小兒嘔吐的診療思路講解

1、兒童嘔吐診療思路,湘南學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 賀春華,概述,嘔吐(Vomiting)是小兒常見(jiàn)癥狀之一?？捎捎谙到y(tǒng)疾病引起，也可見(jiàn)于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的復(fù)雜癥狀之一。故稍有疏忽，?？裳诱`診斷，甚或危及生命。因此對(duì)嘔吐必須認(rèn)真分析，找出病因，及時(shí)處理。,嘔吐(vomiting)是指由于食管、胃或腸道呈逆蠕動(dòng)，伴有腹肌、膈肌強(qiáng)力收縮，迫使胃或部分小腸的內(nèi)容

2、物經(jīng)口、鼻腔涌出的現(xiàn)象 嘔吐是一種保護(hù)性反射，但是頻繁和劇烈的嘔吐會(huì)使患兒難忍，甚至引起脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒,病因和發(fā)病機(jī)制,任何感染或情緒緊張都可引起嘔吐， 其中以消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最多見(jiàn) (1)消化道及消化道外感染 (2) 消化道梗阻 (3)消化道功能異常 (4)顱內(nèi)病變或顱內(nèi)高壓時(shí) (5)小腦或前庭功能異常,(一)嘔吐

3、的類型,1.溢乳 在小嬰兒，胃呈水平位，賁門松弛，吃奶后常溢出少量乳汁2.普通嘔吐 吐前常惡心，繼之吐一口或連吐幾口，連吐或反復(fù)嘔吐都是病態(tài)，多見(jiàn)于胃腸道感染3.噴射性嘔吐 吐前多不惡心，大量胃內(nèi)容物突然噴出，可見(jiàn)于小嬰兒吞咽大量空氣、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻及顱內(nèi)壓增高等,(二)嘔吐的時(shí)間和嘔吐物的性質(zhì),要詳細(xì)詢問(wèn):早期出現(xiàn)嘔吐；較晚期出現(xiàn)嘔吐，后期嘔吐物可有糞便；喂奶后就嘔吐；常在飯后6~12小時(shí)嘔吐肥大性幽門狹窄時(shí)，只吐奶，不

4、吐膽汁，而梗阻在十二指腸以下時(shí)則吐膽汁；出血性疾病或鼻衄嘔吐物可帶血或咖啡渣樣物質(zhì),(三)嘔吐物的氣味,胃內(nèi)容物吐出時(shí)多帶酸味胃內(nèi)食物潴留時(shí)，吐物可有酸味吐物帶糞便時(shí)有糞味,(五) )嘔吐時(shí)不同體征,新生兒及嬰兒體檢須注意前囟、腦膜刺激征、鞏膜黃染、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)等新生兒早期應(yīng)注意有無(wú)肛門畸形。疑腸套疊者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行直腸指檢腹部檢查應(yīng)注意：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢

5、強(qiáng)、氣過(guò)水聲等對(duì)幼兒及年長(zhǎng)兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應(yīng)注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無(wú)炎癥以及腹部有無(wú)外科急腹癥的體征等,(六)不同年齡的常見(jiàn)嘔吐,嬰兒期 肥厚性幽門狹窄幽門痙攣喂養(yǎng)方法不當(dāng)：尤其是人工喂養(yǎng)兒感染和敗血癥中毒狀態(tài)腦神經(jīng)疾?。喝缁X、硬膜下積液、腦積水等腸套疊食管裂孔疝：X線食管造影，助于診斷先天代謝性疾病胃食管反流,(六)不同年齡的常見(jiàn)嘔吐,感染：特別是胃腸道炎癥最易引起，呼吸道、泌尿道感染也可引起

6、急腹癥腦神經(jīng)疾?。憾嘁?jiàn)于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、腦水腫等再發(fā)性嘔吐前庭功能失調(diào)及小腦腫瘤代謝異常性疾?。喝绱x性酸中毒、尿毒癥、糖尿病昏迷等各種中毒腸蛔蟲(chóng)癥腹型偏頭痛神經(jīng)性厭食,嘔吐的特點(diǎn)及處理原則,新生兒嘔吐兒童嘔吐,一、疾病概述,嘔吐是指胃內(nèi)容物和一部分小腸內(nèi)容物在消化道內(nèi)逆行而上，自口腔排出的反射性動(dòng)作，是消化道機(jī)能障礙的一種表現(xiàn)。新生兒的嘔吐動(dòng)作不典型。為生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。嘔吐物為

