內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

1、,內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科亢建民,1、神經(jīng)內(nèi)窺鏡的組成1、1 硬鏡與軟鏡兩種.,1）硬鏡（物鏡、柱狀鏡、目鏡，以及光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)和輔助通道系統(tǒng),稱hopkin系統(tǒng)），主視角分為0°30°70°110°/120°。視野角（觀察角）80° 鏡體與鏡柄呈直角。直徑：1.5mm~12mm。長度：60~400mm。輔助顯微外科手

2、 術(shù)的內(nèi)窺鏡手柄呈直角鏡桿 100~250mm、直徑2~6mm。,特點： 分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立體感強(qiáng)?？梢愿邏合尽５R體脆弱，壓迫和扭曲可造成體內(nèi)的主狀鏡折斷，損壞鏡體。用途： 主要用于腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)囊行病變的手術(shù)，以及輔助顯微神經(jīng)外科；成角的硬鏡主要用于輔助顯微神經(jīng)外科。,2）纖維軟鏡分為：半硬鏡、頭端可控彎曲軟鏡和頭端不可控軟鏡三種：a半硬鏡：由光導(dǎo)纖維和透

3、鏡外覆以硬質(zhì)金屬殼制成，其中光導(dǎo)纖維有呈像和照明兩部分。每根光導(dǎo)纖維代表一個像素，呈像的清晰度與單位面積內(nèi)的光導(dǎo)纖維數(shù)有關(guān)。直徑：0.3~2mm鏡尾部分長400~2500mm。,用途：主要用于輔助顯微神經(jīng)外科的深部照明與觀察，由于該鏡體頭端輕盈易于固定，常用于后顱窩手術(shù)、腦干側(cè)前方、顱底以及Willis動脈瘤手術(shù)解剖關(guān)系的觀察。特點：細(xì)小輕盈、易于固定，不阻擋手術(shù)操作。,b： 頭端可調(diào)彎曲型軟鏡：除有呈像及照明光導(dǎo)纖維外，還有工作

4、通道、沖洗通道以及方向調(diào)節(jié)裝置。用途：用于深部病變的分離、切除、沖洗、照明等，如腦室出血、慢性有隔囊形成的硬腦膜下血腫沖洗引流等。特點：可人為調(diào)節(jié)方向，但呈像清晰度差，手術(shù)操作方向性差、已于勞損老化。,c：不可頭端調(diào)節(jié)方向的軟鏡： 直徑2.3mm，有呈像和照明光導(dǎo) 纖維組成。特點：鏡體輕盈細(xì)小、柔軟光滑，手 術(shù)副損傷小。用途：深部腦池、顱底、腦室、導(dǎo)水 管以及脊髓空

5、洞的觀察。 所有軟鏡均要求用氣體熏蒸消毒。且易于老化。,3） 內(nèi)窺鏡使用注意事項： ①取放及傳遞窺鏡應(yīng)手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。 ②鏡桿（ 體）及導(dǎo)線禁止折角、打結(jié)及擠壓。 ③禁止用腐蝕性溶液或硬質(zhì)物品擦拭鏡頭。,,1、2內(nèi)鏡外科輔助器械：,a：冷光源：150~300W氙燈。b：手術(shù)器械：剝離子、刀、 剪、鑷、鉗、單雙極電凝、 沖洗、超聲、激光、球囊 導(dǎo)管等。,c： 固定

6、系統(tǒng)：機(jī)械臂Leyla牽開 器、氣動固定臂、微調(diào)定位固 定器等。d： 呈像系統(tǒng)：攝像頭（多芯片 3CCD）色彩還原逼真、800 線顯示器圖像清晰、畫中畫系 統(tǒng)、內(nèi)鏡圖像轉(zhuǎn)移到顯微鏡目 鏡上。,,1、3立體定向、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)及 虛擬手術(shù)計劃： 可以設(shè)計最理想的手術(shù)軌道和手術(shù)切口位置，利用計算機(jī)綜合MRI\CT影像數(shù)據(jù)制

7、定手術(shù)方案使手術(shù)副損傷減小到最低。,2、內(nèi)窺鏡手術(shù)的分類(Nikolai,1998),a：單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù)(endoscopic neurosurgery,EN)、b：內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)Endoscopy-assisted Micro- neurosurgery,EAM）、 c：內(nèi)窺鏡控制下的神經(jīng)外科手術(shù) (Endoscopy-controlled Microneurosurgery,ECM)：,3 分類方法:

8、 EN用神經(jīng)內(nèi)窺鏡獨立完成手術(shù)操作，如梗阻型腦積水三腦室底造瘺術(shù)、腦室內(nèi)腫瘤切除手術(shù)等。,,EAM在顯微神經(jīng)外科中用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合keyhole手術(shù)，提高手術(shù)顯露，減少視野死角，常用于眶上鎖孔入路手術(shù)、顳下鎖孔入顱、從裂鎖孔入路及經(jīng)皮層腦室鎖孔手術(shù)等；,ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微

