圖說風(fēng)濕病及認識與診治誤區(qū)

1、廣元市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科病 友 會,2015.09.28,廣元市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科病 友 會,2015.09.28,感謝各位專家、教授支持歡迎各位同道參加會議,圖說風(fēng)濕病及認識與診治誤區(qū)羅 敏,廣元市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科,背景,我國風(fēng)濕免疫專業(yè)歷經(jīng)30年的不斷發(fā)展，已經(jīng)取得了豐碩的成果，全國各地的省、市級專業(yè)委員會涵蓋的從業(yè)人員隊伍也不斷壯大，為廣大患者提供了必要的且規(guī)范化的診治，成績斐然。我市風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會成立1

2、年余，通過大家不懈的努力，為我市廣大風(fēng)濕病患者病痛的解除發(fā)揮了重要作用。由于我市各基層從業(yè)人員風(fēng)濕免疫專業(yè)起步較晚、所在醫(yī)院條件不同而導(dǎo)致發(fā)展不均衡，臨床實際工作中也暴露出一些缺陷。目前我市專業(yè)從業(yè)人員（含進修）僅8人，市風(fēng)濕免疫專委會成立后，除成員自身不斷努力提高外，也積極著手針對縣區(qū)醫(yī)院進行專業(yè)知識的普及教育，以期首先在三方面有所改觀： 組織結(jié)構(gòu)——積極吸收新人參加，培養(yǎng)擁有專業(yè)知識的醫(yī)生 理論基礎(chǔ)——不斷灌輸

3、風(fēng)濕免疫專業(yè)知識，提高認識 診治理念——幫助摒棄傳統(tǒng)觀念，教導(dǎo)規(guī)范診斷與治療,為什么要學(xué)習(xí)風(fēng)濕病知識？,風(fēng)濕病專科的價值,醫(yī)院分級管理模式中，三甲醫(yī)院必須設(shè)置風(fēng)濕科，二級醫(yī)院要努力創(chuàng)建風(fēng)濕病專業(yè)為醫(yī)院疑難雜癥提供必要的解決方案為醫(yī)院多學(xué)科發(fā)展提供基礎(chǔ)保障大力促進醫(yī)院輔助檢查相關(guān)科室的發(fā)展,風(fēng)濕病概念,風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌腱、滑囊、筋膜等一組疾病。風(fēng)濕病，是結(jié)締組織病變及免疫功能異常為主一類疾病，

4、多屬自身免疫病，它不僅僅是關(guān)節(jié)病變,多系統(tǒng)損害,,內(nèi)臟系統(tǒng),風(fēng)濕病特點,,風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科,風(fēng)濕病現(xiàn)狀,患病人數(shù)多誤診誤治多?？漆t(yī)生少研究進展快,風(fēng)濕病認識誤區(qū),比如RF（+）+關(guān)節(jié)炎==類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗“O”增高就是風(fēng)濕熱單關(guān)節(jié)紅腫熱痛==關(guān)節(jié)感染絕經(jīng)前女性下肢單關(guān)節(jié)炎考慮痛風(fēng)肌酶增高只想到心肌梗死頭痛青筋暴露，不明白可能是巨細胞動脈炎浮腫、腎功能不全就局限在腎炎、腎病綜合征面對肝硬化、肺纖維化、皮膚病、血細胞減少

5、等只注重本專業(yè)問題的搜索，而忽略了免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕病,風(fēng)濕病治療誤區(qū),比如風(fēng)濕病是“不死的癌癥”，治不了中藥治本、西藥治標，中藥副作用小、西藥副作用大關(guān)節(jié)炎患者，長期輸注抗生素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎習(xí)慣使用止痛藥、激素、抗生素反復(fù)胸水只知道閉式引流反復(fù)流產(chǎn)，遺忘了抗磷脂綜合征的存在白塞病心瓣膜缺損不顧病情活躍而盲目手術(shù)青年腦卒中患者除神內(nèi)處理外，遺忘是否存在免疫基礎(chǔ)疾病而需風(fēng)濕科綜合管理,風(fēng)濕病治療誤區(qū),“特效藥”,,風(fēng)濕病分類（A