7、泡沫粘液樣，含血液者則為咖啡色液體。多于生后1～～2天內(nèi)，將吞入的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物吐盡后，嘔吐即消失。,前言,嘔吐是新生兒期常見(jiàn)癥狀之一， 引起新生兒嘔吐的原因很多，很復(fù)雜， 且與其他年齡組的小兒不盡相同，有此階段獨(dú)特的特點(diǎn)， 以下談?wù)勔鹦律鷥簢I吐的常見(jiàn)原因及處理原則。,二、病因病理,引起新生兒嘔吐的疾病很多，如喂養(yǎng)不當(dāng)、胃粘膜受刺激、胃腸道功能失調(diào)、腸道內(nèi)外感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和遺傳代謝性疾病、胃腸道發(fā)

8、育畸形等。 有些疾病，如胃穿孔、迷走血管壓迫食管、環(huán)形胰腺、消化道重復(fù)癥、嵌頓疝、腸套疊、闌尾炎等，也可以引起嘔吐 。,二、病因病理,①解剖生理原因；②胚胎時(shí)期各臟器分化和發(fā)育的異常，容易造成消化道的畸形；③胎兒出生時(shí)的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化，也容易誘發(fā)新生兒嘔吐；④新生兒嘔吐中樞發(fā)育不完善，容易受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激引起嘔吐。,二、病因病理,容易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿

9、平衡失調(diào)。較長(zhǎng)時(shí)間的嘔吐可以導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育障礙。新生兒的咽喉反射機(jī)能較差，出現(xiàn)嘔吐時(shí)甚至將嘔吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。,三、臨床表現(xiàn),溢乳 不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時(shí)神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過(guò)程。 溢乳在出后不久即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改變體位也容易引起溢乳。一般認(rèn)為，溢乳的原因是新生兒食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，無(wú)

10、需給予特殊處理。,三、臨床表現(xiàn),吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào) 也不屬于真正的嘔吐。主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，或見(jiàn)于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒，是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)所致，表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留，吞咽時(shí)部分乳汁進(jìn)入食管，部分從鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生兒肺炎。,三、臨床表現(xiàn),喂養(yǎng)不當(dāng) 主要是由于喂乳次數(shù)過(guò)于頻繁、喂乳量過(guò)多，乳方多變或濃度不適當(dāng)； 乳頭過(guò)大、內(nèi)陷，乳頭下陷或乳頭孔

11、正對(duì)著小兒咽吼、大量吞入空氣； 牛乳太熱或太涼； 喂乳后即平臥或過(guò)多、過(guò)早地翻動(dòng)小兒。 不是每次喂乳后均吐，吐量也不定，嘔吐物為乳汁或乳凝塊。 改進(jìn)方法即可防止嘔吐。,三、臨床表現(xiàn),咽下綜合征 在分娩過(guò)程中，如有過(guò)期產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息，胎兒吞入過(guò)多的羊水、污染的羊水、產(chǎn)道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起嘔吐。嘔吐可以表現(xiàn)為生

12、后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。多于生后1-2天內(nèi)將吞入液體吐凈后嘔吐即停止，反復(fù)嘔吐可用1%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水洗胃，洗1-2次后，嘔吐即可停止。,三、臨床表現(xiàn),胃內(nèi)出血 新生兒出血癥、應(yīng)激性消化道潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等引起的胃腸道出血時(shí)，血液刺激胃粘膜可以引起新生兒嘔吐。嘔吐時(shí)往往伴有原發(fā)病的癥狀和體征，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查，可以做出明確診斷。 治療用維生素K1、止血?jiǎng)?、抗酸及抑酸?/p>

13、等。,三、臨床表現(xiàn),藥物作用 苦味藥物可以刺激胃粘膜引起新生兒嘔吐，如某些中藥制劑。有些藥物如紅霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化鈣等本身就可以引起嘔吐，一般停用后自然緩解。,三、臨床表現(xiàn),感染 感染引起的嘔吐是新生兒科最常遇到的情況，感染可以來(lái)自胃腸道內(nèi)或胃腸道外，以胃腸道內(nèi)感染多見(jiàn)。胃腸道內(nèi)的幾乎所有感染都可以引起新生兒腸炎，嘔吐為新生兒腸炎的早期癥狀，嘔

