房顫患者腦卒中的防治姚嘵喜

1、房顫患者腦卒中的防治,郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 姚 曉 喜,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,小血管疾病,顱內(nèi)出血,卒中常見(jiàn)病因,,,,,心源性栓子,大動(dòng)脈疾病,,房

2、顫（Atrial Fibrillation，AF）,房顫時(shí)的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,心房顫動(dòng)（AF）使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍，所有的卒中患者中有1/5是由AF所致。由AF所致卒中患者的病死率是其他卒中的2倍，且更容易復(fù)發(fā)。,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》

3、,缺血性卒中約20%由心源性栓塞引起，其中約半數(shù)為非瓣膜性AF，1/4為瓣膜性心臟病，左心房附壁血栓約占1/3。AF患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，是老年人中最為常見(jiàn)的心律失常。AF患者中，卒中和TIA史者發(fā)生卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高。其他因素如：年齡、高血壓、糖尿病、新發(fā)充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。左心功能不全、左房大小、二尖瓣鈣化、左房栓子都是栓塞的危險(xiǎn)因素。,《2011年美國(guó)缺血性卒中及TIA患者卒中預(yù)防指南》,房顫與栓

4、塞,卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：

5、約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,《神經(jīng)病學(xué)第6版》---腦栓塞,與腦血栓形成治療原則基本相同，主要是改善循環(huán)、減輕水腫、防止出血、減少梗死范圍。在合并出血性梗死時(shí)，應(yīng)停用溶栓、抗凝和抗血小板藥物防

6、止出血加重。房顫患者可用肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。,未說(shuō)何時(shí)用,急性卒中,AF引起的卒中發(fā)生后前2周，患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而急性期的抗凝治療會(huì)引起顱內(nèi)出血或梗死灶出血。在急性卒中或TIA的AF患者，如果先前未控制過(guò)高血壓，應(yīng)在抗栓之前給予適當(dāng)?shù)目刂?。急性卒中，如果沒(méi)有出血，應(yīng)在發(fā)病后2周開(kāi)始抗凝治療，但是如果存在出血?jiǎng)t不宜抗凝。大面積腦梗死，應(yīng)推遲初始抗凝治療，以防止梗死后出血。,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)

7、心房顫動(dòng)管理指南》,卒中或TIA后何時(shí)抗凝？,目前尚無(wú)數(shù)據(jù)資料研究AF患者卒中或TIA發(fā)作后開(kāi)始服用抗凝藥物的最佳時(shí)間。EAFT試驗(yàn)中：約一半AF并小卒中或TIA的患者在出現(xiàn)癥狀后14天開(kāi)始口服抗凝藥物。 然而，對(duì)于大面積梗死、嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化及未得到控制的高血壓患者來(lái)說(shuō)，可適當(dāng)延遲用藥。,《2011年美國(guó)缺血性卒中及TIA患者卒中預(yù)防指南》,急性缺血性卒中： 迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。

8、 急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OA

9、C-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,一級(jí)、二級(jí)預(yù)防,部分指南對(duì)預(yù)防的推薦；房顫患者預(yù)防卒中的分層處理,《中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》,(1)、40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療。(2)、應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)行何種抗栓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,美國(guó)AHA推薦以CHADS2

10、評(píng)分來(lái)確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)程度。 0分為低危：建議口服阿司匹林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； ≥2為高危：建議應(yīng)口服抗凝藥。,《中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》,(3)、無(wú)其他卒中危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，年齡小于60歲、沒(méi)有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險(xiǎn)因素(低?；颊?的心房顫動(dòng)患者，推薦采用75～325 mg/d阿司匹林預(yù)防卒中(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)、除禁忌證外，有任何一種中度危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，

11、可以選擇阿司匹林(75～325 mg/d)或華法林治療[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)控制在2.0—3.0；I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)]。(5)、除禁忌證外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療(INR控制在2.0～3.0；I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,美國(guó)AHA推薦以CHADS2評(píng)分來(lái)確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)程度。 0分為低危：建議口服阿司匹林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； ≥2為高危：建議應(yīng)口服抗

