泌尿系結(jié)石病人的護理外三科鐘濤

1、尿石癥病人的護理 博州人民醫(yī)院 外三科 鐘濤,教學(xué)目標(biāo),了解泌尿系結(jié)石患者的病因及診斷檢查；理解泌尿系結(jié)石患者的病理生理；熟悉泌尿系結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)及治療；掌握泌尿系結(jié)石患者的護理和健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防 重點：泌尿系結(jié)石患者的護理和健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防。,概 述,尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。,尿結(jié)石成分及特性,,

2、草酸鈣結(jié)石由大量的細小砂石粘聚而成，此類結(jié)石在結(jié)石病歷中占比例數(shù)較大。,,,病理生理,三個生理性狹窄,損傷,梗阻,感染,惡變,病 理,,梗阻 尿路結(jié)石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水腎盂梗阻輸尿管梗阻 :結(jié)石位于輸尿管下1/3處最多見下尿路梗阻:可引起雙側(cè)腎積水,感染:結(jié)石常合并感染，最常見的細菌是大腸桿菌。梗阻易使腎的感染發(fā)展為腎積膿損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長期受到刺激，可形成

3、磷狀細胞癌結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果,,病因,1.性別和年齡2.種族3.職業(yè) 高溫作業(yè)、飛行員、醫(yī)生4.地理環(huán)境 山區(qū)、沙漠、熱帶發(fā)病高，在我國南方＞北方5.飲食和營養(yǎng) 6.水分的攝入7.疾病 甲亢、痛風(fēng)8.長期臥床？9.用藥,,尿液因素1.尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)過多： Ca 草酸 尿酸2.尿PH： PH增加（堿性）-- 磷酸鹽結(jié)石 PH降低（酸性）-- 尿酸 、胱氨酸結(jié)石3.尿濃縮： 鹽

4、和有機物濃度增加4.尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足： 枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素等。,上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結(jié)石(renal and uretal calculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關(guān)的血尿和疼痛.,疼痛 疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類鈍痛（腎結(jié)石）鈍痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加重.腎絞痛 是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，忽發(fā)忽止,伴惡心嘔吐

5、？ 當(dāng)輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆. 腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結(jié)石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.,血尿 可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。上尿路結(jié)石病人一定有血尿嗎？疼痛后辦法血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。感染 可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時，可致無尿,輔助檢查,實驗

6、室檢查尿常規(guī)檢查 血尿、膿尿，有時可有晶體尿尿細菌培養(yǎng)生化檢查 測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酶及蛋白。測定24小時尿中的鈣、尿酸、肌酐及草酸含量,腎絞痛特點：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰， 大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色 蒼白，出冷汗。,影像學(xué)檢查泌尿系平片 能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石排泄性尿路

7、造影 是診斷的最重要手段。陰性結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損,其意義為確定結(jié)石的數(shù)目、部位、大小及形態(tài)；了解上尿路的形態(tài)及腎功能情況；為選擇治療提供依據(jù).CT 對X-ray不顯影的尿酸結(jié)石可以確診,膀胱鏡檢查 最可靠的方法B超 能顯示結(jié)石的特殊聲影。評價腎積水引起的腎萎縮的情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。,KUB,KUB,IVU,,C T,,,輸尿管鏡,治 療,病因治療 只有少數(shù)人能找到結(jié)石病因保守治療 結(jié)石小于0.6cm并光滑，無尿路

8、梗阻，無尿路感染 方法 大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法,適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，可以預(yù)防結(jié)石的再生。含鈣結(jié)石患者應(yīng)少吃牛奶等含鈣高的飲食，草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽結(jié)石患者宜用低磷、低鈣飲食，并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃含嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、肉類及豆類，口服碳酸氫鈉使尿液堿化，亦利于尿酸鹽結(jié)石的溶解。 對于體內(nèi)初有結(jié)石者，堅持每天吃上1--2次黑木

