前房角鏡檢查法及其在眼科的應(yīng)用

1、前房角鏡檢查法及其在眼科臨床的應(yīng)用,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科江 冰,概 述,前房角鏡檢查法（gonioscopy）是眼部前房角的活體顯微鏡檢查 前房角的作用,前房角檢查的必要性,房角是房水經(jīng)鞏膜靜脈竇排出眼外的部位，既是青光眼的主要病變所在，又是絕大多數(shù)治療青光眼的藥物和手術(shù)發(fā)揮作用之處觀察其它累及前房角的病變，如先天異常、腫瘤、外傷、異物及手術(shù)造成的房角改變，也必須通過前房角鏡來明確診斷,存在的問題,必須直接或間接接

2、觸眼球，所以未能完全避免因檢查操作引起的眼前房形態(tài)的改變利用現(xiàn)有的檢查想窺見極窄房角的深處也還存在困難,一、前房角鏡的種類及檢查法,1、種 類,直接型房角鏡 ：有Koeppe、Barkan等多種類型 間接型房角鏡 ：有Goldmann、Zeiss等不同類型，需用裂隙燈進(jìn)行觀察,前房角鏡的種類及檢查法,Goldmann型房角鏡與Zeiss房角鏡的區(qū)別,前房角鏡的種類及檢查法,直、間接房角鏡的原理,前房角鏡的種類及檢查法,2、檢查法,分

3、靜態(tài)檢查法和動態(tài)檢查法,前房角鏡的種類及檢查法,靜態(tài)檢查法,即原位檢查法，此法在檢查時囑患者向正前方平視，將接觸鏡的角膜面保持在角膜中央，并盡可能避免通過接觸鏡對眼球施加任何壓力，以便觀察房角的本來面目,前房角鏡的種類及檢查法,動態(tài)檢查法,在按 Scheie分類法評定房角的狹窄程度，以及了解一個窄角是否已發(fā)生堵閉或粘連以及堵閉或粘連的程度，或檢查房角深處的病變（如腫瘤、異物等）時，須進(jìn)行一些附加的操作，稱為動態(tài)檢查法,前房角鏡的種類及檢

4、查法,利用上方的反射鏡檢查下方房角時，可囑患者將眼球向上方轉(zhuǎn)動，容易窺見下方房角的深處在檢查下方房角時，利用接觸鏡上部輕壓上方角膜，也可改變光線的經(jīng)路，使之達(dá)到房角更深的部位，同時還可將房水?dāng)D向下方，以增加周邊虹膜與小梁網(wǎng)距離，有利于查見房角的深處,動態(tài)檢查法,前房角鏡的種類及檢查法,檢查時注意,先用寬光帶看房角全貌，然后以窄光帶細(xì)看裂隙光源與顯微鏡角度不應(yīng)大于30°，以10°—15°為宜看兩側(cè)用橫光

5、帶，傾斜10°—15°,前房角鏡的種類及檢查法,學(xué)習(xí)前房角鏡檢查應(yīng)有程序,寬角 窄角 青年人 老年人 正常人 開角型青光眼 窄角型青光眼上下方 鼻顳側(cè),前房角鏡的種類及檢查法,,,,,,前房角檢查的禁忌癥,炎癥疼痛 角膜上皮水腫或脫落 低眼壓合并視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離等,前房角鏡的種類

6、及檢查法,二、正常房角的前房角鏡檢查所見,前房角不是幾何學(xué)所描述的“角”，只是角鞏膜緣內(nèi)面與睫狀體和虹膜根部所形成的夾角后方為虹膜末卷及虹膜根部 側(cè)方及稍前方為鞏膜突、小梁網(wǎng)及前界線 睫狀體前部及鞏膜突內(nèi)側(cè)也有葡萄膜小梁，在小梁的外側(cè)有鞏膜靜脈竇,正 常 標(biāo) 志,Schwarble線是房角前界，相當(dāng)于Descent膜的末端，為房角檢查的重要標(biāo)志之一，在多數(shù)眼呈現(xiàn)為一細(xì)且白的線，往往有色素沿Schwarble線之前緣