12、凝藥。,注釋：,“主要”危險(xiǎn)素（在以前被認(rèn)為高危因素）：既往卒中史、TIA、血栓栓塞、高齡（≥75歲）。瓣膜性AF患者被列為高?；颊摺！芭R床相關(guān)次要”危險(xiǎn)因素（在以前被認(rèn)為中危因素）：心力衰竭（特別是中度到重度的左室收縮功能障礙，定義為左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）、高血壓、糖尿病。其他的“臨床相關(guān)次要”危險(xiǎn)因素（在以前被認(rèn)為是很少被確認(rèn)的危險(xiǎn)因素）：女性、年齡65-74歲、血管病（特別是心肌梗死、復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊、外周動(dòng)脈疾?。?。,《

13、2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,《中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》,(6)、置換金屬瓣膜的心房顫動(dòng)患者，選擇華法林抗凝(INR控制在2．5～3．5；Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)、有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動(dòng)患者，或就診醫(yī)院無(wú)條件進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)，不應(yīng)使用華法林抗凝。 對(duì)中、低危卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者，推薦使用抗血小板治療(阿司匹林150～325 mg／d；I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 對(duì)卒中高風(fēng)險(xiǎn)的

14、心房顫動(dòng)患者，使用阿司匹林(75～100mg/d)聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)治療效果優(yōu)于單用阿司匹林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,《2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》,對(duì)于AF（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量量維持INR在2.0-3.0 (Ⅰ推薦,A級(jí)證據(jù))。對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療(Ⅰ推薦,

15、A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林優(yōu)級(jí)于單用阿司匹林(Ⅰ推薦,A級(jí)證據(jù))。,《2011年美國(guó)缺血性卒中及TIA患者卒中預(yù)防指南》,對(duì)于AF（陣發(fā)性、持續(xù)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療（INR目標(biāo)值2.5；范圍2.0-3.0）(Ⅰ類建議,A級(jí)證據(jù))。對(duì)于不能口服抗凝藥物的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林(Ⅰ類建議,A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林與華法林出血風(fēng)險(xiǎn)相似，因此不推薦用于有華法林出血禁忌的患者(Ⅲ

16、類建議,B級(jí)證據(jù))。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,若無(wú)禁忌證，所有CHADS2 評(píng)分≥ 2 分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。 若房顫患者CHADS2 評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg-300mg，gd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。 CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。,《2012年ESC房顫指南》,抗凝治療推薦于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險(xiǎn)極低（如年齡小于65歲的

17、孤立房顫，不分性別），或者合并可能的禁忌癥（I.A).對(duì)于CHA2DS2-VASc=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫），卒中風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需抗凝治療（I.B)女性患者，年齡<65歲，罹患孤立房顫（CHA2DS2-VASc=1,由于性別之故），卒中風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需可能治療（IIa,B).,一級(jí)、二級(jí)預(yù)防,部分指南對(duì)預(yù)防的推薦；房顫患者預(yù)防卒中的分層處理,中國(guó)房顫患者抗凝現(xiàn)狀,我國(guó)大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝藥物。而在應(yīng)用華法林

18、的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），或INR 保持在無(wú)效的低水平（1.3-1.5）。原因： 臨床醫(yī)生對(duì)于血栓栓塞性并發(fā)癥危害性的認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)傳統(tǒng)抗凝藥物華法林治療所伴隨的出血風(fēng)險(xiǎn)增加的過(guò)度擔(dān)憂可能是其主要原因。 實(shí)際上，只要遵照相關(guān)指南原則正確掌握適應(yīng)證并按要求監(jiān)測(cè)凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠(yuǎn)超過(guò)其抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,卒中預(yù)防中的分層處

19、理,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)房顫患者預(yù)防卒中的分層處理他汀類預(yù)防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預(yù)防中降壓藥物的選擇,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中/TIA Stroke,CHADS2 評(píng)分----房顫患者卒中危險(xiǎn)分層,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870,11112,危險(xiǎn)因素　