6、CR 1993）,Ⅰ.彌漫性風(fēng)濕病 SLE、RA、SS、SSC、PM、DM、MCTD、 JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎Ⅱ.伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎 AS、PS、PSA等Ⅲ.退行性變 OA(原發(fā)性、繼發(fā)性)Ⅳ.感染相關(guān)的風(fēng)濕病 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱Ⅴ.代謝及內(nèi)分泌相關(guān)風(fēng)濕病 GO

7、UT 、假性痛風(fēng)、淀粉樣變、馬方綜合征Ⅵ.腫瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤Ⅶ.神經(jīng)血管性 雷諾病、紅斑肢痛癥、交感神經(jīng)營養(yǎng)不良,風(fēng)濕病分類（ACR 1993）,Ⅷ.骨與軟骨性疾病 骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.非關(guān)節(jié)性疾病 椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、滑囊炎、肌腱炎

8、、纖維織炎等Ⅹ.其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn) 周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物致風(fēng)濕綜合征等,常見風(fēng)濕病,臨免十大病癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征 系統(tǒng)性硬化血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng)特發(fā)性肌炎 骨性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性血管炎 混合性結(jié)締組織病,常見風(fēng)濕病圖示與簡說,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,不能憑RF（+）或RF（-）來診斷或排除類

9、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 分類標準不能完全用做診斷標準ACR87標準與09標準要結(jié)合來看排他診斷至關(guān)重要,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,中青年女性多發(fā)，以多器官、多系統(tǒng)損害為主要表達，有“不死的癌癥”之稱常因各系統(tǒng)病變分治于臨床各科，多見于呼吸、心內(nèi)、腎內(nèi)、皮膚、血液、消化各科，從綜合管理來看，風(fēng)濕科有其不可比擬的優(yōu)勢失治誤治對患者來說，是她悲慘人生的開始，后

10、果很嚴重,抗磷脂綜合征,抗磷脂綜合征（APS）,抗磷脂綜合征,常見反復(fù)動、靜脈血栓形成、自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少、持續(xù)性血清抗磷脂抗體陽性基層醫(yī)院于婦科、血管外科可見加強科間協(xié)作，有利于診斷及處理,干燥綜合征,干燥綜合征（SS）,干燥綜合征,干燥綜合征（SS）,干燥綜合征,發(fā)病率高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中青年女性多見，淺表外分泌腺表達多見（口、眼、皮膚、糞便、陰道干燥）不伴發(fā)關(guān)節(jié)肌肉病變、血細胞異常、神經(jīng)系統(tǒng)病變、淋巴瘤時常常漏診

11、，伴發(fā)時反而常見誤診做好醫(yī)生健教比加強患者教育更重要,痛風(fēng),痛風(fēng)（GOUT）,痛風(fēng),中年以上男性常于夜間開始發(fā)作的下肢單關(guān)節(jié)紅腫熱痛24小時內(nèi)發(fā)展到高峰絕經(jīng)后的女性可發(fā)病絕經(jīng)前女性患痛風(fēng)是個例，青少年的男性出現(xiàn)痛風(fēng)樣表現(xiàn)，要警惕血液系統(tǒng)病變、腫瘤痛風(fēng)石的摘除需在病情相對穩(wěn)定的間歇期進行,焦磷酸鈣沉積病,焦磷酸鈣沉積病（CPDD）,焦磷酸鈣沉積病,被稱為關(guān)節(jié)炎的“模仿大師”發(fā)病率：60歲——10%

12、 75歲——30% 男：女（1:2－7） 85歲——44% 與衰老、遺傳、代謝因素相關(guān)分型：1、急性滑膜炎型（A型－急性滑膜炎型） 2、慢性關(guān)節(jié)炎型（B型－假性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎型） （C型－假性骨關(guān)節(jié)炎伴有反復(fù)急性發(fā)作型） （D型－假性骨關(guān)節(jié)炎不伴有反復(fù)急性發(fā)作型）