14、吐物為胃內(nèi)容物，少數(shù)含有膽汁。隨后出現(xiàn)腹瀉，容易合并水、電解質(zhì)紊亂。經(jīng)治療后嘔吐多先消失。,三、臨床表現(xiàn),新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 目前認(rèn)為感染在本病發(fā)病過(guò)程中起主要作用。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和低出生體重兒，以腹脹、腹瀉、嘔吐和便血為主要表現(xiàn)，感染中毒癥狀嚴(yán)重，重者常并發(fā)敗血癥、休克、腹膜炎、腸穿孔等。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,主要由新生兒窒息、腸道感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、血液粘稠度增高、再灌流損失等因素引起。常以腹脹、胃潴留為首發(fā)癥狀

15、，隨即出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、血便等，嘔吐物。常帶膽汁或咖啡樣物，多數(shù)患兒發(fā)展病情較快，可有精神萎靡、反應(yīng)差、體溫不升、黃疸、休克等。治療一般予禁食、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科冶療后可痊愈。如發(fā)生氣腹、腹膜炎及經(jīng)內(nèi)科治療繼續(xù)惡化者應(yīng)予手術(shù)治療。,口炎,(1)鵝口瘡 系真菌感染，表現(xiàn)為口腔黏膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物，較嚴(yán)重的鵝口瘡如累及到咽后壁、食管、氣管等處，可引起嘔吐。 治療用制霉菌素涂口腔或口服制霉菌素。(2)皰疹性口炎 系HSV感染所致，表

16、現(xiàn)為高熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在或成簇的小水皰。主要是抗病毒治療（阿昔洛韋）（3）潰瘍性口炎 系金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等細(xì)菌感染所致。表現(xiàn) 為口腔黏膜大小不等，界限清楚的糜爛面或潰瘍。主要是加強(qiáng)以 3%過(guò)氧化氫清潔口腔，同時(shí)全身用抗生素控制感染。,三、臨床表現(xiàn),胃食管返流 很多新生兒都出現(xiàn)過(guò)返流現(xiàn)象，但有明顯征象的約占1/300～1/1000，其原因可能與食管神經(jīng)肌肉發(fā)育不全有關(guān)，有時(shí)和食管裂孔疝并存。90%以上的患兒生后第一周內(nèi)

17、即可出現(xiàn)嘔吐，常在平臥時(shí)發(fā)生，嘔吐物為乳汁，不含膽汁，嘔吐物內(nèi)可混有血液。一般不需處理，隨著年齡的增長(zhǎng)于生后6個(gè)月內(nèi)消失。,三、臨床表現(xiàn),賁門失弛緩 多發(fā)生在青春期和成人，4歲前兒童僅占5%以下。表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，喂奶后可有乳汁溢出，體重增長(zhǎng)緩慢。鋇餐透視下可見(jiàn)食管擴(kuò)張，賁門狹小，食管無(wú)或少蠕動(dòng)波，食管內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)液平，胃內(nèi)少或無(wú)氣體?？稍囉冒⑼衅罚?：2000）等抗膽堿能藥物治療，癥狀 隨年齡增長(zhǎng)而逐漸緩解。,三、臨床表現(xiàn),

18、幽門痙攣 為幽門的暫時(shí)性功能失調(diào)所致。多在生后一周內(nèi)發(fā)病，呈間歇性噴射性嘔吐，并非每次喂奶后都吐。嘔吐物為奶水，可有奶塊，不含膽汁。用阿托品治療有效。,三、臨床表現(xiàn),新生兒便秘 多為腸道蠕動(dòng)功能不良所致。少數(shù)新生兒3～5天才排便一次，以牛奶喂養(yǎng)兒多見(jiàn)。便秘時(shí)間延長(zhǎng)，則出現(xiàn)腹脹和嘔吐，嘔吐特點(diǎn)與胎糞性便秘相似，通便后癥狀解除，不久后又出現(xiàn)，大多數(shù)于滿月后自然緩解。,胎糞性便秘,正常

