡早拔管或改無創(chuàng)通氣 Ｂ．體位改變 Ｃ．聲門下

19、分泌物引流 Ｄ．呼吸機管道更換及設(shè)施改進　 （３）.ＶＡＰ的治療：　　根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗菌素,六、呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒,1. 意義　　 避免交叉感染　　 延長呼吸機的壽命　　 為成功搶救提供保障2. 保養(yǎng)　　 專人保管，保證各種管道消毒備用，儀器外部保持清潔，定期檢查呼吸機性能　　 為了預防感染，使用一次性細菌過濾器（連接機器端：吸氣、呼氣端）3. 管道的消毒與更換