功能性消化不良

1、,,顧 勤,功能性消化不良（FD),功能性胃腸病,胃腸神經(jīng)官能癥,功能性胃腸病,羅馬III標(biāo)準(zhǔn),——羅馬工作小組/工作委員會(huì) 5年，18個(gè)國(guó)家87位代表努力的結(jié)果。,功能性胃腸病,Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展,FGID羅馬II-1999 7類,A.功能性食管?。?）A1. 癔球感A2. 反芻綜合癥A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A5. 功能性吞咽困難A6. 非特異性食管疾病,B. 功能性胃十二

2、指腸病 （3）B1. 功能性消化不良B2. 吞氣癥 B3. 功能性嘔吐,C. 功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征C2. 功能性腹脹C3. 功能性便秘C4. 功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病,D. 功能性腹痛 （2）D1.功能性腹痛綜合征D2.非特異性腹痛,E. 胰膽功能性病（2）E1. 膽囊功能障礙E2. Oddi括約肌功能障礙,G. 兒童的功能性胃腸?。?3）,F. 功能性肛門直腸?。?）F

3、1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛F3. 盆底功能障礙,A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥,B. 功能性胃十二指腸病 （8）B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛B2. 功能性噯氣癥 - 吞氣癥 非特異性 B3. 功能性惡心和嘔吐癥 - 特發(fā)性、功能性、周期性B4. 成人反芻綜合征,C. 功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征C2

4、. 功能性腹脹C3. 功能性便秘C4. 功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病,D.功能性腹痛綜合征 （1）,E. 膽囊和SO功能障礙（3）E1. 膽囊功能障礙E2. 膽道SO功能障礙E3. 胰管SO功能障礙,F. 功能性肛門直腸病 （7） F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛F3. 功能性排便障礙,,FGIDs新分類 羅馬III 2006,成人 6類,G.新生兒和嬰幼兒功能性疾病（7）G1.嬰兒反胃G2

5、.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘,H. 兒童和青少年功能性疾病 （10）H1. 嘔吐和吞氣癥 H1a. 青少年反芻綜合征 H1b. 周期性嘔吐綜合征 H1c. 吞氣癥H2. 功能性胃腸病相關(guān)的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 腸易激綜合征 H2c. 腹型偏頭痛 H2d. 兒童功能性腹痛 H2d1.兒童功能性腹痛綜

6、合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性糞便失禁,FGIDs新分類 羅馬III 2006,兒童 2類,,,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,飽滿噯氣惡心疼痛灼熱胃脹N=346,1.61.41.210.80.60.40.20,0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240

7、 長(zhǎng)時(shí)間餐后時(shí)間（分鐘）,shops et al, Gastroenterology 2004; 126(Suppl.2):Abstract M1646,FGIDs新分類 羅馬III 2006,FGIDs新分類 羅馬III 2006,,FGIDs新分類 羅馬III 2006,FGIDs新分類 羅馬III 2006,FGIDs新分類 羅馬III 2006,,FGIDs新分類 羅馬III 2006,功能性胃腸?。‵GID）,返回,符合以下

8、一項(xiàng)或多項(xiàng)餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感,,無(wú)可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)且過(guò)去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月,功能性消化不良,上腹痛, 癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域, 患者常表現(xiàn)為不適感覺(jué), 有些患者感覺(jué)組織器官受損, 有時(shí)患者無(wú)腹痛主訴而表現(xiàn)為特別不適；,上腹部燒灼感, 指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域, 燒灼感主要指難受的灼熱感；,餐后飽脹, 指食物長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)留在胃內(nèi)的不適感

9、覺(jué)；,是指來(lái)源于胃十二指腸的癥狀, 并排除可解釋該癥狀的器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。,早飽感, 即進(jìn)食不久患者即感到胃已充盈, 而不能進(jìn)常規(guī)量的飲食, 以往常將這一癥狀描述為早飽, 新標(biāo)準(zhǔn)用早飽感, 用于強(qiáng)調(diào)進(jìn)食過(guò)程中食欲消失。,功能性消化不良,標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月,ROME III,餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下之一,餐后飽脹不適 進(jìn)食普通餐量后