19、新生兒絕大多數(shù)在生后24小時(shí)內(nèi)排胎便，若生后數(shù)日內(nèi)不排胎便或排便量過(guò)少，則可出現(xiàn)腹脹嘔吐。 嘔吐物呈褐綠色或褐黃色糞便狀物，腹壁見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，并可觸及干硬的糞塊。予生理鹽水灌腸或甘油刺激使粘稠糞胎糞排出后，上述現(xiàn)象即消失。,三、臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓升高：新生兒較多見(jiàn)，新生兒顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、缺氧缺血性腦病、各種感染引起的腦膜炎、腦炎等，均可以引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高時(shí)的嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為乳汁或乳塊，一般不含膽汁，有時(shí)帶咖啡色血

20、樣物?；純和橛袩┰瓴话不蚴人⒒杳?、尖叫、前囪飽滿、顱縫開(kāi)裂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 予止血、降顱壓、控制驚厥、治療預(yù)防和處理腦積水等治療。,三、臨床表現(xiàn),遺傳代謝?。?）氨基酸代謝障礙 （2）糖代謝障礙 （3）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：有很多種類型，如21-羥化酶缺乏、11β-羥化酶缺乏、18-羥化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羥化酶缺乏最為典型。,三、臨床表現(xiàn),過(guò)敏性疾病 小兒對(duì)藥物、牛奶蛋白、豆

21、類蛋白過(guò)敏時(shí)可以出現(xiàn)嘔吐，新生兒比較常見(jiàn)的是對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，常在生后2～6周發(fā)病，主要表現(xiàn)為喂給牛奶后24～48小時(shí)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉。,三、臨床表現(xiàn),食管閉鎖及食管氣管瘺：發(fā)生率為1/3000-1/4500，早產(chǎn)兒約占1/3。本病分為5種類型，Ⅰ型、Ⅱ型胃腸道不充氣，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃腸道均充氣。臨床上以Ⅲ型最多見(jiàn)，約占全部患兒的85%～90%。常于生后第一次喂乳時(shí)就出現(xiàn)乳汁反溢并出現(xiàn)突然發(fā)紺、呼吸困難、窒息及肺內(nèi)濕性啰音等。以后每次喂

22、奶時(shí)均有類似現(xiàn)象，且逐漸加重。很多患兒是在吸入性肺炎發(fā)生或加重來(lái)醫(yī)院就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療存活率較低。,三、臨床表現(xiàn),膈疝:發(fā)生率國(guó)內(nèi)3.1/1000，國(guó)外1/2200，臨床分為后外側(cè)膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外側(cè)膈疝又稱胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%～90%，多發(fā)生在左側(cè)，常伴有腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性心臟病和肺發(fā)育不良等。出生后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促和紫紺，如伴有腸旋轉(zhuǎn)不良或進(jìn)入胸腔的腸曲發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為劇烈嘔吐，重者全身狀況迅速惡化，病

23、死率很高。,三、臨床表現(xiàn),食管裂孔疝 它是一種先天性膈肌發(fā)育缺陷，使部分胃通過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔。食管裂孔疝分為食管裂孔滑動(dòng)疝、食管旁疝和混合型。85%患兒生后第一周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，10%在生后6周內(nèi)發(fā)病。立位時(shí)不吐，臥位時(shí)嘔吐明顯，可呈噴射性嘔吐，嘔吐物為乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患兒可引起繼發(fā)性幽門痙攣，臨床極似幽門肥厚性狹窄。1/3嬰兒可以出現(xiàn)吸入性肺炎。,肥厚性幽門狹窄,嘔吐多于生后第二周左右，較幽門痙攣晚，呈

24、進(jìn)行性加重，伴脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。 嘔吐物為乳汁或乳凝塊，呈酸臭味，不含膽汁，每次喂乳后不久或喂 乳過(guò)程中即吐，量多。隨著嘔吐加重，可見(jiàn)明顯的胃型及胃蠕動(dòng)波，空腹體檢時(shí)可在右上腹部觸及棗核大小較硬的腫塊。發(fā)現(xiàn)較早無(wú)并發(fā)癥者手術(shù)治療較簡(jiǎn)單，效果較好。,三、臨床表現(xiàn),幽門前隔膜 為較少的先天發(fā)育異常，隔膜多位于幽門疝1.5～3cm處，多數(shù)隔膜中央有孔。無(wú)孔隔膜生后即出現(xiàn)上消化道完全梗阻的癥狀，隔膜孔較小時(shí)在新生兒期就可發(fā)病，