9、耳，因為黑木耳含有一種特殊物質(zhì)，能促進消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。 經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出。,藥物治療,最常見的草酸鈣結(jié)石，草酸和鈣結(jié)合后在尿液中沉淀下來就形成結(jié)石，這時最簡單的化解方法就是拿檸檬酸來和草酸競爭，活性大的檸檬酸先和鈣結(jié)合后就不會形成沉淀。而維生素B6是最經(jīng)濟的一種藥物，它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，減少草酸鈣結(jié)晶的機會，可以用來預(yù)防草酸鈣結(jié)石。,體外沖擊

10、波碎石（ESWL） 適應(yīng)癥 絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法 禁忌癥 結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖.,,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,局限性：對胱氨酸和草酸鈣結(jié)石， 體積較大的結(jié)石效果差注意事項：1.限制次數(shù) 2.碎石后血尿 3.排

11、石疼痛 4.石街現(xiàn)象：碎石過多積聚,手術(shù)治療 應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能 有感染時先治療感染 輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片 有原發(fā)梗阻存在時，應(yīng)同時糾正手術(shù)方式 非開放手術(shù)、開放手術(shù),手術(shù)治療非開放手術(shù)： 1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（＞2.5cm的腎盂、腎盞結(jié)石） 3.膀胱鏡取石或碎石術(shù)開放手術(shù)：,（四）治療及效果,非開放手

12、術(shù)輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 適應(yīng)于中下段輸尿管結(jié)石，也可用于ESWL后的石街形成 并發(fā)癥 輸尿管穿孔、假道、狹窄經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),開放手術(shù)輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù),手術(shù)治療開放手術(shù)：,（四）治療及效果,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石.一側(cè)輸尿管結(jié)石

13、，對側(cè)腎結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石.雙側(cè)腎結(jié)石 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎.,腎切開取石,膀胱結(jié)石,原發(fā)性膀胱結(jié)石（Vesical calculi) 多與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)繼發(fā)性膀胱結(jié)石 常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)原性膀胱、異物、長期放置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一,臨床表現(xiàn),典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小孩用手牽拉陰莖或跑跳改變體位

14、，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿，由于排尿費力，腹內(nèi)壓增高，可形成脫肛。結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時，常無上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染,診 斷,病史X線檢查 尿路平片基本可以確診B超檢查 可以發(fā)現(xiàn)強回聲光團膀胱鏡檢直腸指診能捫及較大結(jié)石,,,治 療,經(jīng)膀胱鏡機械碎石、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石恥骨上膀胱切開取石術(shù),尿道結(jié)石,尿道結(jié)石(urethral calculi)絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時

15、，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石.,臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為急性尿潴留伴會陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛.診 斷 前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)。后尿道結(jié)石通過直腸觸診可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診.,治 療,結(jié)石位于尿道舟狀窩，可通過注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理.,,KUB,護理措施,(一)非手術(shù)病人護理  1.促進排石（多喝

16、水，適當(dāng)運動）2.腎絞痛的護理（臥床，阿杜）3.飲食調(diào)節(jié)（含鈣結(jié)石，非鈣結(jié)石）4.用藥護理（止痛，抗生素，堿化酸化尿液）5.病情觀察（尿石，T，心理狀態(tài)）6.心理護理,,（二）體外沖擊波碎石的護理碎石前: 1.健康教育: 解釋，術(shù)中體位，術(shù)后暫時性肉眼血尿 2.鎮(zhèn)靜，術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，胃腸道準(zhǔn)備 碎石后: 1.多飲水 2.止痛 3.觀察：排尿、排石情況 4.健康教育：定時X線檢查 ，兩次間隔時間大于7天,

17、護理措施,（三）手術(shù)病人的護理術(shù)前：心理護理，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)后： 1.內(nèi)鏡手術(shù)后：臥床休息；多飲水。 2.開放手術(shù)后：腎盂造瘺管的護理,腎盂造口管護理要點,（1）引流不暢需要沖洗時，每次液量不得超過5ml，注入時壓力要低，病人有腰部脹感時，即應(yīng)停止沖洗。（2）導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察2～3天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時，才可拔管。（3）拔管后造瘺口

