醫(yī)院對(duì)單位培訓(xùn)

1、咯血的診斷與治療,定義,咯血：喉部以下呼吸器官出血，常伴 隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱為咯血。,它是許多疾病的一個(gè)癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸系統(tǒng)急癥之一,,大 咯 血指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過(guò)100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％),中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。,小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者,對(duì)大咯血患者可結(jié)合有無(wú)并發(fā)癥，咯血量及速

2、度及全身情況來(lái)綜合判斷：1.因咯血導(dǎo)致窒息者、低血壓休克者。2.單次咯血量>100ml或者24H咯血量>500ml或48H>600ml者；3.老年肺功能差，24H咯血量>100ml均可視之為大咯血。,,咯血量臨床難以估計(jì)，1.因積郁氣道或咯出后后咽，咯血量并非實(shí)際出血量；2.肺功能及全身狀態(tài)不同；3.相同咯血量對(duì)病人危害程度不同。,大咯血大“大”因包括咯血量大和對(duì)患者有較大影響，由于氣道生理無(wú)效腔容積約150ml

3、,從量上以低限判斷。,大咯血的危險(xiǎn)因素,肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供,支氣管血管系統(tǒng)來(lái)源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)，供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織,血管起源,肺部的血液來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng),,支氣管血管系統(tǒng),一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動(dòng)脈供血,通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供,在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的

4、原因,對(duì)于咯血而言通常比肺循環(huán)更為重要,,,,支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。,在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。,肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等,大咯血90%來(lái)自支氣管動(dòng)脈，其他來(lái)源者不足10%。這決定支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。,支氣管血管系統(tǒng),不同咯血量的出血機(jī)制,炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜

5、下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。,病變侵襲小血管引起血管破潰,病變損害血管可形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。（小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)）,小量咯血：,中等量咯血：,大咯血：,1.支氣管疾病,結(jié)核,支氣管擴(kuò)張,┬,炎癥病變,│,鄰近血管破壞、支氣管壁的假動(dòng)脈瘤,支氣管癌,侵蝕大血管壁,│,咯血,│,┘,2.肺部疾?。?肺結(jié)核,肺膿腫,肺癌,侵蝕、破壞血管（小動(dòng)脈）,空洞內(nèi)假性動(dòng)脈瘤,咯血,3.心血管疾?。?

6、二尖瓣狹窄、左心衰,肺靜脈壓力升高,靜脈曲張破裂,肺栓塞,肺動(dòng)脈高壓,支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、破裂,咯血,,咯血的診斷,癥狀學(xué)診斷,病因診斷,,,2. 消化道出血,1. 上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）,咯血的癥狀學(xué)診斷,需與以下情況鑒別：,需與以下情況鑒,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時(shí)借助鼻鏡、喉鏡檢查,咯血與嘔血的鑒別,咯血的病因診斷,中年咯血絲痰或少量咯血：

7、“慢支”，支氣管肺癌。,既往史：誘因“心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸”，生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲(chóng)。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。,進(jìn)行性消瘦者：活動(dòng)性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴(kuò)、肺囊腫與肺吸蟲(chóng)病者雖反復(fù)咯血而全身可。,青壯年咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。,,粘稠暗紅色：肺梗塞,暗紅色：二狹肺淤血,鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡出血,磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺

8、炎,漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫,鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等,咯血的顏色和性狀 :,,支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤,肺結(jié)核、肺膿腫。,肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎；支氣管結(jié)核、結(jié)石,肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄,咯血量,痰 中 帶 血,中等量咯血,少 量 咯 血,大 咯 血,1.咯血伴隨癥狀,①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型 端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、

9、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張 癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,,咯血的病因診斷,固定性濕羅音——支擴(kuò)的體征,兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征,杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征,如固定同一

10、部位局限性哮鳴音——支氣管肺癌的體征,2.體格檢查,咯血的病因診斷,3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等,咯血的病因診斷,4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。（此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)）5.支氣管鏡檢查：確定出血部位（止血后1周內(nèi)進(jìn)

11、行），取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；6.超聲檢查：如風(fēng)心二狹；7.血液常規(guī)檢查：如血液病,咯血的病因診斷,CT及支氣管鏡在出血定位方面無(wú)差異，但CT能提供更多的大咯血病因。CT與支氣管鏡具有互補(bǔ)性，病人相對(duì)穩(wěn)定時(shí)優(yōu)先考慮肺部CT檢查，病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先考慮急診內(nèi)鏡檢查，可在檢查同時(shí)進(jìn)行止血治療。結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷

12、,支氣管擴(kuò)張癥： 既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。,,肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸部CT， 痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。,常見(jiàn)咯血疾病的特征,肺結(jié)核咯血： 癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。

13、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性肺炎。 咯血時(shí)發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。,常見(jiàn)咯血疾病的特征,肺泡出血綜合征：特征：肺泡腔內(nèi)的出血，屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎：①肺含鐵血黃素沉積癥②迅速進(jìn)展型腎小球腎炎③風(fēng)濕性疾?。夯旌辖Y(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征④血管炎：過(guò)敏性肉芽腫血管炎、白塞氏??；⑤肺實(shí)質(zhì)病變：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等⑥藥物中毒性肺泡出血：D－青霉胺、

14、華法令過(guò)量；⑦風(fēng)性病二尖瓣狹窄。,咯血的常見(jiàn)病因,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救,1,2,3,4,5,6,咯血的治療,病因治療,常規(guī)處理,止血藥物的應(yīng)用,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),外科手術(shù),7,大咯血窒息治療,咯血治療,

