常見臨床危險講義

1、,,常見臨床危象,黔南州人民醫(yī)院急診科,張紅,危象不是獨立的疾病，它是指某一疾病在病程進展過程中所表現(xiàn)的一組癥候群。是基礎疾病在原內(nèi)環(huán)境變化急劇加重，誘發(fā)因素存在而導致的，對生命重要器官特別是大腦功能構(gòu)成嚴重的威脅。,一、超高熱危象,體溫超過41℃稱為超高熱，超過42℃可使一些酶活性喪失，腦細胞不可逆性損害，導致死亡。 超高熱危象是指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,（一）病因：,1. 感染性發(fā)熱：病毒、細菌等 2

2、. 非感染性發(fā)熱: （1）變態(tài)反應： （2）體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常：物理、化學、機械因素。 （3）內(nèi)分泌與代謝疾?。?（二）急救護理,1.嚴密觀察病情： 2.降溫：迅速而有效的將體溫降至38.5℃是治療關鍵：,⑴.物理降溫：熱者冷降，冷者溫降a.冰水擦洗：適用于高熱、煩燥、四肢灼熱者。b.溫水擦洗：適用于寒戰(zhàn)，四肢末梢厥冷者，水溫32—35℃。c.酒精擦: 30—50%酒精: d.冰敷：冰帽、冰袋等置于……,

3、（2）藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、激素等，防虛脫。（3）冬眠降溫：冬眠Ⅰ號（哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）全量或半量。,3.積極尋找病因 4.加強基礎護理 5.對癥護理,二、高血壓危象,高血壓危象（hypertensive crisis）是發(fā)生在高血壓病或癥狀性高血壓過程中的一種特殊臨床危象。血壓急劇升高，舒張壓≥120mmH（18.7kpa），收縮壓≥260m

4、mHg(33.3kpa)，伴有頭痛、煩躁及神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。,（一）病因：,1.緩進型或急進型高血壓 2.多種腎性高血壓 3.內(nèi)分泌性高血壓 4.妊娠高血壓綜合征  5.急性主動脈夾層血腫或腦出血 6.頭顱外傷等,（二）誘因,在上述高血壓疾病基礎上，如有以下誘因極易發(fā)生： 1. 寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、情緒波動、疲勞。 2. 用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓，同時用干酪、扁豆、腌魚、啤酒，紅酒等。

5、,3. 應用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺釋放。 4. 高血壓患者突然停服可樂寧等降壓藥。 5. 經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。,（三）臨床表現(xiàn) 1. 突發(fā)性血壓 急劇升高 2. 急性靶細胞 損傷表現(xiàn)： （1）.似美尼埃綜合征癥狀： （2）.視網(wǎng)膜動脈痙攣： （3）.腸膜動脈痙攣： （4）.冠狀小動脈痙攣： （5）.腎小動

6、脈痙攣： （6）.腦部小動脈痙攣： 3.病變具有可逆性，易迅速恢復，亦易復發(fā)。,（四）急救護理 1.嚴密觀察病情；Bp、P、R、神志、瞳孔及心、腎功能變化 。,2.迅速降壓： 降壓幅度，一般控制在160~180/100~110mmHg(21.3~24/13.3~14.6kpa)較為安全。常選硝普鈉，對外周血管擴張，對心肌收縮、竇房結(jié)和房室結(jié)無明顯抑制作用；聯(lián)合用藥，提高療效，減少藥量及毒副

7、作用。,3.一般護理: 絕對臥床，床頭抬高300，可體位性降壓，吸氧、做好心理及生理護理，避免誘發(fā)。 4.對癥護理: ⑴ 高血壓腦?。好撍畡?⑵ 制止抽搐：,5.病因治療,三、高血糖危象,高血糖危象（hyperglycemic crisis）即糖尿病昏迷。,（一）、糖尿病酮癥酸中毒昏迷,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis DKA）是糖尿病人在應激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏

8、，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。,1.誘因 ⑴ 感染: ⑵胰島素治療中斷或不適當減量: ⑶ 應激狀態(tài): ⑷ 飲食失調(diào)或胃腸疾患:,2.病情評估 在誘因下，還具有以下臨床表現(xiàn)； ⑴ 癥狀:原有糖尿病癥狀加重,極度軟弱無力、煩渴、多飲、多尿、飲食減少、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡，意識模糊、昏迷。

