吸入性肺疾病

1、吸入性肺部相關(guān)疾病的診治,韓文恒,一、概念,吸入（誤吸）：是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管或肺部。這些物質(zhì)可以是固體，如食物和異物；也可以是液體，如胃腸內(nèi)容物、血液或唾液等。,三、分類（癥狀）,氣道 聲帶功能障礙 異物吸入（機(jī)械性阻塞） 支氣管擴(kuò)張癥 支氣管痙攣 彌漫性吸入性毛細(xì)支氣管炎 閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征,肺 吸入性化學(xué)性肺炎 吸入性（細(xì)菌）性肺炎 外源性類脂性肺

2、炎 間質(zhì)性肺炎,1.異物吸入（機(jī)械性阻塞）,好發(fā)于兒童及老年人 ，誤吸異物多是食物，最常見的是堅(jiān)果。,癥狀：,大多數(shù)異物吸入患者表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，伴勞力性呼吸困難、胸痛或咯血。部分患者可出現(xiàn)肺不張、反復(fù)發(fā)作的肺炎或持續(xù)性肺部浸潤(rùn)，有的患者則會(huì)因持續(xù)性喘息而被誤診為哮喘。當(dāng)“哮喘”或“肺炎”經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮氣道異物的可能性。,診斷：,病史 異物吸入史是最重要的診斷依據(jù)，但部分患者，尤其是兒童，吸入史可能不明確，

3、若有突然發(fā)生而又久治不愈的咳喘，并伴有或不伴有發(fā)熱，或長(zhǎng)期不愈、反復(fù)發(fā)生的支氣管肺炎，應(yīng)考慮氣管異物的可能。,影像學(xué)診斷,胸片：僅可明確診斷金屬類等不透光的異物，但對(duì)植物類可透光異物不能直接診斷。胸部CT：多排螺旋CT及其后期處理技術(shù)如多平面重建、CT仿真內(nèi)鏡等，對(duì)某些診斷困難的病例可有助于明確有無異物并確定其阻塞部位。支氣管鏡：為氣管、支氣管異物確診的金標(biāo)準(zhǔn)。支氣管鏡檢查既可明確診斷，同時(shí)又是異物取出的有效治療手段。,治療：,經(jīng)直

4、接喉鏡異物取出術(shù) 適用于嵌頓于喉前庭、聲門區(qū)或聲門下區(qū)、氣管上段內(nèi)活動(dòng)的異物。 硬質(zhì)氣管鏡異物取出法 是最常用且有效的治療手段。絕大多數(shù)支氣管異物，特別是喉鏡下不能取出的異物、尖銳有刺且非活動(dòng)性異物、已發(fā)脹破碎的異物等均應(yīng)通過支氣管鏡檢査予以取出。,纖維支氣管鏡 相比硬質(zhì)氣管鏡，纖維支氣管鏡能到達(dá)更細(xì)的末端細(xì)支氣管，也可應(yīng)用于患有頸椎強(qiáng)直不能仰頭、口腔頜面病變張口困難的患者。但使用時(shí)有加重呼吸困難的危險(xiǎn)

5、，且難以夾取較大或質(zhì)脆的異物。開胸手術(shù)治療,藥片誤吸是一種特殊類型的異物吸入，這是因?yàn)椴糠炙幤纾衡浐丸F制劑，可以在氣道內(nèi)溶解，造成氣道炎癥和狹窄。當(dāng)藥物溶解后，支氣管鏡檢查也不能發(fā)現(xiàn)吸入的異物。藥物吸入的及時(shí)診斷、及時(shí)行氣管鏡檢查來取出藥物同時(shí)行支氣管灌洗術(shù)可以最大程度的降低不良反應(yīng)。,2.吸入性肺炎,吸入性化學(xué)性肺炎吸入性（細(xì)菌性）肺炎,吸入性肺炎常見危險(xiǎn)因素,（1）吞咽困難 是吸入性肺炎最常見危險(xiǎn)

6、因素；引起吞咽困難最常見 的原因是腦血管意外。（2）咳嗽反射減弱 咳嗽反射是指當(dāng)有異物進(jìn)入呼吸道時(shí)出現(xiàn)的保護(hù)性動(dòng)作，以清除氣道異物。咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降。（3）口咽定植菌的負(fù)荷量大 口腔衛(wèi)生差、口腔感染性疾病、日?；顒?dòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不良、鼻飼等都會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植。,吸入性肺炎常見危險(xiǎn)因素,（4）胃食管疾病 食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術(shù)后。（5）機(jī)體免疫

7、狀況下降（6）醫(yī)源性因素 鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的使用、引起口干的藥物（抗膽堿能藥物）使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用、氣管內(nèi)插管等。,（1）吸入性化學(xué)性肺炎,概念：系吸入酸性物質(zhì)、胃內(nèi)容物、動(dòng)物脂肪、以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖髮?dǎo)致的一種急性肺損傷。胃容物吸入后 由于胃酸的刺激，產(chǎn)生急性肺部炎癥反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入胃酸的pH≤2.5時(shí)，吸入量25ml即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷

8、。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，吸入pH<1.5的液體3ml/kg體重時(shí)可致死。吸入液分布范圍越廣泛，損害越嚴(yán)重。,臨床表現(xiàn)：,起?。憾嘤?～3小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，包括急性咳嗽、呼吸困難和喘息。 影像學(xué)表現(xiàn)：出現(xiàn)散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見。,,隨后幾小時(shí)：出現(xiàn)低氧血癥和低血壓，咳出漿液性泡沫