9、神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。,內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法,內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗 電凝 激光熱凝等。,,三種止血方法的比較--------------------------------------------------------

10、--------------------- 激光熱凝 單雙極電凝 鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點 操作簡便效果 效果好對周圍 操作極簡便對 好可控制直

11、徑 組織影響小用 周圍組織無影 ≤3mm 于＜1mm血管 響-----------------------------------------------------------------------------缺點 對周圍組織影響 較繁瑣 對粗大的血管 大

12、不適于復(fù)雜解 無效 剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作-----------------------------------------------------------------------------應(yīng)用 電凝脈絡(luò)叢（球） 電凝膜表面或 適用范圍最廣 及其它粗大血管 周圍有重要結(jié) 泛用于小血管

13、 構(gòu)的血管 的出血-----------------------------------------------------------------------------,4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點和范例：(Pure Endoscopic eurosurgery)：,4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇： 要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室

14、、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。,4、2 EN 手術(shù)種類：梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)腦內(nèi)血腫清除術(shù)腦內(nèi)膿腫清除術(shù),EN手術(shù)成功的關(guān)鍵：足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)

15、者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對解剖的認(rèn)識”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。,4、3 代表手術(shù)：梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù),歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。,適應(yīng)征： 中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為

16、腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。 三腦室增寬寬度≥7mm禁忌癥： 解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。,手術(shù)方式：通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。,

17、觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實下方無基底動脈，用Fogarty球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。,在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。,并發(fā)癥： 致命并發(fā)癥為基底

18、動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)血腫。,手術(shù)注意事項： 解剖先于手術(shù)， 根據(jù)立體定向或?qū)Ш皆O(shè)計切口及手術(shù)軌道 術(shù)中反復(fù)對比立體定向的靶點與內(nèi)窺鏡下找到的標(biāo)記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內(nèi)壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點移位。,EAM在顯微神經(jīng)外科中,用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手

19、術(shù)，但主要用于配合keyhole手術(shù)。,ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。,內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法,內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗 電凝 激光熱凝等。,,三種止血方法的比較-------------

20、---------------------------------------------------------------- 激光熱凝 單雙極電凝 鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點 操作簡便效果

21、 效果好對周圍 操作極簡便對 好可控制直徑 組織影響小用 周圍組織無影 ≤3mm 于＜1mm血管 響-----------------------------------------------------------------------------缺點 對周圍組織影響

22、 較繁瑣 對粗大的血管 大不適于復(fù)雜解 無效 剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作-----------------------------------------------------------------------------應(yīng)用 電凝脈絡(luò)叢（球） 電凝膜表面或 適用范圍最廣

23、 及其它粗大血管 周圍有重要結(jié) 泛用于小血管 構(gòu)的血管 的出血-----------------------------------------------------------------------------,4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點和范例：(Pure Endoscopic euro

24、surgery)：,4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇： 要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。,4、2 EN 手術(shù)種類：梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)腦內(nèi)血腫清除術(shù)腦內(nèi)膿腫清除術(shù),EN手術(shù)成功的關(guān)鍵：足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為

25、80°圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對解剖的認(rèn)識”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。,4、3 代表手術(shù)：梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù),歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探

26、子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。,適應(yīng)征： 中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。 三腦室增寬寬度≥7mm禁忌癥： 解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。,手術(shù)方式：通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝

27、入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。,觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實下方無基底動脈，用Fogarty球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。,在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)

28、持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。,并發(fā)癥： 致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)血腫。,手術(shù)注意事項： 解剖先于手術(shù)， 根據(jù)立體定向或?qū)Ш皆O(shè)計切口及手術(shù)軌道 術(shù)中反復(fù)對比立體定向的靶點與內(nèi)窺鏡下找到的標(biāo)記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內(nèi)壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點移位。,,復(fù)習(xí)題1.內(nèi)窺鏡保養(yǎng)及使用注意事項2.舉出一種單純應(yīng)

29、用神經(jīng)內(nèi)窺鏡 手術(shù)治療的疾病。①取放及傳遞窺鏡應(yīng)手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。②鏡桿（ 體）及導(dǎo)線禁止折角、打結(jié)及擠壓。③禁止用腐蝕性溶液或硬質(zhì)物品擦拭內(nèi)窺鏡及其鏡頭。④金屬器械使用后清洗晾干上專用潤滑油。⑤按使用說明消毒。 梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù),,側(cè)腦室解剖結(jié)構(gòu),,,三腦室解剖結(jié)構(gòu),,,,1,2,3,4,5,主要操作步驟,1.術(shù)前MRI冠狀位和矢狀位了解側(cè)腦室和三腦室形態(tài)和室間孔大小，制定手術(shù)軌道,,2.手術(shù)