聽力檢查法

1、聽力檢查法,汪賀媛,聽力檢查的目的（測試受試者聽覺系統(tǒng)的功能是否正常，聽力障礙程度，耳聾的類型，以及病變的位置）聽力檢查的方法：主觀測聽 客觀測聽 主觀測聽（行為測聽） ：音叉試驗，純音聽閾及閾上功能測試，言語測聽…… 客觀測聽： 聲導(dǎo)抗測試，電反應(yīng)測聽，耳聲發(fā)射，腦干聽覺誘發(fā)電位…… 如何選擇合適的檢查方法 ？,聽覺生理 從耳廓

2、、外耳道、中耳、內(nèi)耳到聽中樞的聽覺傳導(dǎo)通路上，每個部分都有著特殊的生理意義。,音叉試驗（tuning fork test),音叉試驗是門診常用的基本聽力檢查方法之一優(yōu)點 ：器械簡單，方法易行，初步鑒別耳聾性 質(zhì)，可驗證電測聽結(jié)果的正確性缺點 ：不能準(zhǔn)確判斷聽力損失程度組成： 5個C調(diào)倍頻程頻率音叉,音叉檢測方法 氣導(dǎo)（air conduction ，AC) 骨導(dǎo)（bone conduc

3、tion ，BC),林納試驗（Rinne test ， RT),氣骨導(dǎo)比較試驗AC>BC為陽性（+） BC>AC為陰性（-）AC=BC為（±） （+）為正?；蚋幸羯窠?jīng)性聾（-）為傳導(dǎo)性聾（±）中度傳導(dǎo)性聾或混合性聾,韋伯試驗（Weber test，WT）:又稱骨導(dǎo)偏向試驗，系比較兩耳骨導(dǎo)聽力的強弱。取振動的音叉柄底置于顱面中線，讓患者比較哪一側(cè)耳聽到的聲音較響。韋伯試驗：（=）示無偏向，表

4、示聽力正?；騼啥犃ο嗟取?→患耳” 示偏向患耳（或耳聾較重側(cè)），表示該患耳為傳導(dǎo)性聾“→健耳” 示偏向健耳（或耳聾較輕側(cè)），表示該患耳為感音神經(jīng)性聾,施瓦巴赫試驗（Schwabach test，ST）:又稱骨導(dǎo)比較試驗，為比較受試者與正常人的骨導(dǎo)聽力。方法：當(dāng)正常人骨導(dǎo)消失后，立即測受試者同側(cè)骨導(dǎo)聽力，再按反向測試。施瓦巴赫試驗 受試耳骨導(dǎo)延長以（+）表示，為傳導(dǎo)性聾受試耳骨導(dǎo)縮短以（-）表示，為感音神經(jīng)性聾　兩者相似以（

5、±）表示，為正常,蓋萊試驗（Gelle test ，GT),鼓膜完整者，檢查鐙骨是否活動方法記錄： （+）陽性 （-） 陰性耳硬化或聽骨鏈固定者為陰性,純音測聽,目前唯一能準(zhǔn)確反映聽敏度（聽力損失程度）的行為測聽法。估計聽覺損害的程度，對耳聾類型和病變部位作出初步判斷。氣導(dǎo)聽閾代表中耳傳音功能骨導(dǎo)聽閾代表內(nèi)耳功能聽閾 足以引起聽覺的最小聲強掩蔽（masking process)平均聽閾：將語言頻率即500

6、Hz、1000Hz和2000Hz三個頻率的聽閾相加后除以3。,純音聽閾圖結(jié)果分析,符號，各型聽力計采用符號不一 氣導(dǎo) 左 X 掩蔽 □ 右O 掩蔽 △ 骨導(dǎo) 左 > 掩蔽 ] 右< 掩蔽 [ 無反應(yīng) 左 右,,,,傳導(dǎo)性聾氣導(dǎo)聽閾提高骨導(dǎo)正?；蚪咏夤情g距〉10dB氣導(dǎo)聽閾提高以低頻為主， 氣骨導(dǎo)差以低頻區(qū)明顯,感音神經(jīng)性聾 氣骨導(dǎo)

7、一致性下降,混合性聾氣導(dǎo)，骨導(dǎo)聽閾皆提高，有氣骨導(dǎo)差,骨導(dǎo)聽力曲線可在1000Hz或2000Hz區(qū)呈“V”形下降，稱卡哈切跡（Carhart ’s notch)。,典型卡哈切跡為閾值提高15dB左右,根據(jù)各頻率純音聽閾損失情況，聽力圖可分為平坦型，緩降型，顯降型，陡降型，上升型，槽型或稱谷型，切跡型及山型。各型圖見下一頁的表。 一種對緩降及陡降的分型的標(biāo)準(zhǔn)是：1000Hz與4000Hz如小于40dB則為緩降型，大于40dB為陡降