10、 一周至少發(fā)作數(shù)次,或,過(guò)早飽足 影響正常進(jìn)餐量 一周至少發(fā)作數(shù)次,,,,上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn),必須包括以下條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且無(wú),泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域,排便或排氣后可緩解,符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn),,標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月,ROME III,,進(jìn)食相關(guān)的胃功能,,,,,,,胃排空延遲23%胃擴(kuò)張的高敏感性35

11、%容受性舒張受損40%,消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食 相關(guān)病生理機(jī)制,伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感伴腹痛，噯氣及體重下降早飽，及體重下降,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理?,Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515Feinle et al, Gut 2001; 48: 347Tack

12、et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370,非酸性反流,非典型非糜爛性反流病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,幽門螺桿菌感染,小腸動(dòng)力異常,十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì)高敏感性,胃節(jié)律紊亂?,感覺(jué)與動(dòng)力的互動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,改變感覺(jué),動(dòng)力異常,感覺(jué)調(diào)控異常,接受異常感覺(jué),運(yùn)動(dòng)調(diào)控異常,異常的化學(xué)刺激,,,,,,,,

13、內(nèi)臟高敏感性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,健康對(duì)照(n=15),器質(zhì)性消化不良(n=10),功能性消化不良(n=15),患病率(患者%),敏感性正常高敏感性,Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814,,,變形計(jì),壓力選擇器,Rome III 標(biāo)準(zhǔn)修正,時(shí)間設(shè)定 診斷前6個(gè)月有癥狀，近3個(gè)月病情活動(dòng)分類種類 從7類增加到

14、8類（28+17）分類改變 FD（2個(gè)亞型） IBS（4個(gè)亞型）標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán) 功能性膽囊和OS病,FGID時(shí)間設(shè)定的變化：羅馬Ⅲ推薦診斷前至少6個(gè)月出現(xiàn)癥狀,且近3個(gè)月病情活動(dòng)。羅馬Ⅱ?qū)GID病程的限定是過(guò)去12個(gè)月內(nèi)至少12周有癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)改變：由于功能性消化不良這個(gè)癥狀的復(fù)雜性和異質(zhì)性，羅馬III不再?gòu)?qiáng)調(diào)其為一個(gè)研究實(shí)體。相反，委員會(huì)推薦包括消化不良的兩種情況：（1）餐后不適（應(yīng)激）綜

15、合征和（2）上腹疼痛綜合征。相對(duì)于羅馬II標(biāo)準(zhǔn)“位于上腹部的疼痛或不適感”籠統(tǒng)而模糊的定義，羅馬III對(duì)癥狀描述更直觀準(zhǔn)確，餐后飽脹不適；早飽；上腹痛；上腹燒灼感。可與其他功能性胃腸?。‵GID ）重疊，如腸易激綜合征（IBS）,幾點(diǎn)值得注意的變化,,治 療,流行病學(xué),,程度：,診斷FGIDs,輕 度 中 度 重 度,,FGI

16、Ds的治療流程,胃腸癥狀 精神心理 功能損害 以往治療,醫(yī)患關(guān)系和對(duì)疾病的教育,,4-6W,,,,4-6W,,,聯(lián)合藥物,換藥或加藥,,精神心理會(huì)診,,?劑量,小劑量TCA 或SSRI、SNRI,,,,,對(duì)癥、運(yùn)動(dòng)、減負(fù)和放松,心理障礙藥物,認(rèn)知行為治療人際關(guān)系應(yīng)激、放松、催眠,病史以病人為中心，非導(dǎo)向性非判斷性仔細(xì)檢查和費(fèi)效比的進(jìn)一步調(diào)查確定患者對(duì)疾病或癥狀的理解和關(guān)注合適解釋疾病確定和對(duì)患者的期望作出切合實(shí)際

17、的反應(yīng)如果可能提出應(yīng)激和癥狀可能的關(guān)系設(shè)置限度使患者進(jìn)入治療推薦患者應(yīng)用某些治療例如抗抑郁藥長(zhǎng)期隨診,病理因素與正氣不足,脾胃氣虛中氣不足胃陰不足中陽(yáng)虛弱,病機(jī)核心,胃失和降,,辨證,,,治 療,——從方證入手,問(wèn)題？,根據(jù)功能性消化不良的臨床表現(xiàn)，回顧以往所學(xué)的常用方劑。,邪實(shí)為主,柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、甘草——肝氣郁結(jié)（脅、脘、腹痛、痛經(jīng)，天將明而腰痛）,香附、紫蘇葉、陳皮、甘草——外感風(fēng)寒、內(nèi)有氣滯,

