反流性食道炎

1、定義、病因、病理臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥診斷、治療護(hù)理,概述,定義：是由于食管下端括約肌功能失調(diào)，或幽門括約肌的關(guān)閉功能不全，胃液中的鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜充血、水腫、甚至糜爛等炎性改變的疾病。好發(fā)部位在食管中下段，以下段為最多。發(fā)病年齡以40～60歲為最常見。臨床表現(xiàn)以胸骨后或劍突下燒灼感、燒灼樣疼痛、吞咽困難、反酸為主癥。,病因,食管或胃手術(shù)后：全胃或胃大部切除、食管賁門切除、賁門形成術(shù)、迷走

2、神經(jīng)切斷術(shù)后等，引起胃食管下端括約肌功能障礙，使胃液中的鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物、堿性膽汁、胰汁反流入食管，刺激食管粘膜。食道裂空疝、賁門失弛緩癥,病因,嘔吐物刺激：酸性嘔吐物對(duì)食管粘膜的刺激性很大。十二指腸球部潰瘍患者，由于胃竇痙攣及繼發(fā)性幽門、十二指腸梗阻引起高酸性胃液反流；某些疾病引起長期反復(fù)嘔吐，如膽道疾病、慢性胃炎、功能性嘔吐、偏頭痛等，使胃酸、胃蛋白酶反流入食管，導(dǎo)致食管粘膜屏障和食管下端括約肌的功能受損。,病因,

3、飲食失當(dāng)：有些食物可直接對(duì)食管粘膜有刺激性，如大量煙酒、過于辛辣食物、過熱食物灼傷食管粘膜。另有些高脂飲食，如巧克力、咖啡、可口可樂等，可使胃酸分泌增加，在高胃酸的情況下，當(dāng)食管下端括約肌功能不全時(shí)，易產(chǎn)生反流性食管炎。,病因,某些藥物不良作用：有些藥物既對(duì)食管粘膜有刺激，又可使食管下端括約肌張力功能降低，如茶堿類、抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑、煙酸、黃體酮等，至使食管下端括約肌張力降低后，胃內(nèi)容物易于反流。,病因,內(nèi)在因素：某些胃腸道激

4、素，如胰泌素、胰高血糖素、腸抑胃肽（GIP）、血管活性肽（DIP）等，均可使食管下端括約肌的張力降低。此外妊娠、植物神經(jīng)功能紊亂、成年人特發(fā)性食管下端括約肌功能不全，均可影響食管下端括約肌的正常關(guān)閉的張力，使胃內(nèi)容物反流而發(fā)生病變。,病理變化,肉眼觀察所見為食管粘膜充血、水腫、糜爛、脆而易出血，甚至淺表潰瘍。隨著病理變化的進(jìn)展。 慢性食管炎粘膜糜爛后，可出現(xiàn)程度輕重不等的纖維化，使食管壁增厚而引起食管狹窄。 顯微鏡

5、下可見鱗狀上皮的基底細(xì)胞增生，乳突延伸至上皮的表面層，并有血管增生，固有層有中性粒細(xì)胞浸潤。,,臨床表現(xiàn),胸骨下燒灼感：胸骨下燒灼感又稱反流性燒心，為本病的主要癥狀，多在食后1小時(shí)左右發(fā)生。由于屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿緊身外衣和圍腰、頭低位仰臥等姿勢，均可誘發(fā)或加重?zé)?。亦可由于進(jìn)食過程，或攝入茶、酒、咖啡、阿斯匹林等物而誘發(fā)。服制酸藥后多可消失，過熱或過酸之食物可使病情加重。如服制酸藥的效果不著，提示為胃酸缺如，則燒

6、灼感的原因主要由于膽汗反流所致。燒灼感的輕重程序與病變的輕重有關(guān)，但嚴(yán)重食管炎有瘢痕形成者，可無或僅輕微燒灼感。,臨床表現(xiàn),反流至口咽部：每于餐后、軀干前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流到咽部或口腔。此癥狀多在胸骨下燒灼感或燒灼痛發(fā)生之前出現(xiàn)。 不 　胸骨后或心窩部疼痛：疼痛可放射到后背、胸部、甚至耳后，如同心絞痛或胸膜炎，重者為劇烈性刺痛。如果反流性食管炎病人出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼，甚至放射到頸部，提示為穿透性邊