9、,⑵ 體征；皮膚干燥無彈性,眼球下陷失水征、呼吸深而速、呼氣有爛蘋果味血壓下降、休克。⑶ 實驗室檢查 ①血糖16.7～33.3mmol/L，血酮體上升，CO2cp下降，PH下降。 ②尿糖、尿酮陽性。,（三） 急救護理,1.嚴密觀察病情：生命征、查血、尿生化、記24h出入量。 2.補液、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。,⑴ 生理鹽水：1000ml/第一小時，以后6小時內(nèi)每1—2小時輸入500—1000ml, 視末梢循環(huán)

10、、血壓、尿量而定。血糖至13.9mmol/L后，改用5%糖鹽液。避免血糖下降過快過低，注意腦水腫、肺水腫發(fā)生。,=,（2）糾正電解質(zhì)及酸鹼失衡，重度酸中毒（二氧化碳結(jié)合力＜8.92mmol/L，PH＜7.1給予適量碳酸氫鈉溶液輸入。（3）胰島素應用，靜滴5—15u/小時，血糖降至13.9mmol/L改為皮下注射，劑量：,（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷,糖尿病高滲性非酮癥昏迷 （hyperosmolor no

11、nketotic diabetic coma）是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，特點是血糖高，沒有明顯酮癥酸中毒，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。血糖≥33.3mmol/L。,1. 誘因 （1）引起血糖增高因素 （2）引起失水、脫水因素 （3）腎功能不全,2. 病情評估 （1）癥狀與體征 （2）實驗室檢查 血糖≥33.3mmol/L，血鈉≥155

12、mmol/L，血漿滲透壓≥350mmol/L.,3. 急救護理 同前 尿色變粉紅提示發(fā)生溶血。,四．低血糖危象,為某些病理和生理原因使血糖 降低引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀及體征時，稱為低血糖危象，血糖≤2.8mmol/L。,一、病因,1. 空腹低血糖: （1）內(nèi)分泌性；胰島素瘤，垂體功能下降。 （2）肝源性：肝炎、肝硬化 （3）營養(yǎng)障礙：尿毒癥、重度、營養(yǎng)不良。,2．餐后低血糖 （1）胃

13、切除術后飲食性反應性低血糖。 （2）功能性餐后低血糖，餐后2—4小時發(fā)作。 （3）藥物引起的低血糖：胰島素、降糖藥。,二、病情評估,1．臨床表現(xiàn)：分兩類： a. 交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心動過速 、 心悸、煩燥、震顫、面色蒼白、出冷汗等。 b. 中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)：意識模糊、頭暈、頭痛、焦慮、精神不安以致精神錯亂、癲癇發(fā)作、甚至昏迷、休克和死亡。,2．鑒別診斷 主要靠發(fā)作時血糖檢查及注射葡

14、萄糖后的反應鑒別。,急救措施： 1、嚴密觀察病情，血糖測定，評 估治療效果。 2、升高血糖：尚清醒者可飼糖水，昏迷或抽搐時，即靜注50%GS50ml并以10%ɑGS500ml—1000ml；必要時靜滴氫考或肌注胰高血糖素。,3 加強護理4 病因治療,五、甲狀腺功能亢進危象,（ crisis of hyperthyroidism ）簡稱甲亢危象，主要表現(xiàn)為高熱、大汗心動過速、嘔吐、腹瀉、煩燥

15、不安、 甚至昏迷。,（一）誘因,1．內(nèi)科性原因 （1）嚴重感染 （2）應激 （3） 精神刺激 （4） 突然停用抗甲狀腺藥 （5）其他：如過度擠壓甲狀腺,2. 外科誘因: 如術中或術后4—16小時內(nèi)發(fā)生危象則與手術有關，術后16小時以上發(fā)

16、生危象者，找感染病灶或其它誘因。,（二）病情評估,1． 臨床表現(xiàn) (1). 原有的甲狀腺功能亢進癥狀進一步加重。 (2).全身癥狀:高熱39℃—42℃，大汗淋漓，繼而閉汗、皮膚粘膜干燥、蒼白、明顯脫水、虛脫、呼吸困難、甚至休克。,（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：焦慮、表情淡漠、躁動不安、譫妄、甚至昏迷。 （4）心血管癥狀：心率140—240次/分， （5）消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉、可有肝大、黃疸、