25、表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，常呈噴射狀，嘔吐性狀和內(nèi)容物類似肥厚性幽門狹窄，但腹部觸診摸不到腫物。,三、臨床表現(xiàn),胃扭轉(zhuǎn) 胃扭轉(zhuǎn)分為兩型：器官軸型扭轉(zhuǎn)和網(wǎng)膜軸型扭轉(zhuǎn)以器官軸型多見(jiàn)，約占85%。新生兒因胃的韌帶松弛，胃呈水平位，故容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后數(shù)周內(nèi)開(kāi)始嘔吐，嘔吐輕重不一，呈噴射狀嘔吐或非噴射狀嘔吐，多在喂奶后嘔吐，喂奶后移動(dòng)患兒時(shí)更為明顯，嘔吐物不含膽汁。,胃扭轉(zhuǎn)處理,體檢時(shí)腹部無(wú)陽(yáng)性體征。

26、可用體位治療（上半身抬高45度并向右側(cè)臥）或加用米粉等增稠奶糊喂養(yǎng)，一般于生后3-4個(gè)月可自愈。癥狀重影響發(fā)育者行胃固定術(shù)。,三、臨床表現(xiàn),先天性腸閉鎖 是新生兒期腸梗阻的常見(jiàn)病因，約占1/3～1/4，男嬰多于女嬰，發(fā)生率1/1500～1/2000，尤以低出生體重兒多見(jiàn)。閉鎖可發(fā)生于腸管的任何部位，以回腸最多，占50%，十二指腸占25%，空腸較少，結(jié)腸罕見(jiàn)。早期診斷且閉鎖位置較高者，手術(shù)治療預(yù)后較好，診斷較晚且閉鎖位置

27、 較低者病死率極高。,肛門直腸閉鎖及狹窄,多數(shù)患兒生后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門或僅有一痕跡，無(wú)胎糞排出。多數(shù)早期發(fā)現(xiàn)，低位性閉鎖者手術(shù)較簡(jiǎn)單，預(yù)后較好，高位性或合并瘺管者手術(shù)較復(fù)雜且預(yù)后較前者差。,腸旋轉(zhuǎn)不良,常于出后3-5天開(kāi)始嘔吐，每次喂乳后不久即吐。嘔吐物含大量膽汁，曾有正常胎便排出，癥狀時(shí)輕時(shí)重呈間歇性反復(fù)發(fā)作。需手術(shù)治療。,先天性巨結(jié)腸,生后胎糞多于24小時(shí)后排出，于2-6天內(nèi)出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物含膽汁或胎糞樣，并伴有腹脹，腸鳴音亢進(jìn)

28、等，經(jīng)鹽水灌腸后排出大量氣體及胎便后緩解，數(shù)日后又出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便秘。肛門指診可覺(jué)出直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部的空虛感，反復(fù)發(fā)作。確診后予手術(shù)根治手術(shù),四、診斷與鑒別,新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，對(duì)嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。,四、診斷與鑒別,發(fā)病日齡 生后幾小時(shí)內(nèi)嘔吐多見(jiàn)于咽下綜合征，第一次喂

29、奶后嘔吐要注意有無(wú)食管閉鎖，生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病多見(jiàn)。,四、診斷與鑒別,嘔吐性質(zhì)（1）溢乳 溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時(shí)神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過(guò)程。（2）典型嘔吐 具備有上述嘔吐動(dòng)作的三個(gè)步驟，臨床最多見(jiàn)。主要見(jiàn)于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。（3）噴射性嘔吐 為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出，見(jiàn)于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。,四、

30、診斷與鑒別,嘔吐物內(nèi)容（1）嘔吐物不含胃酸和乳凝塊 應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。（2）嘔吐物含有膽汁 一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時(shí)，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。（3）糞性嘔吐物 見(jiàn)于低位器質(zhì)性腸梗阻。（4）血性嘔吐物或嘔血 見(jiàn)于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴(yán)重的感染性疾病，以及少見(jiàn)的先天性胃壁肌層缺損等。,四、診斷與鑒別,嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時(shí)間越短。食管和賁