7、界潰瘍或同時(shí)伴有食管周圍炎。,臨床表現(xiàn),吞咽困難或嘔吐：病程初期，由于炎癥造成食管局限性痙攣，可發(fā)生間歇性咽下困難和嘔吐；后期由于纖維瘢痕所致的食管狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難和嘔吐。當(dāng)吞咽困難逐漸加重時(shí)，而燒心也逐漸減輕。在一般情況下，對(duì)較硬食物易出現(xiàn)持久性咽下困難，較大的食丸可嵌塞在狹窄段，產(chǎn)生突然的疼痛和吞咽受阻現(xiàn)象。,常見并發(fā)癥,出血：嚴(yán)重食管炎患者，可因食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。 食管狹窄：慢性食管炎時(shí)粘膜

8、糜爛后發(fā)生纖維化，繼之發(fā)生食管瘢痕性狹窄。 慢性咽炎和慢性聲帶炎：由于反流性食管炎患者的酸性胃內(nèi)容物經(jīng)食道反流到喉部所致。,診斷依據(jù),① 胸骨后或劍突下燒灼性疼痛，多在進(jìn)食辛、酸、脂肪食、酒類后出現(xiàn)。疼痛可放射至肩胛間區(qū)，胸骨兩側(cè)甚至兩臂，服堿性藥物后減輕。食后仰臥、軀干前屈或劇烈運(yùn)動(dòng)可有酸或苦味在胃內(nèi)容物反流至食管上段甚至溢入口腔。并發(fā)食管粘膜水腫、管腔痙攣或疤痕狹窄時(shí)可出現(xiàn)咽下困難。部分患者有食管賁門部或胃手術(shù)史。,診斷依

9、據(jù),②食管鋇餐檢查粘膜正常，或可見粘膜皺襞不規(guī)則、紊亂、增粗；重者有食管狹窄。部分患者可見鋇劑從胃反流至食管。③食管滴酸試驗(yàn)陽性。④胃鏡檢查可見齒狀線模糊，食管下端粘膜充血、水腫、糜爛、出血及潰瘍。粘膜活檢見鱗狀上皮細(xì)胞層次減少，基底細(xì)胞明顯增生，乳頭延伸上皮表面，伴有血管增生等,反流性食管炎的洛杉磯分級(jí),內(nèi)鏡下反流性食管炎的Savery-Miller分類,,,Ⅰ級(jí):一條縱行皺襞上見一處或多處糜爛,Ⅲ級(jí):食管全周都有糜爛;,Ⅱ級(jí):

10、多條縱行皺襞上見多處糜爛,但病變未累及食管全周,Ⅳ級(jí):可見食管潰瘍、狹窄、縮短或Barrett食管,有的改良方案將Barrett食管單列為Ⅴ級(jí)。,治療,1. 治療目的：①減輕或消除癥狀；②防治并發(fā)癥；③預(yù)防復(fù)發(fā)。 2. 一般治療：囑患者抬高床頭，戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食。餐后直立，避免負(fù)重和穿緊身衣；少食多餐，忌辛辣、刺激食物，戒煙酒。,治療,3. 藥物治療：①PPI口服：如奧美拉唑20mg bid，療程8周，維持量每日10～

11、20mg，至少6個(gè)月；②H2受體阻制劑（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；③促動(dòng)力藥：西沙必利10mg tid或qd，并維持治療。 根據(jù)臨床分級(jí)，輕度GERD及RE可單獨(dú)選用PPI、促動(dòng)力藥或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促動(dòng)力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動(dòng)力藥聯(lián)用。,治療,4．外科治療：內(nèi)科正規(guī)治療無效或有并發(fā)癥者可考慮外科手術(shù)治療。5. 內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡縫合術(shù)