9、 狀痰，可帶血，甚至可能進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 影像學(xué)表現(xiàn)：與心源性急性肺水腫的表現(xiàn)相似，出現(xiàn)片 狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。,起病24-48小時(shí)后：若

10、得不到有效救治，會(huì)出現(xiàn)不可逆性肺損傷，甚至死亡。,吸入性化學(xué)性肺炎的治療： 關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。,1.重建通氣道（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的 多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進(jìn)行吸收清除胃內(nèi)容物；如為固體物可用手法直接清除；若氣道僅呈部分梗阻，當(dāng)病人牙關(guān)緊閉時(shí)，可通過面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進(jìn)行吸引

11、，或纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔導(dǎo)入進(jìn)行吸引，清除反流物，必要時(shí)行氣管插管。 此時(shí)不宜應(yīng)用肌松藥，因喉反射的消失有進(jìn)一步擴(kuò)大誤吸的危險(xiǎn)。,2.對(duì)癥治療,（1）立即給予高濃度氧吸入。（2）糾正血容量不足：用低分子右旋糖酐、白蛋白等。（3）避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲漏入肺間質(zhì)：利尿劑。（4）皮質(zhì)激素在吸入性化學(xué)性肺炎治療中的作用仍然存有爭(zhēng)議。 一方面可減輕肺浸潤(rùn)、有利于肺炎吸收；另一方面，易于繼發(fā)革蘭陰性菌感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，且不能減少并

12、發(fā)癥的發(fā)生率。建議可在吸入12小時(shí)內(nèi)給予大劑量糖皮質(zhì)激素3-4天。 原則：早期應(yīng)用并早期停藥（5）抗生素一般只用于控制繼發(fā)性感染，而不主張用于預(yù)防細(xì)菌 性感染，因其不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生，且易產(chǎn)生耐藥 菌株。,3.大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難:支氣管肺泡灌洗術(shù),(1)診斷性灌洗:生理鹽水(2)治療性灌洗:生理鹽水+地塞米松

13、+抗生素 +止血藥步驟：1.首先在要經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1-2ml做局麻抑制咳漱反射；2.將纖維支氣管鏡頂端緊密楔入主支氣管（全肺灌洗）段或亞段（肺葉灌洗）經(jīng)活檢孔每次注入37℃滅菌鹽水20ml，總量100-150ml（一般〈200ml）；3.立即用50-100㎜Hg負(fù)壓吸引器回收灌洗液，通?；厥章蕿?0%～60%； 3.用雙層無菌紗布過濾除去粘液

14、記錄總量；4.標(biāo)本由硅塑瓶或滅菌玻璃瓶置于含有冰塊的保溫瓶中送檢。,2015年4月22日,2015年4月26日,2015年5月6日,3.吸入性（細(xì)菌性）肺炎：,概念：誤吸含有定植菌的口咽分泌物引起感染性病變。流行病學(xué)：吸入性（細(xì)菌性）肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的5%～15%，醫(yī)院獲得性肺炎的20%～30%。其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3?；A(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等，因而病情易被原發(fā)病

15、掩蓋，致使確診時(shí)間延誤。,（1）吸入性（細(xì)菌性）肺炎常見癥狀、體征,注：由于老年人常同時(shí)患有多種疾病，因此發(fā)生吸入性（細(xì)菌性）肺炎時(shí)會(huì)使癥狀復(fù)雜化，?？刹l(fā)呼吸功能衰竭、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、昏迷、休克、多器官功能衰竭。,（2）治療,病原菌比例(%),抗菌藥的選用：G- 桿菌：三代頭孢、氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑。G+球菌：青霉素類，對(duì)青霉素過敏者，可選用林可霉素或克林霉素?？箙捬蹙鷳?yīng)用指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。對(duì)產(chǎn)超

16、廣譜β-內(nèi)酰胺酶的金葡菌、銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染，可選用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）抗生素。耐甲氧西林金葡菌：萬古霉素/替考拉寧。,對(duì)癥支持治療,維持液體平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)應(yīng)積極糾正，控制輸液速度，限制液體過多進(jìn)入。合并感染性休克，應(yīng)緊急搶救，積極治療。其他：可參考吸入性化學(xué)性肺炎,吸入性肺炎的預(yù)防,1.康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)神志清醒能配合的患者予指導(dǎo)各種吞咽功能訓(xùn)練, 如舌肌訓(xùn)練、咽收

17、縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。2.口腔衛(wèi)生：包括進(jìn)餐后刷牙、清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可減輕細(xì)菌負(fù)荷，且可以改善吞咽功能和增強(qiáng)咳嗽反射。,3.藥物預(yù)防,辣椒素：可以增加咽部P物質(zhì)濃度，而P物質(zhì)能改善吞咽反射和咳嗽反射。茶堿：茶堿可使吞咽反射的潛伏期明顯改善。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑): 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。胃腸動(dòng)力藥:促進(jìn)胃排空。避免使用的藥物：鎮(zhèn)靜劑增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)盡可能避免應(yīng)用；避免不必

18、要的應(yīng)用抗生素，可以減少口咽和胃內(nèi)致病菌的定植。,4.飲食,呼吸機(jī)管路需每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換。管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，避免流向病側(cè)。避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長(zhǎng)和程度過深。盡早脫機(jī)可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。,5.機(jī)械通氣患者的預(yù)防,進(jìn)餐后保持坐位或半坐臥位，30-60min。對(duì)神志不清、腦卒中存在嚴(yán)重吞咽困難的患者，短期鼻飼可避免進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸。但長(zhǎng)期鼻飼仍有導(dǎo)致誤吸和肺炎的可能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，輸注速