31、門疾病，通常于進(jìn)食過(guò)程中或進(jìn)食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系。,四、診斷與鑒別,嘔吐與體位的關(guān)系 胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)等，常在臥位時(shí)嘔吐明顯，改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時(shí)嘔吐與體位沒(méi)有明顯的聯(lián)系。,四、診斷與鑒別,伴隨癥狀和體征 應(yīng)注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等，有無(wú)全身癥狀，如精神狀態(tài)、食欲、生長(zhǎng)發(fā)育、發(fā)熱、

32、哭鬧等情況。,四、診斷與鑒別,母親的孕產(chǎn)史 母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發(fā)育，形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過(guò)多提示胎兒消化道閉鎖。產(chǎn)時(shí)的宮內(nèi)窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。,四、診斷與鑒別,喂養(yǎng)史 應(yīng)詢問(wèn)喂奶情況、母親和新生兒的服藥史，喂養(yǎng)不當(dāng)可以引起嘔吐。,四、診斷與鑒別,體格檢查 對(duì)每一個(gè)嘔吐的新生兒都應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，觀察有無(wú)全身感染的體

33、征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的征象和代謝性疾病的跡象，重點(diǎn)應(yīng)注意腹部和神經(jīng)系統(tǒng)體征。,四、診斷與鑒別,輔助檢查（1）鼻導(dǎo)管檢查 （2） X線檢查 （3）超聲檢查 （4）胃鏡,五、治療與預(yù)防,病因治療積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應(yīng)適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。因腸道內(nèi)、外感染所致者，須及時(shí)應(yīng)用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法。藥物引起嘔吐者，應(yīng)停用有關(guān)藥物。若急性中毒，應(yīng)及時(shí)洗胃和選擇特

34、效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)平衡紊亂者，需及時(shí)予以糾正。,五、治療與預(yù)防,對(duì)癥治療 嘔吐嚴(yán)重者須禁食4小時(shí)，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。嘔吐停止或減輕后，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質(zhì)飲食。有脫水或電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)及時(shí)按需要補(bǔ)液和供給電解質(zhì)。若有周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)按循環(huán)衰竭處理。嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮(zhèn)靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等，慎用胃復(fù)安。解痙藥物，如癲

35、茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因（1-2ml/歲/次）根據(jù)病情也可選用。但注意應(yīng)用不當(dāng)可掩蓋癥狀，不利于明確診斷。有顱內(nèi)高壓、腦水腫者，可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。,一、病因,（一）消化系統(tǒng)疾病　　1．先天性　先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過(guò)短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門松弛、幽門痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸重復(fù)畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性

36、巨結(jié)腸、原發(fā)性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。,,2．后天性　消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴(kuò)張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸套疊、機(jī)械性或功能性腸梗阻等。3．感染性　感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹膜炎和闌尾炎等。,（二）消化道外疾病,1．顱內(nèi)疾病　各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等。2．呼吸道疾病　上感、咽炎、扁桃

37、體炎、支氣管炎、肺炎等。3．心腎疾病　心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結(jié)石、腎功能不全等。,,4．內(nèi)分泌及代謝性疾病　腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥等。5．其他　喂養(yǎng)不當(dāng)、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發(fā)性嘔吐、暈車、暈船等。,二、診斷,病因復(fù)雜，須結(jié)合起病年齡、病史特點(diǎn)、體格檢查、伴隨癥

38、狀及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面進(jìn)行分析。,（一）病史,1．年齡　不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐，除在分娩過(guò)程中，咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外，常與產(chǎn)傷、感染和發(fā)育障礙等因素有關(guān)，如顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養(yǎng)不當(dāng)，哭鬧，用手指扣挖口腔為最常見(jiàn)，其次為呼吸道及胃腸道感染為多見(jiàn)。幼兒及較長(zhǎng)兒童，除鼻衄時(shí)大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外，以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見(jiàn)，其次為各種

39、中毒,,2．嘔吐方式?、僖缛橄挡溉榱窟^(guò)多及賁門松弛所致，常表現(xiàn)胃內(nèi)乳汁，由口角少量外溢。②一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心，嘔吐物量多少不定。③噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出，除醫(yī)生檢查咽部按壓舌面不當(dāng)及家長(zhǎng)喂藥刺激外，常見(jiàn)于吞入大量空氣，幽門肥大性狹窄及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,嘔吐物性質(zhì),嘔吐物為粘液，乳汁者在新生兒應(yīng)考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無(wú)膽汁者，多見(jiàn)于幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔

