產(chǎn)后出血昌平講課新版

1、產(chǎn)后出血 postpartum hemorrhage(PPH),北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 劉國莉2009-7-23,產(chǎn)科：血淋淋的科室產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因臨床醫(yī)師面臨的最有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一預(yù)防、早期鑒別、及時恰當(dāng)?shù)母深A(yù)-關(guān)鍵,重 點(diǎn) 內(nèi) 容,學(xué)習(xí)產(chǎn)后出血的處理流程,產(chǎn)后出血處理的關(guān)鍵問題,病例分析，交流臨床診治經(jīng)驗(yàn),病例1,31y，G2P0“停經(jīng)9+月，陰道少量流血1小時”于2008年3月14日住院血性

2、羊水，考慮“胎盤早剝？”急診行剖宮產(chǎn)術(shù)于12：04娩一活女嬰，手取胎盤，胎盤中央可見一4*3cm大小剝離面毛糙,癥狀、生命體征的監(jiān)測靜脈通道的開放，輸液？血制品？有無凝血塊？,SaO2？動脈血?dú)?？心肺體征？子宮切口滲血？尿量？血壓維持，血制品,病例2,31y，G1P0“停經(jīng)41周，先兆臨產(chǎn)”于2008年3月18日住院，入院后陰道試產(chǎn)，行人工破膜及催產(chǎn)素靜點(diǎn)，中午12：30左右開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，但因“持續(xù)性枕后位、胎兒宮內(nèi)窘

3、迫”于當(dāng)晚中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中無腹水，子宮下段形成7cm，切口下方為胎兒面部，羊水量Ⅲ度污染，2008.3.18 23：30娩一男活嬰，手取胎盤，胎盤、胎膜娩出完整,癥狀、生命體征的監(jiān)測有無凝血塊？輸液？血制品？,輸血太晚了！！,case1 考慮到羊水栓塞，及時給予了氣管插管、正壓給氧、抗過敏、糾正肺動脈高壓、抗休克等處理，在宮腔填紗止血補(bǔ)充血容量、糾正休克的初步處理后快速轉(zhuǎn)院-基礎(chǔ) 留取外周血送檢，診斷A

4、FE提供了依據(jù)Case2 剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力的處理，宮縮劑的使用、按摩子宮、地塞米松、葡萄糖酸鈣、2條靜脈通道的開放補(bǔ)液治療,搶救成功的關(guān)鍵,有待提高的方面,及早輸血輸血指征 血源？,處理流程癥狀體征中心靜脈出入量凝血功能,宮縮乏力宮腔填紗 子宮動脈結(jié)扎 B-lynch縫合動脈栓塞,,,一、定義,胎兒娩出后24h出血≥500ml （多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi),占24h內(nèi)總出血量的1/3--

5、1/2） 孕產(chǎn)婦死亡的首位原因！！,,,二、原因(4T)tone-tissue-trauma-thrombin,三.臨床表現(xiàn),1.出血情況: 胎兒娩出2h后:宮縮乏力多見, 其次為胎盤因素或產(chǎn)道裂傷； 凝血功能障礙。 胎兒娩出后隨之涌出鮮紅血液多半為

6、軟產(chǎn)道損傷 2.出血特點(diǎn): 宮縮乏力出血:多為間斷性出血， 血量隨宮縮變化有所增減、 顏色多為暗紅色， 出血多時可有凝血塊,(宮腔積血),四、評估（1）,四、評估（2）,1.稱重法：

7、 被血浸濕總量-所用敷料凈重量 1.05(血液比重),,失血量ml=,,四、評估（3）,2.面積法:,事先測算：10cm×10cm=10ml 15cm×15cm=15ml,四、評估（4）,3.血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定:,HCT?30%以下或Hb?50-70g/L,每下降1g，出血400-500ml,出血估計(jì)>1000

8、ml,四、評估（5）,4、休克指數(shù)測定: 脈搏÷收縮壓（mmHg) SI=0.5 無休克 SI=0.5-1.0 <20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) SI=1.0-2.0 30-50% (1500-2500ml) SI=2.0