17、腹水、肝昏迷。,（6）水與電解質(zhì)：低血鈉最常見，其次為低血鉀、低血鈣及低血鎂。 （7）其它表現(xiàn)：胸痛、循環(huán)衰竭等,2．實驗室檢查 意義不大，主要根據(jù)臨床癥狀。3．診斷依據(jù),危象前期 危象期體溫 ＜39℃ ＞39℃ 心率 120~159次/分

18、 ＞160次/分出汗 多汗 大汗淋漓神志 煩躁、嗜睡 躁動、瞻望、昏睡、昏迷消化道癥狀 食欲減少、惡心 嘔吐大便 次數(shù)增多

19、 腹瀉體重 降至40~45公斤以下 降至40~45公斤以下 以上七項具三項者，可診斷。,,,（三）急救護理,（1）嚴密觀察病情： （2）急救措施： ① 降低甲狀腺素濃度 a  抗甲狀腺藥物 b  腹透或血透,c 降低組織對甲狀腺素—兒茶酚胺的反應：利血平、胍乙啶等 d 糖皮質(zhì)激素

20、的應用 e 低溫及人工冬眠 f 其它對癥處理：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等,3．加強基礎護理 （1）絕對臥床休息： （2）生活護理：給高熱量，高蛋白，高維生素飲食、鼓勵多飲水，每日不＜2000ml，忌過飽。,4 去除誘因,六、重癥肌無力危象,重癥肌無力是指一種影響神經(jīng)—肌肉接頭傳遞的，主要由乙酰膽堿受體抗體介導，細胞免疫和補體參與的自身免疫性疾病 。,一、發(fā)病誘因,1、 感染 2、 創(chuàng)傷、分娩、胸腺切除手術或

21、放射治療特別容易誘發(fā) 3、 重癥肌無力治療不當，未經(jīng)抗膽堿酯酶藥物治療、藥量不足或過量、突然停藥 4、 某些藥特影響：箭毒、嗎啡,二、病情評估,（一）肌無力危象 臨床表現(xiàn)煩燥不安，咽喉肌及呼吸肌進行性無力而出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，咳嗽咳痰無力，導致分泌物阻塞，發(fā)生嚴重缺氧，甚至呼吸衰竭死亡。,（二）膽堿能危象 除上述肌無力癥狀外，常有瞳孔縮小，淚液、唾液、呼吸道分泌的增多，腹痛、腹脹、腹瀉等毒蕈堿樣作用和肌束震顫。

22、,（三）反拗性危象 突然出現(xiàn)藥物不起作用，使抗膽堿酯酶藥失去控制效力。臨床表現(xiàn)介于肌無力危象和膽堿能危象之間。,三、急救護理,（一）嚴密觀察病情 生命體征變化及藥物反應等,（二）急救措施 1. 維持呼吸 2.肌無力危象： 抗膽堿酯酶藥物新期的明1~2mg溶于5％葡萄糖溶液或生理鹽水1000ml液靜脈滴注，或0.3~1.0mg靜脈推注。必要時定期重復使用，若用藥后癥狀不減輕，甚至加重，

23、應警惕膽堿酯酶危象發(fā)生。,3. 膽堿能危象 停用抗膽堿酯酶藥物，靜脈或肌注阿托品，每次0.5~2.0mg，直到毒蕈堿樣癥狀消失為止，同時還可應用解磷定。 4. 反拗性危象 停用一切藥物，行氣管插管或氣管造口術，人工控制呼吸，至少72小時后，才可從小劑量開始應用抗膽堿酯酶藥物。 5. 激素和免疫抑制應用 6. 注意糾正水、電解質(zhì)失衡 。,（三）一般護理 1、絕對臥床休息 2、加強營養(yǎng)，患者多不能

24、進食，應該通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)加以補充 3、預防感染（1）定時改變體位，叩背，引流痰液，使用深部吸引器，定時霧化吸入，防止肺不張。（2）做好口腔護理，皮膚護理，預防口腔炎和褥瘡的發(fā)生。,（四）病因治療 由胸腺瘤引起的重癥肌無力并發(fā)危象者，待病狀改善后，擇期手術切除。,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知