8、型。,聽力損失圖型的分類,閾上聽功能測試（確定病變部位的純音測聽）,感音性神經(jīng)耳聾： 感音性聾 蝸性病變 神經(jīng)性聾 蝸后聽神經(jīng)病變包括重振試驗 SISI 聽覺疲勞和病理性適應(yīng)等重振現(xiàn)象（recruitment phenomenon） 耳蝸病變時，聲強輕度增加卻能引起響度的異常增大，在臨床上表現(xiàn)為聽覺過敏現(xiàn)象，不能耐受過響的聲音。,,Metz重振試驗,同一頻率純音聽閾和聲導(dǎo)抗鐙骨肌聲反射閾之間的差

9、值為75db ~95db，≤60db為蝸性聾重振；≥100dB為蝸后聾。,雙耳交替響度平衡試驗（alternate binaural loudness balance，ABLB）定義：隨聲強增加，響度感覺較正常人異?？焖僭鲩L的現(xiàn)象稱作重振（recruitment）。,有重振無重振減振,試驗結(jié)果,1、重振陰性：在相同感覺級有相同響度2、完全重振：在相同聽力級有相同響度3、部分重振：介于重振陰性與完全重振之間有相同響度4、反重

10、振或減振：聾耳較健耳的感覺級要大10dB或更多時，才有相同響度,,1927年，Lorente de Nó即認(rèn)為重振現(xiàn)象是由毛細胞損壞或神經(jīng)纖維缺失所致。他們發(fā)現(xiàn)重振現(xiàn)象很少見于第Ⅷ腦神經(jīng)瘤，而常見于梅尼埃病人，并認(rèn)為重振現(xiàn)象是特有的一種閾上功能現(xiàn)象。,嬰幼兒的行為測聽： 聽性反射 眼瞼反射—閉眼 MORO反射—全身抖動 聽覺反應(yīng)

11、 呼吸反射—深呼吸 吸吮反射 哭叫反射 游戲測聽,小兒行為測聽行為觀察測聽(BOA) —6月齡以下視覺強化測聽(VRA)— 0.5~2歲或更大游戲測聽(PA) —2歲以上,聲導(dǎo)抗測試（acoustic immittance measurement） 原理：反映中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通

12、路功能。阻抗受三種因素影響：質(zhì)量，勁度（彈性）及摩擦力。,,鼓室導(dǎo)抗測量法：通過測量外耳道壓力變化的聲導(dǎo)抗值，圖形為鼓室導(dǎo)抗圖（tympanogram）結(jié)果分析：曲線形狀，峰壓點，振幅，曲線的坡度，光滑度。,A型中耳功能正常As型低峰型Ad型高峰型B型平坦型C型鼓室負壓型,,,,鼓膜菲薄或聽骨鏈中斷,正常鼓室壓圖,鐙骨固定、鼓室硬化,鼓室積液或鼓室內(nèi)有肉芽、膽脂瘤等填塞,早期分泌性中耳炎或咽鼓管功能不良,鐙骨肌反射

13、解讀：,耳在受到過大聲音刺激時，鐙骨肌收縮增加中耳傳導(dǎo)途徑的勁度，阻止過大聲音傳入內(nèi)耳避免損傷內(nèi)耳。鐙骨肌反射的引出可以作為鼓室功能正常的指標(biāo)，鐙骨肌反射陽性表示聽骨鏈完善，活動良好，聲反射弧完整。用聲導(dǎo)抗儀測試正常時鐙骨肌反射陽性，鐙骨肌神經(jīng)支處近端損傷時則為陰性。,鐙骨肌反射----了解有無重振和幫助定位及定性診斷 聲衰減

14、陰性：蝸性病變；聲衰減陽性：蝸后病變,由聲反射閾來估算聽閾Metz重振（聲反射閾-聽閾≤60dB,中耳傳導(dǎo)性聽力損失(倒L型聲反射）蝸性傳導(dǎo)性聽力損失（鐙骨肌反射正常）耳蝸性病變(對角式聲反射)蝸后病變（聽神經(jīng)瘤）(對角式聲反射),,,,閾值用途 估計聽敏度 響度重振 反射衰減試驗 識別非器質(zhì)性聾 周圍性面癱定位和預(yù)后等等,,聽覺疲勞 聽覺適應(yīng) 病理性