40、吐物含有膽汁者見(jiàn)于劇烈嘔吐者，膽道蛔蟲(chóng)癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見(jiàn)于下段或更低位的腸梗阻。吐出物內(nèi)有較多血液時(shí)應(yīng)考慮到消化道潰瘍，食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液，顯示胃內(nèi)滲血或有小血管破裂。,,4．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系　病前有無(wú)進(jìn)食特殊物或藥物史。若進(jìn)食后立即嘔吐，常見(jiàn)于吞入空氣，新生兒早期應(yīng)考慮到食管閉鎖或狹窄。進(jìn)食3-4小時(shí)后嘔吐者，常見(jiàn)幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進(jìn)食無(wú)關(guān)者，見(jiàn)于消化道外疾病。,,5．

41、伴隨癥狀　嘔吐的同時(shí)伴有發(fā)熱，頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性則提示顱內(nèi)感染。嘔吐伴有發(fā)熱，惡心，上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發(fā)熱，腹痛，腹瀉者應(yīng)想到消化道感染。嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過(guò)敏性紫癜等。,,以不明原因的反復(fù)嘔吐者應(yīng)考慮到顱內(nèi)腫瘤，結(jié)核性腦膜炎。若嘔吐的同時(shí)有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴(yán)重感染?！　?．詢問(wèn)過(guò)去病史　有無(wú)蛔蟲(chóng)病史，肝炎，結(jié)核病，周期性嘔吐以及個(gè)人出生時(shí)情況等

42、。,（二）體檢,在全面體檢的基礎(chǔ)上，應(yīng)特別注意腹部體征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)進(jìn)行眼底檢查及直腸指檢。,,新生兒及嬰兒體檢須注意前囟，腦膜刺激征，皮膚紫紺，出血點(diǎn)，心音強(qiáng)弱與速率，四肢發(fā)涼體征。同時(shí)應(yīng)注意呼吸節(jié)律，有無(wú)凝視，鞏膜黃染，瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)等。腹部檢查應(yīng)注意：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強(qiáng)、氣過(guò)水聲等。新生兒早期應(yīng)注意有無(wú)肛門畸形。疑腸套疊者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行直揚(yáng)指檢。對(duì)幼兒

43、及年長(zhǎng)兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應(yīng)注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無(wú)炎癥以及腹部有無(wú)外科急腹癥的體征等。,（三）輔助檢查,1．糞、尿常規(guī)及其他檢查　疑腸道感染或腸寄生蟲(chóng)可行大便常規(guī)或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規(guī)及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質(zhì)紊亂者，可相應(yīng)作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗(yàn)，尿粘液酸試驗(yàn)有助于診斷。,,2．X檢查　疑顱內(nèi)占位性病變

44、或腦出血，有條件者可進(jìn)行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時(shí)，可用8號(hào)導(dǎo)尿管，在X線透視下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或8～10cm處受阻，可經(jīng)導(dǎo)管注入碘油0.5～1ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門松弛癥或先天性幽門肥大性狹窄時(shí)，可作鋇餐檢查，以明確診斷。疑及腸梗阻時(shí)，應(yīng)作腹部X線透視或攝片，高位者可見(jiàn)盆腔內(nèi)缺乏氣體；低位者可見(jiàn)梗阻以上腸段擴(kuò)張、充氣且有液平面，梗阻以下腸段則無(wú)氣體。,三、小兒時(shí)期特有的幾種

45、以嘔吐為主的疾病,,（一）食管閉鎖,臨床上分四型，以食管盲端與食管盲端－氣管瘺為多見(jiàn)。其特點(diǎn)：①陣發(fā)性青紫，口腔不斷有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；②第一次喂水或喂乳，患兒吮吸1～2次后即嘔吐，并因氣管被堵塞，出現(xiàn)嗆咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暫時(shí)好轉(zhuǎn)；③如疑為食管閉鎖，前述導(dǎo)尿管試驗(yàn)性插入可明確診斷。④其孕母多有羊水過(guò)多史。,（二）先天性幽門肥大性狹窄,臨床特點(diǎn)為：①多于生后2～3周開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐，初始僅偶