7、分布，或前后均有色素，下方房角多見,正常房角的前房角鏡檢查所見,小梁網(wǎng),位于Schwarble線與鞏膜突之間，半透明，寬約0.5mm 青年人：為灰蘭色 成年人：由于小梁區(qū)域?qū)Ψ克鹨鞴茏饔靡虼诵×嚎晌栈虮Ａ粢恍┢〉纳仡w粒，如顆粒太大不能通過小梁的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，它就存留在接近表面的地方而成一些棕色色素堆。較細(xì)小的色素顆粒深入到鞏膜靜脈竇上面的網(wǎng)眼里 老年人：呈暗灰或深褐色,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,小梁網(wǎng)的濾過

8、部分（即功能小梁）位于鞏膜突前方，即小梁的后2/3部分，Schlemm管位于其深部，用房角鏡檢查一般不能看見Schlemm管，但在低眼壓、淺層鞏膜靜脈壓增高或眼前部炎癥，發(fā)生血液倒流時可見小梁的后2/3為房水引流的主要通路，該處為虹膜周邊前粘連所阻塞，則影響房水流出通路,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,鞏膜突是小梁后界標(biāo)志，位于小梁和睫狀體之間，為一寬窄不一的灰白色線或帶，位于小梁后緣，其可見度受房角寬窄的影響,正 常 標(biāo)

9、 志,正常房角的前房角鏡檢查所見,睫狀體帶 位于房角的極周邊，呈深棕色，其寬度因虹膜基底部與之相連的部位不同，而寬窄不一。成年人的正常房角，可見虹膜基底部與睫狀體相連，其連接處稍呈凹陷，即房角隱窩,正 常 標(biāo) 志,正常房角的前房角鏡檢查所見,虹膜根部 系虹膜與睫狀體相連接的虹膜周邊部分，較薄顏色較虹膜其它部分稍淡。正常房角的血管來自虹膜深部或睫狀體，一部分位于表面，另一部分位于組織深部，此應(yīng)與虹膜紅變相區(qū)別；后者之血管位于虹膜

10、表面，不呈虹膜基質(zhì)血管的典型放射狀排列,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,虹膜末卷 為房角的后界，與虹膜根部連接，系虹膜周邊部分，較厚，其位置及隆起程度是確定房角寬窄的重要因素,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,虹膜突 為中胚層殘留組織，屬正常變異，一般認(rèn)為是梳狀韌帶的殘留。見于約1/3的正常眼，呈絲條狀，起自虹膜末卷或虹膜根部，像橋樣止于睫狀體或鞏膜突，亦可高達(dá)小梁或更高處，于鼻側(cè)角多見，且易見于深色虹膜者

11、，一般數(shù)目不多,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,房角系指自Schwalbe線與虹膜末卷之間的結(jié)構(gòu)，其后壁為虹膜末卷與睫狀體帶；前壁為Schwalbe線、小梁網(wǎng)及鞏膜突。正常房角：下＞上＞鼻＞顳,正常房角的前房角鏡檢查所見,正 常 標(biāo) 志,房 角 寬 度 分 類,Gorin和Posner分類法（1957）,將房角分為寬、中、窄三級 寬角 在房角鏡下可看到小梁及寬的睫狀體帶 中度窄角 能看到小梁，但睫狀體帶僅能看

12、到一窄條或完全看不到 窄角 睫狀體帶及小梁后2/3均看不到,房 角 寬 度 分 類,房 角 寬 度 分 類,Scheie分類法（1958）,將房角分為寬窄兩型，又將窄角分為四級寬角（W） 全部房角結(jié)構(gòu)均能看清 窄角（N）又分為窄I、窄II、窄III、窄IV 窄I 房角略窄，僅見小部分睫狀體帶 窄II 房角較窄，看不到睫狀體帶 窄III 房

13、角小梁后1/2看不到 窄IV 房角極窄，除有時可見Schwalbe線外，房角其它部分完全看不到,房 角 寬 度 分 類,房 角 寬 度 分 類,寬角（W） 全部房角結(jié)構(gòu)均能看清,房 角 寬 度 分 類,窄I 房角略窄，僅見小部分睫狀體帶,房 角 寬 度 分 類,窄II 房角較窄，看不到睫狀體帶,窄III 房角小梁后1/2看不到,房 角 寬 度 分 類,窄IV 房角極窄，除有時