15、適應(yīng)音衰變試驗（tone decay test，TDT）純音聽力計測試鐙骨肌聲反射音衰變試驗,音衰變試驗1)純音聽力計測試法：選1～2個中頻純音作為測試聲。測試時先以聽閥的聲級連續(xù)刺激，受試耳能聽及1分鐘為止。若1分鐘之內(nèi)即已不能聽及，則立即提高5dB刺激，直至同一聲強連續(xù)聽滿1分鐘．正常耳及傳導(dǎo)性聾刺激聲的聲級和聽閥之間的差值為0~5dB，耳蝸性聾差值增大，一般為10~25dB，30dB或>30dB屬神經(jīng)性聾。2)

16、鐙骨肌聲反射音衰變試驗法：鐙骨肌聲反射測試中，當(dāng)聲反射閾上10dB刺激時，鐙骨肌反射性收縮通過聲導(dǎo)抗儀記錄收縮曲線。正常情況下，鐙骨肌反射幅度衰變50％經(jīng)歷的時間一般為10s左右。小于5s，提示衰變現(xiàn)象，是蝸后病變(如聽神經(jīng)瘤)的表現(xiàn)。,測試時注意以下幾點：,①指示耳傳音功能必須正常，是準(zhǔn)確測試聲反射的先決條件；②氣導(dǎo)耳機位置不合適或壓癟外耳道均可使聲反射閾值升高。測試時應(yīng)根據(jù)鼓室壓圖峰壓點位置，調(diào)好外耳道壓力，使鼓膜處于最佳順應(yīng)狀態(tài)，

17、才能把鐙骨肌收縮引起聲導(dǎo)抗的微弱變化表現(xiàn)出來；③確定聲反射閾值時，以反射曲線上剛能看到導(dǎo)抗變化偏移為準(zhǔn)；④測試時避免聽覺疲勞，每次測試聲刺激之間至少應(yīng)間隔5秒；⑤聲反射閾值高低還與探測音頻率有關(guān)，探測音愈接近中耳的共振頻率愈敏感，660Hz比220Hz探測音的反射閾可低5dB以上；⑥聲刺激強度變化的標(biāo)度亦有關(guān)系，2dB－檔衰減比5dB一擋衰減要敏感，兩者可相差5dB以上。測試操作程序應(yīng)盡量統(tǒng)一，不同實驗室對比分析時考慮上述因素。

18、,人工耳蝸植入術(shù)中及術(shù)后鐙骨肌反射測定方法,在人工耳蝸植入術(shù)中使用刺激頻率為250pps持續(xù)ls的可變波寬雙相脈沖給予刺激，刺激經(jīng)DPS軟件產(chǎn)生,通過言語處理器傳至接口(dualprocessorinterfaceDPI)以共地刺激模式刺激人工耳蝸電極。在電極植入后關(guān)閉中耳術(shù)腔前將導(dǎo)線圈置于無菌袋中置于人工耳蝸接收器上。鐙骨肌反射通過手術(shù)顯微鏡及電視屏幕觀察刺激的同時給予聲音信號指示。實驗前需停用肌松藥并經(jīng)測定肌肉活動性恢復(fù)正常(測定肢

19、體神經(jīng)肌肉活動性)。,術(shù)后手術(shù)結(jié)束前使用聲導(dǎo)抗測定儀(Amplaid720)測定,對側(cè)耳聲順值變化以確定鐙骨肌反射。刺激使用方法與術(shù)中相同。術(shù)后開機至少3個月后再次進行鐙骨肌反射測定，測定方法與手術(shù)結(jié)束前方法相同，分別測定聽閾及最大舒適閾。刺激模式也可單電極刺激，刺激脈寬為20～50μs或可變。,其他檢查方法,捏鼻鼓氣法或捏鼻吞咽法鼓膜完整（咽鼓管功能ETF-I)鼓膜穿孔（ETF-P),耳聲發(fā)射（otoacoustic emissi

20、on,OAE）源于耳蝸并能在外耳記錄到的聲音信號反映耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)自發(fā)性耳聲發(fā)射SOAE誘發(fā)性耳聲發(fā)射EOAE 瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射TEOAE 刺激聲頻率耳聲發(fā)射SFOAE 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射 DPOAE意義：,電反應(yīng)測聽,電反應(yīng)測聽法是利用現(xiàn)代電子技術(shù)記錄因聲音刺激而在聽覺系統(tǒng)誘發(fā)的電位變化的方法。能客觀評價聽覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)。適用于嬰幼兒及不能配合檢查的成年人的聽閾測定