18、香蘇散《和劑局方》,柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷——肝脾郁結(jié)，虛中夾滯（脅痛、眩暈、乳脹、月經(jīng)不調(diào)、食少、神疲、寒熱往來(lái)）,逍遙散《和劑局方》,柴胡疏肝散《景岳全書(shū)》,金鈴子、延胡索——肝郁化熱，氣血郁滯（心腹脅肋諸痛）,金鈴子散《圣惠方》,理氣,越鞠丸《丹溪心法》,半夏厚樸湯《金匱要略》,寬中八寶散《赤水玄珠》,藿香正氣散《和劑局方》,香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲——?dú)庋鹗程禎裰T郁（胸膈痞悶，吞酸嘔吐，飲食不消）

19、,半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉——?dú)饨Y(jié)津凝，阻于三焦（梅核氣、胸滿、喘、咳、嘔、胸脅攻撐）,蘇子、砂仁、沉香、木香、檳榔、萊菔子、當(dāng)歸、牙皂、黃酒送下——七情郁結(jié)，脹滿痞塞,藿香、紫蘇、白芷、桔梗、陳皮、厚樸、大腹皮、半夏、白術(shù)、茯苓、甘草——外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯,調(diào)理津氣,人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、干姜、半夏曲、枳實(shí)、厚樸、麥芽曲、姜汁炒黃連——脾失健運(yùn)，積滯內(nèi)停,消導(dǎo),化痰祛濕,二陳平胃湯《和劑局方》：陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸、茯苓

20、、炙甘草（生姜、烏梅）——痰濕阻滯中焦,胃苓湯《丹溪心法》：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉——寒濕困脾（痞、納呆、溏、瀉、腫）,溫膽湯《三因方》：陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、甘草、生姜、大棗——痰阻阻滯（嘔、嘈、悸、眩、不寐、癲）,半夏瀉心湯類方《傷寒論》：半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗——濕熱中阻，升降失調(diào)（痞、嘔、利）旋覆代赭石湯《傷寒論》：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗小柴胡

21、湯類《傷寒論》：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗——邪踞少陽(yáng)（往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，口苦、咽干、目眩、心煩、喜嘔，嘿嘿不欲飲食，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，有身微熱等等）小陷胸湯《傷寒論》：瓜蔞、半夏、黃連——痰熱互結(jié)心下左金丸《丹溪心法》：黃連、吳茱萸——肝經(jīng)火郁，肝胃不和（脅痛、胃痛、嘔吐、吞酸、口苦）,苦辛通降,溫中散寒,理中丸類方《傷寒論》人參、干姜、白術(shù)、炙甘草——中焦虛寒（吐利腹痛

22、口不渴）,良附丸《醫(yī)方集腋》高良姜、香附——寒凝氣滯,丹參飲《時(shí)方歌括》：丹參、檀香、砂仁 （心胃諸痛）,行氣活血,失笑散《和劑局方》：五靈脂、蒲黃,血瘀逐瘀湯類方《醫(yī)林改錯(cuò)》：牛膝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、枳殼、柴胡、桔梗、甘草,正虛為主,,香砂六君子湯類方《雞峰普濟(jì)方》：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁——脾虛氣弱，濕痰氣滯（痞滿、納呆、嘔惡、泄瀉）,,,枳實(shí)消痞丸《蘭室秘藏》：人參、白術(shù)、

23、茯苓、炙甘草、干姜、半夏曲、枳實(shí)、厚樸、麥芽曲、姜汁炒黃連——脾失 健運(yùn)，積滯內(nèi)停,健脾丸《證治準(zhǔn)繩》：人參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、陳皮、砂仁、木香、山楂、神曲、麥芽、黃連、肉豆蒄——脾胃虛弱，失于運(yùn)化,補(bǔ)中益氣湯《脾胃論》：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡——中氣不足，清陽(yáng)下陷之氣虛不榮、不固、不攝、不舉、不升、不達(dá)）（食少、面黃、神疲、形寒、自汗、易感、出血、下利、二便失禁、自乳、墜脹、脫肛、頭昏、發(fā)