20、 記分,CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),CHADS2≥ 1 華法令,注釋：美國(guó)AHA推薦以CHADS2評(píng)分來(lái)確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)程度。 0分為低危：建議口服阿司匹林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； ≥2為高危：建議應(yīng)口服抗凝藥。,,,制定卒中風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)CHADS2 應(yīng)作為一個(gè)初期、快速、易記的方法來(lái)評(píng)估卒

21、中風(fēng)險(xiǎn)。尤其適合初級(jí)保健醫(yī)生及非專業(yè)人員。CHADS2評(píng)分分類： 0分為低危、 1分為中危、≥2為高危。但目前不再?gòu)?qiáng)調(diào)使用“低?！?、“中危”、“高危”的危險(xiǎn)分類。CHADS2評(píng)分≥2分的患者，除非有禁忌，都推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥-維生素K拮抗劑。,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,CHADS2評(píng)分沒(méi)有包括許多卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，在一全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)當(dāng)使用其他的調(diào)整卒中危險(xiǎn)因素的評(píng)估方法CHA2DS2-VASc 。,《20

22、10年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展,,,老,新,≥2分口服抗凝治療,,,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,有一些患者，例如＜65歲，沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的女性，如果CHA2DS2 –VASc評(píng)分為1分，則更推薦服用阿司匹林而不是OAC。,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,預(yù)防卒中的非藥物治療,左心耳（LAA）是心房血栓形成的主要位置，LAA 堵閉術(shù)可AF患者心房栓子的形成和卒中的

23、發(fā)生。但不完全堵閉的發(fā)生率高達(dá)40%，這種不完全堵閉被認(rèn)為是卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)有長(zhǎng)期抗凝禁忌證的患者，可以考慮接受LAA堵閉術(shù)。,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,長(zhǎng)期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房顫患者，可以考慮介入性左心耳封堵術(shù)（IIb,B).對(duì)于需要施行心臟外科手術(shù)的患者，可以考慮外科手術(shù)的同時(shí)切除左心耳(IIb,C).,《2012年ESC房顫指南》,房顫病人的卒中：抗血小板藥物,,,即使是中危的患者（

24、 CHADS2 評(píng)分為1分）口服抗凝比阿司匹林仍能得到顯著受益，而且有較低的出血發(fā)生率。更重要的是，抗血小板藥物與較低不良事件發(fā)生率無(wú)關(guān)。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低，拒絕OAC治療或有明確OAC禁忌證者，可以考慮阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg/d。 IIa,B 但是不能作為高出血風(fēng)險(xiǎn)患者VKA治療的替代藥物。 當(dāng)服用處方抗栓藥時(shí)應(yīng)該評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)論是VKA或阿司匹林），阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)與VKA相似，尤其是老

25、年患者。 IIa,A,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,房顫病人的卒中：抗血小板藥物,關(guān)于阿司匹林在房顫患者血栓事件預(yù)防中的作用仍有待進(jìn)一步探討。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,房顫病人的卒中：抗血小板藥物,指出ASA預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒(méi)有差別，尤其在老年患者。 不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒

26、絕應(yīng)用OAC的患者（IIa.B),《2012年ESC房顫指南》,病因不明確型合并AF時(shí)如何二級(jí)預(yù)防？,約1/4表現(xiàn)為AF和缺血性卒中的患者存在其他潛在因素引起卒中，例如頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)此類患者，治療決策應(yīng)著眼于推測(cè)最可能引起卒中病因。在許多病例中，因AF而啟動(dòng)的抗凝治療，也是對(duì)其他情況的輔助治療（例如CEA）。,《2011年美國(guó)缺血性卒中及TIA患者卒中預(yù)防指南》,STAF---心房顫動(dòng)鑒別診斷評(píng)分,血管原因:定義為1、顱內(nèi)或顱外動(dòng)