9、 50-70% (2500ml–3500ml),輕度 失血量 ? 20 % 2000ml,四、評估（6）,5.中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測 CVP正常值：6～12cmH2O CVP15cmH2O：水潴留，防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān),正常脈壓差在 30-40mmHg 出血量>800ml 脈壓差 ? 25mmHg 或 收縮壓 ? 80mmHg,尿量

10、 30%（1500ml),四、評估（7）,目測法與客觀測定比較,目測法比客觀測定少48%±正常人群出血量：<20%（800ml）可處于休克 產(chǎn)婦出血： 可以在1000ml左右代償 適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可。,,,五、針對病因治療,產(chǎn)后出血 2：1：1 接產(chǎn)時

11、 ≥200ml 產(chǎn)后2小時內(nèi) ≥100ml 產(chǎn)后2小時—24小時 ＞100ml 應(yīng)尋找原因！,六、宮縮乏力性出血處理原則,Arrest hemorrhage (止血),MOPPABE方法（atonia） ① 按摩子宮 (Massage)

12、 ② 縮宮素 (Oxytocin) ③ 前列腺素 ( Prostaglandins) ④ 宮腔填塞紗布 ( uterine Packaging) ⑤ 子宮動脈結(jié)扎 (Artery ligation) ⑥ 子宮底壓迫縫合 (B-Lynch) ⑦ 子宮動脈栓塞 ( Embolization),

13、按摩加強(qiáng)宮縮,使用宮縮劑,縮宮素: ≯60U(4小時內(nèi))過量?受體飽和?抗利尿作用促宮縮作用沒有相應(yīng)增加催產(chǎn)素20u?40u + 生理鹽水或復(fù)方乳酸鈉溶液500 ? 1000ml 中, 40 ? 120滴/min,1分鐘開始作用,半衰期為15分鐘，可持續(xù)30分鐘,使用宮縮劑（前列腺素）,米索前列醇(PGE1) 200-600µg 肛門、陰道、頓服、避免含服 副反應(yīng)：短暫發(fā)抖和發(fā)熱 米索含

14、服與麥角新堿肌注作用基本相同,卡孕拴 (PGF2α) 0.5-1mg 肛門、陰道,欣母沛 （PGF2α ） 250 µg 肌注！ 15～90分鐘 重復(fù)注射，總量≯ 2mg（8支）主要禁忌癥 哮喘、青光眼 心肺功能不全,配合宮縮藥物,鈣劑：宮口開全后 5%G.S100ｍl+1

15、0%葡萄糖酸鈣10ｍl 25分鐘內(nèi)滴完,止血三聯(lián) 維生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲環(huán)酸 （血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注

16、 增強(qiáng)凝血反應(yīng) ?血塊堅(jiān)固,乳頭刺激 刺激內(nèi)源性 催產(chǎn)素的釋放,手術(shù)止血治療,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步選用--〉子宮出血停止。 （1）單側(cè)子宮動脈結(jié)扎； （2）雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎； （3）子宮動脈下行支結(jié)扎； （4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎； （5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)

17、扎。,結(jié)扎卵巢動脈,結(jié)扎髂內(nèi)動脈,,結(jié)扎子宮卵巢動脈 吻合支,,,,,結(jié)扎子宮動脈,,,結(jié)扎子宮動脈上行支,,,,1,2,,3,4,5,動脈結(jié)扎術(shù),子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前?后距子宮側(cè)緣2－3cm 穿過子宮肌層，后?前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié),,,1-3cm,,2-3cm,,宮腔填塞,紗條的制作

18、 脫脂紗布：2米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。 用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間 用粗絲線縫合連接。,宮腔填塞,,,,,B-Lynch縫合法示意圖 a:正面觀; b:背面觀; c:縫合后,Hayman改良法A:正面觀; B:背面觀; C:縫合后,Cho縫合法,胎盤因素,病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入,處理手取胎盤宮縮劑,乙醚麻醉下取出徒手

19、搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守,,,,,,人工剝離胎盤,產(chǎn) 道 損 傷,1.宮腔探查,2.宮頸檢查,3.陰道穹隆 檢查,4.會陰血腫 警惕會陰 III度裂傷,凝血功能監(jiān)測,休克伴有 血小板計(jì)數(shù)15s） 及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性 即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,試管法判斷FIB量 ??！ Can you do?,羊水栓塞診治中的要點(diǎn),三大癥狀：休克、低氧血癥、出血