13、 （E型－無癥狀型） （F型－假性神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎型） 3、偶然發(fā)現(xiàn)的焦磷酸鈣沉積病型疾病的高模仿性需要我們從滑液、X線、病理等角度加強鑒別,,,系統(tǒng)性硬化,硬皮病,系統(tǒng)性硬化,食管下段狹窄/面具臉,系統(tǒng)性硬化,CREST綜合征,系統(tǒng)性硬化,常見系統(tǒng)病變,系統(tǒng)性硬化,雷諾現(xiàn)象常為首發(fā)癥狀，幾乎所有患者可出現(xiàn)皮膚增厚、緊繃、腫脹現(xiàn)象肢端僵腫者要注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

14、區(qū)別，前者重在皮膚、后者重在關(guān)節(jié)診治時需了解有無系統(tǒng)損害而加以綜合處理全身型者需留意腫瘤合并,系統(tǒng)性血管炎,系統(tǒng)性血管炎,系統(tǒng)性血管炎,紫癜與網(wǎng)狀青斑,系統(tǒng)性血管炎,巨細胞動脈炎（GCA）,系統(tǒng)性血管炎,大動脈炎（Takayasu）,系統(tǒng)性血管炎,結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）,,系統(tǒng)性血管炎,川崎?。↘D）,,系統(tǒng)性血管炎,肉芽腫性血管炎（Wegener‘s）,系統(tǒng)性血管炎,顯微鏡下多血管炎（MPA）,,系統(tǒng)性血管炎,變應(yīng)性肉芽腫性

15、血管炎（CSS）,,系統(tǒng)性血管炎,低補體蕁麻疹性血管炎（UV）,,系統(tǒng)性血管炎,白塞?。˙D）,系統(tǒng)性血管炎,結(jié)節(jié)性紅斑（EN）,系統(tǒng)性血管炎,血管炎主要表現(xiàn)在風(fēng)濕科的疑難、急危重癥中新分類：大血管性血管炎、中等血管性血管炎、小血管炎、多血管血管炎、單一臟器血管炎、系統(tǒng)性疾病相關(guān)性血管炎、可能病因相關(guān)性血管炎6類病史特點零亂、復(fù)雜，可表達出內(nèi)、外科各臨床科室的問題（實質(zhì)受損、功能障礙），如果仔細斟酌后仍頭緒紊亂，一元化診斷思路下

16、可重點考慮病理檢查相當(dāng)重要,銀屑病關(guān)節(jié)炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎（PSA）,銀屑病關(guān)節(jié)炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎（PSA）,,銀屑病關(guān)節(jié)炎,銀屑病在合并關(guān)節(jié)癥狀時，除皮膚科治療手段外，免疫抑制劑的運用很重要甲氨蝶呤、沙利度胺、柳氮磺吡啶、生物制劑的運用對于基層醫(yī)院皮膚科來說，還沒能很好的開展使用，風(fēng)濕科大夫上述治療配合皮膚科處理對于本病來說更能體現(xiàn)它的優(yōu)勢,強直性脊柱炎,強直性脊柱炎（AS）,強直性脊柱炎,,致密性骨炎,,強直性脊柱炎,正常骶髂CT

17、,強直性脊柱炎,中青年男性多發(fā)，中軸關(guān)節(jié)靜息性疼痛或伴外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕磉_，病程早期骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查有助診斷，中后期CT、DR即可幫助診斷常誤診為“腰椎間盤突出癥”、“腰肌勞損”、“急性腰扭傷”、“腰椎骨質(zhì)增生癥”等按1/10000的發(fā)病率來看，廣元300多萬人口，目前300多位該病患者被診治的不超過1/3,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,多以上呼吸道、泌尿生殖器官感染誘發(fā)所致的亞急性關(guān)節(jié)炎，也可見于結(jié)核

18、、疫苗所致患病，病程往往不超過數(shù)月需與感染性關(guān)節(jié)炎相鑒別滑液檢查、原發(fā)病灶及基礎(chǔ)病因的搜查很重要,骨性關(guān)節(jié)炎,手骨性關(guān)節(jié)炎（手OA）

19、 Bouchard結(jié)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)