12、,Barrett食管,各種原因如慢性反流性食管炎引起的食管下段粘膜的鱗狀上皮被胃粘膜柱狀上皮所取代時(shí),稱為Barrett食管炎。Barrett食管與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)（約50％的食管腺癌由Barrett食管演化進(jìn)展而來），是食管腺癌的癌前病變。大約5-10％的胃食管反流病患者會(huì)發(fā)展成Barrett食管，2-5％的Barrett食管患者可發(fā)展成食管腺癌，Barrett食管發(fā)生癌變的危險(xiǎn)是正常人的30-150倍。,Barrett食管

13、病理,,Barrett食管，多見于慢性返流性食管炎。胃食管交界處上方有胃黏膜上皮（柱狀上皮）。左為柱狀上皮，右為鱗狀上皮。圖示典型的Barrett食管黏膜，因有腸上皮化生（柱狀上皮內(nèi)也可見杯狀細(xì)胞。）,pas染色示barrett食管假幽門腺化生與腸上皮化生。,Barrett食管病理,,,胃鏡顯示Barrett食管食管下段的黏膜紅斑，也可見孤立的正?；野咨氖彻荀[狀上皮。,,胃鏡檢查結(jié)合鏡下取活檢是Barrett食管的確診手段。所以，對(duì)于

14、具有反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等胃食管反流病癥狀的病人，應(yīng)盡早行胃鏡檢查。 在治療上，除了針對(duì)胃食管反流病的治療方法外（糾正反流后部分Barrett食管可以逆轉(zhuǎn)），還可以考慮胃鏡下局部治療。 Barrett食管患者應(yīng)定期（6~12個(gè)月）接受胃鏡檢查隨訪其治療效果和進(jìn)展。 對(duì)內(nèi)科治療無效的患者可以考慮手術(shù)治療。,護(hù)理診斷,,1．慢性疼痛 與胃食管反流致食管炎有關(guān)。 2．知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)胃食管反流病病

15、因及預(yù)防保健知識(shí) 。,護(hù)理措施,,（一）慢性疼痛 1．心理疏導(dǎo) 疼痛發(fā)作時(shí)可以通過轉(zhuǎn)移注意力，穩(wěn)定病人的情緒，消除病人恐懼焦慮、憂郁等心理，使病人情緒放松，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。,,2．遵醫(yī)囑用藥 （1）促胃腸動(dòng)力藥：可能通過增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。如莫沙必利、多潘立酮（嗎丁啉）等。這類藥物療效有限且不確定，只用于輕癥患者或作為與抑

16、酸藥合用的輔助治療。,,（2）抑酸藥 抑酸治療是目前治療本病的主要措施。,,（二）健康教育 1．介紹相關(guān)知識(shí) 如發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、處理措施及預(yù)后，使病人及家屬對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員控制疾病。,,2．改變生活方式 ①抬高床頭15～20㎝左右可減少臥位及夜間的反流。睡覺時(shí)右側(cè)臥位能使全身肌肉松弛，呼吸舒暢，還能使心臟、肺臟和胃腸的生理功能降到最低限度，這時(shí)心臟不受壓迫，肺臟呼吸自然，能保證身體在睡眠狀態(tài)下所需

17、要的氧氣。另外，從人體的解剖角度看，胃大彎以及十二指腸、小腸通向大腸的出口都在身體的左側(cè)，因此，右側(cè)臥位也不會(huì)壓迫這些器官。由于胃的出口(胃幽門)也在左下方，故有助于胃的內(nèi)容物的排出，有利于消化道內(nèi)食物由上到下的順暢運(yùn)行。故胃潰瘍、十二指腸潰瘍、各種胃炎和消化功能障礙等患者最好采取右側(cè)臥位。②盡量減少引起腹壓增高的因素：如緊束腰帶、餐后負(fù)重勞動(dòng)、彎腰等，故衣著應(yīng)寬松，不穿緊身衣，肥胖者應(yīng)減輕體重。③因餐后易致反流，應(yīng)避免睡前2小時(shí)內(nèi)