20、處理： DROP-CHHEBS 多巴胺-酚妥拉明-氧氣-罌粟堿 地高辛-激素-肝素-血-碳酸氫鈉,想到AFE- 可疑？-治療?。?！,鹽酸罌粟堿: 30?90mg iv小壺 日量<300mg 多巴胺 20mg/支 按5-10ug/Kg.min iv 5%NaHCO3 100 ml?200 ml iv （血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，2?4h重復(fù)） 肝 素 早用!

21、24小時總量?100 mg 100 mg=12500u/支 1/8?1/4支+ 5%Glu100 ml iv 30??60?滴完,七、預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生,,,,,,,,,,宮口開全后開放靜脈,胎頭娩出后，催產(chǎn)素10單位入壺，20單位靜脈點(diǎn)滴,胎兒娩出，胎盤未娩，出血多,重新消毒換手套，手取胎盤,,報告醫(yī)生開放第二條靜脈,八、發(fā)生產(chǎn)后出血處理（1）,,,,,,,,,,1.臺下檢查宮縮情況，加

22、強(qiáng)宮縮，測BP,R,P，詢問自覺癥狀,2.若胎盤不全,宮腔搔扒，卵圓鉗鉗夾， 必要時刮宮,3.探查子宮下段，檢查軟產(chǎn)道 損傷情況,4.臺下檢查宮縮,臺上測量出血量,八、發(fā)生產(chǎn)后出血處理（2）,,,出血減少， 病情平穩(wěn)： * 縫合側(cè)切傷口；* 預(yù)防用抗生素；* 產(chǎn)房觀察2h,,,,5.臺上測量出血量,若仍出血：* 準(zhǔn)確測量出血量： 達(dá)1

23、000-1500ml 進(jìn)入搶救流程,臺下生命體征監(jiān)測* 測BP,R,P；* 詢問自覺癥狀,八、發(fā)生產(chǎn)后出血處理（3）,,,,啟動搶救（一叫，二告，三道，四T，五病因）,,監(jiān)測組癥狀體征：P-R-BP- SaO2-BE-尿量血Rt、凝血功能,,遲發(fā)出血為體征的羊水栓塞！大量失血后引起的凝血功能障礙！大量輸血后發(fā)生的稀釋性的凝集??！,指揮組院內(nèi)搶救小組 會診,,行動組給氧-腦保護(hù)-通道-取血

24、-輸血-追結(jié)果4T:病因處理,建立快速靜脈通道,1 靜脈切開2 股靜脈穿刺、頸靜脈穿刺3 鎖骨下靜脈穿刺術(shù) （麻醉科或外科） 監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液量,產(chǎn)后失血性休克的處理,失血量達(dá)1500毫升：（約占體內(nèi)總血容量30%）收縮壓降至50毫米汞柱出現(xiàn)口渴、呼吸加深加快，脈搏快而弱; 輸全血和晶體溶液，補(bǔ)充血容量同時糾正細(xì)胞外液濃縮,失血量?2,000毫升： 血壓測不到

25、， 脈快弱甚至不能觸及， 少尿甚至無尿 必須快速輸入全血 在短時間內(nèi)補(bǔ)足血容量,補(bǔ)充血容量（1）,1000ml體內(nèi)分布（ml),細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞間 血管內(nèi)× 5%糖 600 255 85 √晶體 -100 875 225√血漿 500 500√全血 0 0 1000,補(bǔ)

26、充血容量（2）,血容量的補(bǔ)充（3）,復(fù)方乳酸林格氏液 （糾酸補(bǔ)容，不宜多） 碳酸氫鈉林格氏液 （林格氏液1000ml+5%碳酸氫鈉100ml) 生理鹽水 （ 1000ml ±） （大量?高氯酸血癥，加重酸中毒） 碳酸氫鈉 （ 根據(jù)血?dú)?，二氧化碳結(jié)合力）,補(bǔ)充血容量（4）,輸液速度 早：15-20分鐘—1000ml 第1小時 --