27、脈狹窄≥50%；2、動(dòng)脈粥樣硬化性血管閉塞；3、癥狀性動(dòng)脈夾層；4、腔隙綜合征。,注釋：用于鑒別心源性卒中和非心源性卒中，當(dāng)STAF評(píng)分≥5分時(shí)， 心源性卒中的可能性很大。,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）,主要指華法林治療引起的腦出血，較其他腦出血量多，且不易

28、停止，死亡率超過(guò)50%。心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)： INR在2.0-3.0時(shí)，腦出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加，而控制在3.0-4.5時(shí)，腦出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加； 在≤75歲患者中，出血年發(fā)生率為1.7%，而在更大年齡的患者中，出血年發(fā)生率為4.2%。,HAS-BLED---房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,注釋：1、積分≥3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)“高?！?。2、出血風(fēng)險(xiǎn)為高危的患者無(wú)論接受華法林還阿司匹林增均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治

29、療之后加強(qiáng)復(fù)查。 其中高齡和高度抗凝是主要出血風(fēng)險(xiǎn)。,HAS-BLED 評(píng)分注釋,應(yīng)考慮應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分來(lái)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)， ≥3分為高危，對(duì)于初始抗栓治療應(yīng)給予一些告誡并定期隨訪，無(wú)論服用OAC或者阿司匹林藥物。Ⅱa,B,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,HAS-BLED 評(píng)分注釋 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因

30、此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評(píng)分≥2 分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLED 評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg- 1.5mg/d），對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻度亦應(yīng)增加?！　　?dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測(cè)INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測(cè)1次。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,《20

31、12年ESC房顫指南》,HAS-BLED 評(píng)分注釋 非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（IA） 推薦采用該評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，>=3時(shí)提示高風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始抗凝或抗栓治療后需謹(jǐn)慎隨訪并定期復(fù)查（IIa,A) 該評(píng)分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓委?，而是及時(shí)尋找可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（IIa，B) 應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，如

32、血壓、INR波動(dòng)、藥物、飲酒等（IIa,B). 使用抗血小板藥物治療（ASA/氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用尤其是老年患者單用ASA)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥相似（IIa,B).,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,華法林,通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全

33、部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用。因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0， 初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。 特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治

34、療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如< 1.5mg / d）開(kāi)始用藥。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,*Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.,根據(jù)病人的反應(yīng)選擇個(gè)體化劑量（根據(jù)INR判斷）應(yīng)用并未推薦的大劑量可能增加出血并發(fā)癥并不能提供更快的保護(hù)作用建議對(duì)老年人/虛弱病人/肝臟疾病/營(yíng)養(yǎng)不良病人使用低初始劑量,INR值持續(xù)穩(wěn)定

35、，每4周監(jiān)測(cè)1次 INR的監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)視患者具體情況而定。應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3 ~ 5 日檢測(cè)一次INR。 當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4 周檢測(cè)一次即可。 如患者在接受華法林治療過(guò)程中患者應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)頻度，并視情況對(duì)華法林劑量做出調(diào)整。INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCT）

36、 易于操作，只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,從肝素到華法林的轉(zhuǎn)換,肝素治療開(kāi)始的同時(shí)可使用華發(fā)令肝素至少連續(xù)應(yīng)用4天華發(fā)令抗血栓峰效應(yīng)時(shí)間延遲96小時(shí) (不論INR如何)當(dāng)INR達(dá)到期望治療范圍時(shí), 停止使用肝素 (至少4天之后),華法林局限性,1、不同個(gè)體之間應(yīng)用華法林后凝血機(jī)制受影響的程度存在很大差異且無(wú)法預(yù)測(cè)，因此其有效劑量變異幅度較大。2、該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物

37、的影響，在用藥過(guò)程中需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能并及時(shí)調(diào)整藥物劑量，由此影響患者長(zhǎng)期治療的依從性。 建立健全房顫門(mén)診或抗凝治療門(mén)診，由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師對(duì)接受抗凝治療的房顫患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，有助于在一定程度上克服其局限性。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,華法林禁忌,圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌?/p>