18、覆蓋無菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,健康指導(dǎo),多飲水適當(dāng)運動合理安排飲食使用藥物預(yù)防養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣定期回院復(fù)查,防石小常識,（1）磷酸鹽結(jié)石宜低磷低鈣食物，少食蛋黃、牛奶、骨頭湯等，口服氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。 （2）尿酸鹽結(jié)石少食含嘌呤豐富的食物，如動物內(nèi)臟、酒類、海鮮、豆類等，同時口服碳酸氫鈉使尿液堿化，利于尿酸鹽結(jié)石的溶解。 （3）草酸鹽結(jié)石宜低草酸飲食，不宜食

19、用馬鈴薯、菠菜、濃茶、核桃、巧克力等食物，同時口服碳酸氫鈉使尿液堿化，不利于草酸鹽結(jié)石的形成。,【出院指導(dǎo)】,1. 飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食,食物成分對結(jié)石的影響,高動物性蛋白質(zhì)：增加尿中鈣、尿酸、尿草酸的排泄，同時降低尿中枸櫞酸與PH值，增加了尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石形成的危險性。 脂肪：增加鈣及尿草酸的排泄，增加草酸鈣結(jié)石形成的危險性。 精制糖：降低腎小管鈣的再吸收，增加尿鈣的排泄。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)石患者精制糖的攝入量明顯

20、高于正常人。,高嘌呤食物：尿酸是其最終代謝產(chǎn)物。在動物內(nèi)臟含量較高(肝、腎、肚、肺)，扁豆也較高。 高草酸食物：食物草酸是影響尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸濃度對草酸鈣晶體生成相對效應(yīng)較鈣大15倍，稍有波動就會產(chǎn)生顯著的影響，因此草酸在草酸鈣結(jié)石形成中的重要性。廣泛存在于菠菜、大黃、可可、茶以及其他深綠葉蔬菜和植物中。,纖維素：增加糞便中鈣的排泄并減少吸收。 維生素：Vc：40%的尿草酸來源于Vc在體內(nèi)的代謝。VD

21、：促進鈣的代謝。VA：中毒劑量可致高尿鈣、腎髓質(zhì)鈣沉著和　　腎結(jié)石。VB6：缺乏時可造成草酸合成增加，草酸鈣結(jié)　　 石形成危險性增加。,礦物質(zhì) 鈣 ：高尿鈣易于誘發(fā)或促進含鈣結(jié)石的形成 或生長。含鈣結(jié)石患者日鈣攝入量應(yīng)少于1克， 同時要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)及草酸的 攝入。 鈉：增加尿鈣的排泄，對復(fù)發(fā)性結(jié)石患者的 作用較正常人敏感。 鎂：具有抑制含鈣

22、結(jié)石形成的作用。,水：結(jié)石患者尿量少于1400ml復(fù)發(fā)危險性增大，通常活動時成人日攝入量3000ml能使尿液維持在一個理想的水平。合理選擇液體種類，限制咖啡、茶等，合理分配飲水時間，尿草酸鈣過飽和度在深夜和清晨達最高點，且尿抑制活性也最低，結(jié)石形成的危險性最大。 酒：大量飲酒可提高血乳酸鹽濃度，引起高尿酸血癥，繼發(fā)性增加尿酸排泄。,草酸鈣結(jié)石 宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食 適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，

23、避免大量服用維生素Ｃ，增加維生素Ｂ6的攝取量?！?少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等) ，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、 香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類、魚類及骨頭湯。磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚類、谷類以及

24、一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類、蔬菜（尤其是豆類和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物調(diào)節(jié)尿PH值在7.6～8.0左右。,每日飲水量在3000-4000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。 將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達5

25、00-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。,大量飲水可促使小的結(jié)石排出，稀釋尿液可防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長速度。,3. 碎石后半個月復(fù)查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時，重復(fù)碎石（間隔不得少于7天）。,如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)熱，尿量減少及無尿及 時來診。,規(guī)律生活，減少夜食,藥物預(yù)防,定期復(fù)診,液體攝入　　　　每天2-2.5L