46、爾吐奶，以后嘔吐次數(shù)增多，呈現(xiàn)頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。②嘔吐物為奶汁、奶塊，無(wú)膽汁。③食欲雖佳，但營(yíng)養(yǎng)不良，逐漸出現(xiàn)脫水狀，由于大量酸基喪失，可出現(xiàn)堿中毒，甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣。④上腹部可見(jiàn)球形隆起，及自左向右的胃蠕動(dòng)波或有逆蠕動(dòng)，常于喂奶或刺激腹壁時(shí)更易出現(xiàn)。⑤右上腹肋下緣，?？捎|及2×1cm大小橄欖樣腫塊，邊緣光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌。但未觸及腫塊，亦不能排除本病。必要時(shí)可作鋇餐透視檢查。,（三）再發(fā)性嘔吐,又名

47、周期性嘔吐，多見(jiàn)于3～10歲。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次歷時(shí)約2～7天自愈，嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發(fā)作時(shí)嘔吐劇烈，日約20～50次，攝取任何食物或水均能吐出，吐物為胃內(nèi)容，常含膽汁或血絲，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛，甚至發(fā)生脫水、酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，胃腸鋇餐檢查正?；騼H有十二指腸段痙攣現(xiàn)象。酮血癥及酮尿癥常出現(xiàn)于嘔吐發(fā)作之前。部分病例可有腦電圖異常。,（四）先天性肛門閉鎖,是一種較

48、為多見(jiàn)的先天性畸形。其病理改變簡(jiǎn)單復(fù)雜不一。簡(jiǎn)單者僅一層肛門膜未破，復(fù)雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計(jì)有四種類型：第一型為肛門直腸狹窄；第二型僅肛膜未破；第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當(dāng)?shù)木嚯x；第四型外表有肛門，但直腸有閉鎖，兩端有相當(dāng)距離。其診斷依據(jù)：①生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；②生后發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門，用指尖抵在相當(dāng)于肛門處，可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時(shí)有沖擊感；③溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線檢查法，患嬰取倒置

49、位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術(shù)定位及選擇治療方法；④合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。,,其診斷依據(jù)：①生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；②生后發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門，用指尖抵在相當(dāng)于肛門處，可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時(shí)有沖擊感；③溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術(shù)定位及選擇治療方法；④合

50、并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。,（五）胎糞性便秘,新生兒生后不久，吐淡黃色或墨綠色粘液，1～2天不排胎糞，或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以后腹脹逐漸明顯，喂乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開(kāi)塞露通便后，可排出大量粘膠樣墨綠色大便，腹脹逐漸減輕，喂水或喂乳不再嘔吐。,（六）其他,①羊水刺激胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未進(jìn)食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液，其他均正常。大多吐幾次后1～2天內(nèi)停止。用2%碳酸

51、氫鈉洗胃有效。常有宮內(nèi)窒息、難產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)史?？砂l(fā)生吸入性肺炎。②喂養(yǎng)不當(dāng)嬰兒吸奶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更換尿布，臀部抬高而致嘔吐。,四、治療,,（一）病因治療,積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應(yīng)適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。因腸道內(nèi)、外感染所致者，須及時(shí)應(yīng)用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法。藥物引起嘔吐者，應(yīng)停用有關(guān)藥物。若急性中毒，應(yīng)及時(shí)洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)

52、平衡紊亂者，需及時(shí)予以糾正。,（二）對(duì)癥處理,1．嘔吐嚴(yán)重者須禁食4小時(shí)，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。2．嘔吐停止或減輕后，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質(zhì)飲食。3．有脫水或電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)及時(shí)按需要補(bǔ)液和供給電解質(zhì)。若有周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)按循環(huán)衰竭處理。4．嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮(zhèn)靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等，慎用胃復(fù)安。,,5．解痙藥物，如癲茄合劑、阿托品、

53、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因（1-2ml/歲/次）根據(jù)病情也可選用。但注意應(yīng)用不當(dāng)可掩蓋癥狀，不利于明確診斷。6．有顱內(nèi)高壓、腦水腫者，可用甘露醇、脫水劑治療。7．針刺常選用內(nèi)關(guān)、中腕、足三里等穴位。,,謝謝陪伴！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平