21、、功能性聾與與器質(zhì)性聾的鑒別、耳蝸及蝸后病變的鑒別、聽神經(jīng)瘤及某些中樞病變的定位診斷聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response,ABR)是利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10ms以內(nèi)的腦干電反應(yīng)，檢測聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀檢查。40Hz聽覺相關(guān)電位：40Hz AERP,聽神經(jīng)遠端,聽神經(jīng)近端,耳蝸核附近,上橄欖核,外側(cè)丘系,內(nèi)側(cè)膝狀體,聽放射,各波有相對明確部位的神經(jīng)沖動來源，通過閾值、波間期及潛伏期等可幫助鑒別

22、中耳疾病、內(nèi)耳疾病、蝸后疾病，也可用于新生兒聽力篩查、偽聾鑒別、醫(yī)療鑒定等,腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）對聽神經(jīng)到腦干聽覺通路的病變進行定位參考診斷,,常規(guī)ABR的缺點：采用Click聲,頻率性差，只反映高頻聽力情況；不能反映全部聽覺通路情況。反映聽神經(jīng)動作電位的同步放電，對聽神經(jīng)病的診斷有重要意義。與40HZ相關(guān)電位結(jié)合可了解全頻聽力情況,有助了解殘余聽力情 況,特別是兒童助聽器的選配和調(diào)試進展：短純音ABR——頻

23、率特異性高通濾過ABR——膜迷路水腫切跡噪音掩蔽ABR——微小聽神經(jīng)瘤高低速率ABR——內(nèi)聽動脈缺血,確定閾值的方法: ABR:最常用的檢查客觀聽閾的方法之一,但頻率性差，只反映高頻(2kHz~4kHz)聽力情況；短純音ABR具有一定頻率特異性；閾值升高，各波潛伏期延長，波間期不變——傳導(dǎo)性；閾值和各波潛伏期、波間期變化多樣——蝸性病變；閾值升高，波間期延長——蝸后性病變多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）：是一種具有頻率特性

24、 的客觀 測聽方法, 在睡眠狀態(tài)下反應(yīng)結(jié)果穩(wěn)定, 據(jù)此測試可以得到較全面的聽力學(xué)資料,但穩(wěn)定性欠缺40Hz相關(guān)電位：客觀聽閾檢查，可在睡眠下完成，在低頻 (500Hz,1k,2kHz) 接近主觀聽閾,有助了解低頻殘余聽力, 助聽器選配及早期語言訓(xùn)練；與ABR結(jié)合了解感音神經(jīng)性聾患者全頻聽力情況,正常中耳情況下一些ABR波存在/缺失的分析

25、 病變損傷部位 ABR類型 耳蝸 聽神經(jīng) 腦干無反應(yīng)（聽力差） √ √ √無反應(yīng)（聽力相對正常） √ √僅Ⅰ波存在

26、 √ √僅Ⅰ、Ⅱ波存在 √ 僅Ⅰ、Ⅲ波存在 √僅Ⅴ波存在（潛伏期正常）

27、 √ 僅Ⅴ波存在（潛伏期延長） √ √ √僅Ⅲ、Ⅴ波存在（潛伏期正常） √ 僅Ⅲ、Ⅴ波存在（潛伏期延長） √ √當(dāng)異常結(jié)果大于等于2項時，可能是上述病變中一個或多個部位的共同表現(xiàn),耳蝸電圖,耳蝸電圖（EcochG)是指從耳蝸近場

28、記錄到的誘發(fā)活動，包括：1.聽神經(jīng)動作電位（AP）2.耳蝸微音電位（CM）3.總和電位（SP）用于梅尼埃病、突發(fā)性聾、其他感音神經(jīng)性聾等，了解有無迷路水腫，當(dāng)-sp/Ap>0.4，提示膜迷路水腫AP波反應(yīng)螺旋神經(jīng)節(jié)功能及聽神經(jīng)功能，有助定位診斷或幫助確定ABR的Ⅰ波，計算各波潛伏期或波間期,需要臨床聽力學(xué)檢查的三大耳科癥狀,聽力損失 眩暈 耳鳴這類疾病的診斷