15、病因治療,肺癌： 抗腫瘤,支擴(kuò)、肺炎：抗感染,肺結(jié)核：抗癆,常規(guī)處理,1 吸氧，保持呼吸道通暢。2 體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對(duì)側(cè)支氣管。禁止患者起床活動(dòng)3 飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物4 保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑5 解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出6 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或

16、作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,止血藥物的應(yīng)用,1.縮血管藥物：垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，可使肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩而形成血凝塊止血；因半衰期短而需要持續(xù)滴注維持止血效果。（對(duì)冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結(jié)核及孕婦忌用）。常規(guī)可予靜脈

17、泵入，也可6-12U+生理鹽水20-30ml霧化吸入，避免全身用藥不良反應(yīng)（對(duì)小、中量咯血效果好，大咯血有待進(jìn)步驗(yàn)證）。催產(chǎn)素：直接擴(kuò)張血管，減少回心血量。不含加壓素故副作用較垂體后葉素明顯減輕。 注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥,止血藥物的應(yīng)用,2.擴(kuò)血管藥物

18、：α-受體阻滯劑酚妥拉明；一氧化氮前體藥物：硝普鈉、硝酸甘油等；作用于植物性神經(jīng)系統(tǒng)藥物：阿托品、654-2、普萘洛爾等；其他如普魯卡因、氯丙嗪等。（主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，同時(shí)肺小靜脈擴(kuò)張減輕肺淤血，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對(duì)合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。主要保證有效血容量。）,止血藥物的應(yīng)用,3.促進(jìn)凝血止血藥物：促凝劑 立止血、凝血酶、魚(yú)精蛋白等；抗纖溶

19、劑 6-氨基乙酸、止血芳酸等；增加血管致密性 安絡(luò)血、維生素C等；其他 止血敏、維生素K及中藥等。（其可防止血塊溶解脫落而再出血，在血管活性藥物基礎(chǔ)上作為主要輔助藥物使用。）4.奧曲肽：作用機(jī)制可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)；其次其具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。,止血藥物的應(yīng)用,5.糖皮質(zhì)激素：在一般止血藥物及垂體后葉素治療無(wú)效的肺結(jié)核伴頑固性咯血可以考慮使用激素。在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為控制病情

20、、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。機(jī)制：減輕局部炎癥，抑制氣道分泌，降低血管通透性而有利于止血；使肥大細(xì)胞脫顆粒、退行性變，減低血中肝素水平；改變血管壁的反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管；活動(dòng)性或重癥結(jié)核，腎上腺皮質(zhì)功能不全，替代治療。,止血藥物的應(yīng)用,6.利尿劑：增加尿量濃縮血液，提高凝血因子濃度，促進(jìn)血管收縮、血栓形成，促進(jìn)縮血管物質(zhì)生成及釋放。7.H2受體阻滯劑：西咪替丁?？赡芘c其阻滯組織胺引起的血

21、管擴(kuò)張作用有關(guān)，減輕炎性物質(zhì)對(duì)血管壁的侵蝕。8.凝血酶霧化吸入9.聯(lián)合用藥：已成趨勢(shì)，但仍要結(jié)合病因和個(gè)體化選擇。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達(dá)90% 。 因?yàn)榉尾侩p重供血，存在潛在交通通道，具有相互調(diào)節(jié)或互補(bǔ)，故支氣管動(dòng)脈栓塞不會(huì)引起支氣管與肺組織壞死。適用于雙側(cè)病變或多部位出血；心肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管。 選擇性支氣管動(dòng)脈造影確定

22、出血部位明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無(wú)水酒精脊髓動(dòng)脈與出血的支氣管動(dòng)脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%),支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達(dá)9%~21%栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動(dòng)脈栓塞只能控制支氣管動(dòng)脈的大咯血,不能控制來(lái)源于肺動(dòng)脈的大血管 2.支氣管動(dòng)脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,外科手術(shù),反復(fù)大量咯

23、血內(nèi)科治療無(wú)效者適應(yīng)癥：24H咯血量超過(guò)1500ml,或24H內(nèi)1次咯血量達(dá)500ml,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)止血趨勢(shì)。反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí)。一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核，肺膿腫，曲霉菌等）。禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確 合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病，

24、無(wú)法耐受手術(shù)者 晚期肺癌無(wú)法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),纖維支氣管鏡的應(yīng)用,適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞）可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征。局部用藥： 1.將凝血酶200Ｕ或5

25、00Ｕ，直接涂于出血灶，或?qū)?.1％腎上腺素0.3～0.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入2.氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引．3.冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml或加腎上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過(guò)低．,放射治療,有部分文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)不適合手術(shù)及支氣管栓塞的晚期癌癥及部

26、分曲霉菌感染引起的大咯血患者，局限性放射性治療可能性有效?？赡芤鹫丈渚植康难芡饨M織水腫，血管腫脹和壞死，造成血管栓塞和閉鎖，起到止血效果。,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見(jiàn)的死亡原因 ，要嚴(yán)加防范，積極搶救1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,2.咯血窒息前的癥狀：1.咯血突然減少或停止，2.面色蒼白，胸悶煩躁或神情呆滯，喉

27、頭嚕嚕作響，大汗淋漓，3.一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失3.緊急搶救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通暢??！體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血?dú)夤懿骞埽簩⒂袀?cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。輔以常規(guī)治療，必要時(shí)輸血、抗休克等處理,,咯血的