38、出血性疾病,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,食物、藥物對(duì)華法林抗凝效果的影響,,增強(qiáng)華法林抗凝作用的常用藥物：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥，奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪唉，西咪替丁等。一些廣譜抗生素可因減少維生素K的合成而增強(qiáng)華法林的作用。 減弱華法林抗凝作用的常用藥物：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯嚏酮，螺內(nèi)酯等。 一些中藥（如丹參、人參、當(dāng)歸、銀杏等）可對(duì)華法林的抗凝作

39、用產(chǎn)生明顯影響，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,一些食物（如葡萄袖、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等）也可增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過(guò)程中也需予以注意。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,影響INR的因素,,,,,,,,,INR 和效果/安全性,小強(qiáng)度治療:INR 低于2.0*效果快速減小INR 低于1.5則無(wú)效大強(qiáng)度治療:INR 大于4則安全性降低

40、,* 效果低于 2.5,老年患者需要較低的INR目標(biāo)值？,一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5），但這一觀點(diǎn)缺乏大型臨床研究證據(jù)。 隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR 在1.5 - 2.0 范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍。 因此，本共識(shí)推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0 - 3.0）。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,INR增高或發(fā)生出血性

41、并發(fā)癥的處理,特殊人群的抗凝治療,圍手術(shù)期抗凝治療： 正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。 若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5 天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR 降低至1.5以下。 若INR > 1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1 ~ 2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。 對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在

42、其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,因外科手術(shù)需要中斷OAC治療超過(guò)48小時(shí)的高?；颊?，可考慮使用低分肝素或普通肝素。,《2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》,當(dāng)既往有卒中史或TIA的AF患者暫時(shí)中斷口服抗凝藥物時(shí)，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加（一般用于外科手術(shù)）。對(duì)于具有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)（3個(gè)月內(nèi)卒中或TIA，CHA

43、DS2評(píng)分5-6分，人工瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜病）的AF患者，當(dāng)需要暫時(shí)中斷口服護(hù)凝藥物時(shí)， 逐漸改用皮下注射低分肝素治療是合理的（Ⅱa類建議，C級(jí)證據(jù)）。,《2011年美國(guó)缺血性卒中及TIA患者卒中預(yù)防指南》,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。 雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)

44、有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。 穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,主要內(nèi)容,房顫與腦卒中的關(guān)系急性期治療一級(jí)、二級(jí)預(yù)防口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）華法林使用及相關(guān)問(wèn)題新型口服抗凝劑,目前NOACs包括2類： 1、直接

45、凝血酶抑制劑（IIa)(達(dá)比加群 Dabigatran） 2、Xa抑制劑（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班， apixaban）前兩者已被FDA和EMA批準(zhǔn)，后者尚未批準(zhǔn)。,凝血過(guò)程,臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低?；诖?，指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。 指南對(duì)非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下

46、： 1、因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3)，藥物副作用或無(wú)法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法使用Vitk拮抗劑時(shí)，推薦采用NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(I,B)。 2、基于凈臨床收益，而非采用調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時(shí)，可考慮應(yīng)用任意一種NOACs.(IIa,A)。 3、當(dāng)使用達(dá)比加群時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid，而非110mg,Bid。后者推薦于老年患者（

47、>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B)。,《2012年ESC房顫指南》,《2012年ESC房顫指南》,4、當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd，后者推薦于高度出血風(fēng)險(xiǎn)（ HAS-BLED>=3 ），中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）。(IIa,C).

48、 5、不論采用何種NOACs,推薦對(duì)腎功能定期監(jiān)測(cè)。（IIa,B). 6、NOACs不推薦嚴(yán)重嚴(yán)重腎功能不全患者（Ccr<30ml/min).(III,A).,《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012》,迄今關(guān)于新型口服抗凝劑的臨床研究證據(jù)主要來(lái)自于非瓣膜性房顫患者，關(guān)于其在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值尚有待探討，這些患者的抗凝治療仍應(yīng)選擇劑量調(diào)整的華法林。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