27、-2000ml 30分鐘 改善?晶體 1000ml/6-8hs 無改善? 輸血!!,補(bǔ)充血容量（5）,血容量的補(bǔ)充（6）,輸血 Hb 7g/L HCT ? 24% ? 30% 復(fù)蘇效果最好 >33% 死亡率,,+ 500ml 血 HCT3-4%，紅細(xì)胞250ml 纖維蛋白原150mg,,,,+50ml 血小板 血小板5000-8000/?l,,,產(chǎn)后出血性休克成分輸血,指征　

28、　 　 內(nèi)容　　 　　效果全血（450ml） 癥狀性貧血，　所有的成分　? Hct 3-4%/u　　　　　　　大量失血RBC(250ml)　 癥狀性貧血　　　　RBC　　　? Hct 3-4%/uFFP新鮮冰凍血漿（250ml） 不穩(wěn)定及穩(wěn)定　　　　　　凝集因子的丟失　所有凝集因子 ? 纖維蛋白元　　　　　　　　　　　　　　　　150mg/u及其它因子冷沉淀物 低纖維蛋白元 VIII因子，供選擇的凝

29、集因子(50ml) 血癥 Vwf,XIII因子纖維蛋白元血小板　　 血小板減少　血小板　?血小板5000-8000/ul/u（50ml/u）　 的出血,,,,,,,,血容量的補(bǔ)充（7）,各種補(bǔ)容液的比例失血量 晶體 膠體 血液占總量%80% . >4000ml 3

30、 1 1.5 - ≥ 2,血容量的補(bǔ)充（8）,擴(kuò)容順序 平衡液 ? 盡早全血 ?血漿增量劑 ?5%碳酸氫鈉 ?情況改善后輸葡萄糖,表現(xiàn) 不足 已足　 口渴　　　　 ＋　　　?。?頸靜脈充盈 不良 良好 S/D BP ? 近正常 脈壓差 ? ?40mmH

31、g毛細(xì)血管充盈時? 正常 尿量 ?30ml /h ?30ml/h,血容量補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),表現(xiàn) 不足 已足皮膚 濕冷紫 暖干紅CVP ? ?6cmH2OP 快弱 不快、強(qiáng)眼底 A：V 1：3-4 2：3電解質(zhì)

32、 異常 正常意識 淡漠、昏迷 清楚,血容量補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),產(chǎn)后失血性休克診斷及處置的四字方針,“兩戒”: 一戒盲目觀察 二戒輕舉妄動“三性”: 原則性 靈活性 主動性,一戒盲目觀察,沒有辦法做D IC篩查和確診試驗(yàn)怎么辦?　如何依靠臨床癥狀判斷出血量？　血壓不夠低就沒有問題了嗎?　超聲檢查沒

33、有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎?　補(bǔ)充血容量，原則是:出多少,補(bǔ)多少： 兩個“100”, 兩個“30”,即SBP> 100mmHg, 心率 30mL /h, 和Hct > 30%,二戒輕舉妄動,做一個好的產(chǎn)科醫(yī)生要主動,不盲動,才會不被動多看(觀察),多說(溝通),少做(少干預(yù)),休克處理的“原則性” -REACT,Resucitation (復(fù)蘇)遵循HOT原則: ①Head down tilt

34、 :采取頭低位,增加心臟和大腦的血供 ②Oxygen bymask:面罩給氧 ③Transfuse:及時開放兩路靜脈,要用14 G針頭,便于補(bǔ)充血制品,Evaluation (評估) :監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo) ① T、P、R、BP ② 氧飽和度、每小時尿量、 ECG、動脈血?dú)?③ 血常規(guī)、凝血功能，必要時測定CVP,Consult (請會診)：who？when？Treat compl

35、ications (治療并發(fā)癥) 腎衰 ARDS DIC 感染等,休克處理的“靈活性”,肝素只適合用于羊水栓塞的早期,即血液呈高凝狀態(tài)時。若羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時,再用肝素,往往反而會加重出血。,休克處理的“主動性”,產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是:診斷一定要有預(yù)判性! 處理永遠(yuǎn)要提早一步! 在處理產(chǎn)后出血時,子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事 Hyster