20、 方形手,,,,骨性關(guān)節(jié)炎,膝骨性關(guān)節(jié)炎（膝OA）,骨性關(guān)節(jié)炎,髖骨性關(guān)節(jié)炎（髖OA）,骨性關(guān)節(jié)炎,脊柱骨性關(guān)節(jié)炎（脊柱OA）,骨性關(guān)節(jié)炎,拇囊炎,骨性關(guān)節(jié)炎,40歲以上最常見的關(guān)節(jié)風(fēng)濕病，隨年齡增長而發(fā)病率越高，有年輕化趨勢負重關(guān)節(jié)發(fā)病為主治療以康復(fù)鍛煉為主，輔以對癥處理， “氨基葡萄糖”、“透明質(zhì)酸鈉”已不作重癥患者治療推薦關(guān)節(jié)殘損者需借助骨科處理,成人still病,成人still?。ˋOSD）,成人stil

21、l病,以發(fā)熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎、白細胞或中性粒細胞增多為主要表達的一種全身炎癥性疾病不能機械運用診斷標準條目排他診斷至關(guān)重要，由于難度相對較大，故臨床診斷宜保守,特發(fā)性炎性肌病,特發(fā)性炎性肌?。≒M/DM）,特發(fā)性炎性肌病,Gottron征 技工手 近端肌無力 熊貓眼 披肩征 肺纖維化,特發(fā)性炎性肌病,以近端肌無力或伴肌肉疼痛，肌酶學(xué)指標增高，肌電圖肌源性損害為主要表達的一組炎性肌病

22、不要只注重酶學(xué)在心、肝病變中的表達肌肉活檢是診斷的金標準皮肌炎或有伴發(fā)腫瘤,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JRA）,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎多有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病/系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病的發(fā)展傾向兒童關(guān)節(jié)痛（炎）多見于生長痛，需與本病積極鑒別切記不能遺忘腫瘤的排查治療中關(guān)于非甾體抗炎藥及免疫抑制劑的選擇要遵照指南選用，注意其與成人治療選擇的差異,風(fēng)濕病的診斷,臨床病史特點及體征家族史

23、輔助檢查（適時完善）一般檢查 —血、尿常規(guī)，血生化 特異性檢查 —滑液、自身抗體及補體 影像檢查 —DR、CT、MRI、PET-CT、核素、肌骨超聲 介入檢查 —關(guān)節(jié)鏡、血管造影 病理檢查 —肌肉、皮膚、滑液、唇腺、筋膜、 脂肪、血管、神經(jīng)、腎臟、淋巴結(jié)單病種分類（診斷）標準排他證據(jù)（基于本病特點展開相關(guān)鑒別

24、診斷工作）病程中的動態(tài)觀察與評估總結(jié),風(fēng)濕病的治療,患者的教育是基礎(chǔ)早期治療是關(guān)鍵方案個體化是要領(lǐng)聯(lián)合治療是保障康復(fù)治療是補充,,風(fēng)濕病的治療,非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松、甲基強的松龍中醫(yī)藥——中藥、傳統(tǒng)物理治療、針刀療法抗痛風(fēng)藥：秋水仙堿、別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺吡啶、羥氯喹等免疫抑制劑：甲氨蝶呤、來氟米特、

25、環(huán)磷酰胺等免疫及生物學(xué)治療：靶分子治療、免疫凈化、免疫調(diào)節(jié)藥等軟骨保護及IL-1抑制劑：氨基葡萄糖、雙醋瑞因等,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,作用：（1）鎮(zhèn)痛：作用快，但數(shù)小時即消失。 （2）抗炎：往往數(shù)天作用顯現(xiàn)，并需重復(fù)、規(guī)則用藥特點：對于很多風(fēng)濕病，NSAIDs能比較迅速地減輕病變局部的紅腫熱痛，從而改善肌肉骨骼關(guān)節(jié)的功能。但它不能消除致炎的基本原因，不能阻斷炎癥損害的發(fā)展，不能作為風(fēng)濕病

26、治療的核心用藥,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,注意NSAIDs中小劑量退熱止痛，大劑量抗炎應(yīng)用NSAIDs個體化，指不同藥物、劑量、半衰期不推薦同時使用兩種同種劑型NSAIDs,至少2周無效方可換藥注意藥物副作用注意與其它藥物的相互作用FDA批準五種NSAIDs用于JIA的兒童，布洛芬、托美丁、萘普生、美洛昔康和塞來昔布懷孕的前32周內(nèi)優(yōu)先使用半衰期短的藥物如樂松。懷孕7個月后應(yīng)停用該類藥物。最好間斷服用最低有效劑量的非