14、可見Schwalbe線外，房角其它部分完全看不到,房 角 寬 度 分 類,Scheie（1958）房角色素分級法,房 角 寬 度 分 類,Scheie（1958）房角色素分級法,注意：房角色素分級應(yīng)以上方房角的色素密度及部位為準(zhǔn)則,房 角 寬 度 分 類,Shaffer分類法（1960）,房 角 寬 度 分 類,0 ~Ⅰ級為高危房角，Ⅱ級應(yīng)隨訪,Spaeth 分類法（1971）,對虹膜根部插入位置、房角寬度、周邊虹膜形態(tài)、小梁網(wǎng)的色素及

15、其他如中部虹膜隆起、前粘連等異常狀態(tài)等房角結(jié)構(gòu)的主要參數(shù)描述,根據(jù)房角寬度從10°～40°分為4級：將房角入口的寬度分為10°、20°、30°及40°共4個等級,根據(jù)虹膜根部附著點的位置由前到后共分為ABCDE（大寫字母）5級，即A：在Schwalbe線上或其前B：在Schwalbe線之后的小梁網(wǎng)上C：在鞏膜嵴上D：可見睫狀體E：極度深房角,根據(jù)周邊虹膜形態(tài)分為rsq

16、 （小寫字母）3級：r：規(guī)則平坦形(regular)s：陡峭或向前膨隆(steep)q：虹膜凹陷(queer),其他：如小梁網(wǎng)色素分布的密度等（TMP），從無色素沉著（0級）到重度色素沉著（4級）共分為5級，分別以0，+1，+2，+3，+4表示,房 角 寬 度 分 類,檢查房角是否關(guān)閉,用裂隙燈在前壁過度到隱窩地方，光的焦點線改變了方向，說明房角是開放的，若成幾何角則是關(guān)閉的,房 角 寬 度 分 類,房角檢查的困難及人為因素,

17、檢查的誤差通常來自于誤解了觀察欠佳的結(jié)構(gòu)同一眼用不同的房角鏡觀察到的結(jié)果略有不同Goldmann房角鏡比Zeiss 房角鏡的反射鏡更靠近角膜中央，因此它更容易看到極窄的房角隱窩清洗房角鏡處理角膜水腫,繪制房角鏡示意圖 描述靜態(tài)檢查下周邊虹膜形態(tài) 房角的寬度 房角是否關(guān)閉 動態(tài)或加壓技術(shù)觀察虹膜根部附著位置 記錄檢查時間、眼別、用藥、眼壓及所用房角鏡類型,房角鏡檢查記錄,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,急性閉角型青光眼,鑒別診斷

18、 分類型 在青光眼發(fā)生前后追蹤觀察房角 眼壓下降查房角是否開放，還是全身用藥的原因，有助于選擇合理的治療方法 如停藥后房角是真開放（緩解期） 眼壓不能自動降至正常范圍（慢性期） 如房角有部分開放，只需局部用藥就可保持眼壓正常,如何選擇？,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,慢性閉角型青光眼,可見到兩種狀態(tài)的房角，一種是寬基底的周邊前粘連，另一種是高坪虹膜，即虹膜根部在睫狀體帶的附著部位偏前,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,激 發(fā) 試 驗,

19、試驗前后均應(yīng)檢查房角,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,開 角 型 青 光 眼,無論眼壓高低，其房角始終開放，但可寬可窄應(yīng)與閉角型青光眼的前驅(qū)期和緩解期鑒別,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,如何鑒別？,先 天 異 常,先天性虹膜缺損，右眼同一患者左眼，下方脈絡(luò)膜缺損，瞳孔有白色反光,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,男性，先天性下方虹膜缺損達(dá)房角，伴晶狀體混濁同例另眼,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,先 天 異 常,房角鏡檢查法的臨床應(yīng)用,先 天 異 常,眼 前 節(jié)