29、都離不開臨床聽力學(xué)檢測,病例：急性低頻感音神經(jīng)性耳聾,目前認(rèn)為是一種獨立的疾病，有別于突發(fā)性耳聾，在臨床非少見，并有增多的趨勢。 特點為聽力損失僅表現(xiàn)為低頻聽閾提高，重振試驗陽性，聽性腦干誘發(fā)電位反應(yīng)正常。 病理機理表現(xiàn)為膜迷路積水，臨床表現(xiàn)不伴眩暈和平衡障礙，激素治療有效，具有復(fù)發(fā) 傾向。而一部分患者最終發(fā)展成為梅尼埃病，表現(xiàn)出與梅尼埃病關(guān)系密切，激素治療有效。 病因： 目前ALHL的病因與發(fā)病機制仍無定論，主要學(xué)說包

30、括內(nèi)淋巴積水、自身免疫反應(yīng)、 自主神經(jīng)紊亂及供血不足等。 病機：Yamasoba等學(xué)者對患者進行耳蝸電圖檢查，發(fā)現(xiàn) ALHL患者總和電位(-SP)的幅度和總和電位/動作電位(-SP /AP )比值顯著高于正常人。其中54%的ALHL患者一SP振幅異常增大，63%的ALHL患者一SP/ AP比值異常增大;并認(rèn)為該病可能與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。 Jia 等通過制作豚鼠內(nèi)淋巴積水的模型，對豚鼠行耳蝸電圖(鼓膜電極記錄)、聽覺腦干誘

31、發(fā)電位(auditory brainstem response,ABR)測試，觀察豚鼠聽力改變，總結(jié)早期內(nèi)淋巴積水可導(dǎo)致低頻聽力損失，并認(rèn)為可能與積水早期耳蝸頂回和第三回外毛細胞靜纖毛損傷有關(guān)。,聽力檢查：,純音聽閾：125Hz~500Hz平均聽閾≥30dB（診斷時建議為≥26就懷疑患有該病，以免漏診），中高頻正常，即表現(xiàn)為以低頻聲閾升高為特征的上坡型圖Metz：125Hz~500Hz變現(xiàn)為陽性，中高頻顯示陰性聲導(dǎo)抗：為A型，極少數(shù)

32、為As或者Ad型 VEMP：均正常 言語識別率：均≥80% 鐙骨肌反射：均正常耳聲發(fā)射：DPOAE：125Hz~500Hz異常，呈明顯下降或基本消失，中高頻正常 前庭功能檢查：少數(shù)患者會有水平半規(guī)管異常，但均無自發(fā)性眼震ABR：能夠正常引出，且潛伏期正常。ECochG：多數(shù)的患者-SP/AP＞0.4，疑有膜迷路積水，但有極少數(shù)可能會有潛伏MRI/CT：均無異常，可排除橋小腦角病變，可排除中耳疾病及咽鼓管功能不良,鑒別診

33、斷,本病應(yīng)與以下疾病相鑒別 1、梅尼埃?。好纺岚２』颊逽P/AP比值明顯大、VEMPs耳間振幅差異往往與梅尼埃病程度成正比（與典型的、伴有眩暈的梅尼埃病較容易鑒別，而與以下的較相似，難鑒別：） ①早期梅尼埃?。?SP/AP比值、耳蝸微音電位與I期梅尼埃病相似；部分ALHL患者可發(fā)展為梅尼埃病。 ②蝸型梅尼埃?。簭?fù)發(fā)性、波動性聽力下降、純音聽閾甘油試驗陽性、無眩暈結(jié)合純音測聽和甘油試驗結(jié)果可做出診斷。 2、聽神經(jīng)病：根據(jù)臨床聽力學(xué)

34、相關(guān)檢查鑒別，聽神經(jīng)病表現(xiàn)為漸進性雙耳對稱性感音神經(jīng)性聾,ABR消失或嚴(yán)重異常,耳聲發(fā)射正常,言語測聽和聽力測聽不匹配。 3、突發(fā)性聾：原因不明的感音神經(jīng)性聾，聽力損失程度呈中、重度，伴有眩暈。ALHL患者病變部位已明確為耳蝸，多為膜迷路積水。 4、自身免疫性感音神經(jīng)性聾：患者往往伴有雙側(cè)不對稱性聽力下降,同時伴有血沉塊,抗核抗體等多種自身性抗體陽性。,治療,常以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)，解除膜迷路積水為主的綜合治療。以

35、激素治療為主時治療效率較高，部分患者有自愈傾向。1、一般治療 注意休息，低鹽飲食，安慰患者消除其思想負擔(dān)，忌煙酒。2、藥物治療（1）血管擴張劑及鈣離子拮抗劑：西比靈、敏使朗、倍他啶等。 （2）能量合劑：ATP、輔酶A等。 （3）維生素類：維生素B12等。 （4）類固醇激素:地塞米松等，糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用較多，療效較好。3、鼓室內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素 如地塞米松，可作為常