27、甾類抗炎藥，以降低胎兒不良反應(yīng)的風(fēng)險,,糖皮質(zhì)激素（GS）,作用：抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克特點： 1、對于風(fēng)濕病而言，糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，能快速控制炎癥 2、由于其作用廣泛而復(fù)雜，不良反應(yīng)明顯，故在眾多治療風(fēng)濕病的藥物中，仍然是最具有爭議性的藥物,糖皮質(zhì)激素（GS）,注意高度關(guān)注藥物不良反應(yīng)應(yīng)用期間給予低納、高鉀飲食，并補充蛋白質(zhì)，同時適當(dāng)補鈣和維生素使用時間超過3周，則應(yīng)該逐漸減量并

28、停用，而不能突然停藥必須合用DMARDs，不得單用或僅與中醫(yī)藥聯(lián)用嚴重肝功能不全者只宜選用氫化可的松或潑尼松龍妊娠后前3個月盡量以最小劑量使用，避免口裂風(fēng)險，長期使用者在圍手術(shù)期需適當(dāng)增加劑量,中醫(yī)藥,中醫(yī)藥治療可貫穿風(fēng)濕病治療全過程改善臨床癥狀及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)彌漫性結(jié)締組織病的治療有一定的治療作用整體與局部的價值,它不能在病情活躍階段更快速的控制大多數(shù)病人疾病進展。。。。,傳統(tǒng)DMARDs（緩解病情抗風(fēng)濕藥）,作用：抑制病變組

29、織的進行性損傷，延緩或阻止病情的發(fā)展，并持久地加以改善特點： 1、對關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展的作用 2、臨床癥狀的改善大約需要1-6個月，故又稱慢作用藥 3、是風(fēng)濕病藥物治療的一次極大進步，我們現(xiàn)在廣大的風(fēng)濕病患者之所以沒有獲得治療效益最大化，就是因為缺乏該類藥物的規(guī)范運用常用藥物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來氟米特、沙利度胺、環(huán)磷酰胺、米諾環(huán)素、環(huán)孢素

30、、硫唑嘌呤、金制劑、青霉胺等如何正確認識此類藥物的治療價值與副作用，做到利大于弊，是需要技巧和藝術(shù)的。,傳統(tǒng)DMARDs（緩解病情抗風(fēng)濕藥）,注意關(guān)注藥物不良反應(yīng)，定時復(fù)查靈活把握藥物特性，強調(diào)早期、聯(lián)合、強化、個體化運用及使用技巧為防止病情復(fù)發(fā)，原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持，直至最終停用妊娠期間羥氯喹對胎兒是安全的，柳氮磺吡啶可以選擇使用，但需補充葉酸，其它DMARDs在此期間需要停用,生物制劑,作用：抑制致炎因

31、子的激活，從而很好的控制炎癥,顯著減低疾病活動度，達到臨床緩解和阻止放射學(xué)進展的治療目標 特點： 1、是具有明確靶點的新型藥物，給風(fēng)濕病的治療帶來了革命性的改變 2、起效快（數(shù)天—2周），患者總體耐受性好，控制病情、延緩或抑制組織破壞的效能顯著 3、早期聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等治療，往往能快速達到臨床緩解 4、對于傳統(tǒng)DMARDs治療效果不佳或不能耐受的

32、患者，如果不考慮經(jīng)濟因素，則生物制劑是很好的選擇 它是風(fēng)濕科醫(yī)生手中的殺手锏，益賽普作為廣元地區(qū)常用的注射用生物制劑，為大批患者的新生做出了不可磨滅的貢獻,生物制劑,注意使用前除需完善常規(guī)檢查外，尚需進行輸血前檢查、PPD皮試、影像學(xué)檢查關(guān)注藥物不良反應(yīng)，定時復(fù)查嚴格把握適應(yīng)癥與禁忌癥,曾經(jīng)的記憶,紛繁復(fù)雜的表現(xiàn),曾經(jīng)的記憶,痛苦悲慘的人生,讓我們共同努力吧！,廣元市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)4科健康教育課件,,謝謝大家