一例慢性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)病患者的護(hù)理

1、一、病史簡(jiǎn)介,1、基本資料 姓名：汪若希 性別：男 年齡：84歲 診斷：1、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP） 2、冠心病,2、六史,主訴,既往史過(guò)敏史,現(xiàn)病史,過(guò)敏史,否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史,2015年1月6日出現(xiàn)高熱，約1周后出現(xiàn)出現(xiàn)雙下肢乏力，并伴有吞咽困難、飲水嗆咳，時(shí)有氣喘，并有排便困難，無(wú)晨輕暮重，無(wú)排尿困難，無(wú)復(fù)視，無(wú)偏癱，予以激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀無(wú)

2、明顯改善,既往兩年前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，輕度肢體乏力，可自主行走，未特殊治療。于2012年診斷冠心病，行支架置入術(shù)，術(shù)后予以阿司匹林、依姆多、立普妥口服。 否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史,,，雙下肢乏力伴吞咽困難1月余,3、輔助檢查,1、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，行肌電圖檢查示“雙側(cè)下肢和左側(cè)上肢周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，軸索損害為主，CIDP不排除2、腰穿：腦脊液示細(xì)胞數(shù)正常，蛋白偏高。3、新斯的明肌注后雙下肢乏力無(wú)明顯改善,4、

3、體格檢查,神志清楚，認(rèn)知功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)顎弓上抬對(duì)稱，懸雍垂居中，咽反射遲鈍，伸舌居中。肌張力基本正常，雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，肱二頭肌反射++，肱三頭肌反射+，橈股骨膜反射+，膝腱反射++，跟腱反射+，雙側(cè)巴氏征（-）,5、病程簡(jiǎn)介,1、2015-02-27 入院2、2015-02-28 腰穿示腦脊液示細(xì)胞數(shù)正常，蛋白偏高，存在細(xì)胞蛋

4、 白分離現(xiàn)象，考慮格林巴利綜合癥，同日行新斯的明肌注后雙下肢乏力無(wú)明顯改善，重癥肌無(wú)力基本排除3、2015-03-07 晨訴胸悶，測(cè)血壓SBP波動(dòng)在190mmHg上下，呼吸費(fèi)力，聽(tīng)診右肺呼吸音低考慮患者存在吞咽障礙、吸入性肺炎，凱斯2gq12h抗感染，下午15時(shí)左右SBP升高至200mmHg，心率115次/分上下，患者訴腹脹，查體示膀胱臍下2指，予導(dǎo)尿后患者血壓、心率下降。,5、病程簡(jiǎn)介,4、2015-03-12 夜間訴胸悶

5、，急查心肌酶譜示CK-MB 31.9umol/L，請(qǐng)心臟會(huì)診認(rèn)為目前不支持急性心梗。近月來(lái)飲食少，消瘦明顯，心功能差，無(wú)法耐受大量靜脈營(yíng)養(yǎng)，行鼻胃管置入5、2015-03-13 17:30查房時(shí)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸費(fèi)力，見(jiàn)三凹征，血?dú)夥治鍪荆篜H 7.21，pCO2 103mmHg出現(xiàn)二氧化碳潴留，緊急氣管插管后轉(zhuǎn)ICU輔助呼吸治療,6、治療用藥,1、03-04之前 地塞米松10mg靜滴，奧美拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜，奧拉西坦改善細(xì)胞代謝

6、，呋喃硫胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療2、03-07 凱斯2g q12h3、03-10 地塞米松磷酸鈉注射液 30mg靜滴3天，丙球 10g靜滴5天免疫沖擊治療,7、護(hù)理診斷,1、低效性呼吸型態(tài) 與呼吸肌麻痹有關(guān)。2、軀體移動(dòng)障礙 與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。3、清理呼吸道無(wú)效 與呼吸肌麻痹、咳嗽無(wú)力及肺部感染所致分泌物增多等有關(guān)。4、吞咽障礙 與腦神經(jīng)受損致延髓麻痹、咀嚼肌無(wú)力5、恐懼 與呼吸困難、瀕死感有關(guān)6、家庭應(yīng)對(duì)

7、低效 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)和擔(dān)心患者疾病預(yù)后有關(guān),8、護(hù)理措施,護(hù)理措施,一、一般護(hù)理 1、飲食護(hù)理　高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化飲食尤其注意補(bǔ)充維生素B12。喂食速度要慢，以免嗆咳，嚴(yán)重者鼻飼。進(jìn)食時(shí)及食后30min宜抬高床頭，防止窒息。 2、預(yù)防并發(fā)癥 經(jīng)常更換體位； 保持癱瘓肢體的功能位；

8、 早期做好肢體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,,二、病情觀察 1、呼吸困難及程度，注意肺活量及血?dú)夥治鲎兓?2、呼吸肌麻痹致缺氧的表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力、煩躁、出汗、口唇發(fā)紺 ，血氧飽和度降低，動(dòng)脈血氧分壓低于70mmHg 。 三、用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)激性潰瘍等，應(yīng)觀察有無(wú)胃部疼痛不適和黑糞 。,,四、心理護(hù)理 1、及時(shí)了解病人的心理狀況，主動(dòng)關(guān)心病人，耐心

9、傾聽(tīng)病人的感受，解釋病情。 2、做好心理護(hù)理，消除患者焦慮悲觀的情緒，與患者加強(qiáng)溝通，簡(jiǎn)明解釋病情、細(xì)心觀察和護(hù)理，取得患者的信任，達(dá)到于醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行有效治療的目的。,,五、健康指導(dǎo) 1、體位護(hù)理：保證患者肢體輕度延展，幫助病人被動(dòng)活動(dòng)，防止肌萎縮，維持運(yùn)動(dòng)功能及正常功能位置，防止足下垂、爪形手等后遺癥，必要時(shí)用　“T”　型板固定雙足 2、保持呼吸道通暢 本病早期多因呼吸肌麻痹所致，因此早期保持患者呼吸道

10、通暢非常關(guān)鍵。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，翻身時(shí)進(jìn)行拍背、體位引流以促進(jìn)排痰?？蛇M(jìn)行霧化吸入，必要時(shí)吸痰,慢性炎癥性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病,概 念,,,腦神經(jīng)疾病,周圍神經(jīng)病,脊神經(jīng)疾病,,,,,,單神經(jīng)病,多發(fā)性神經(jīng)病,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病AIDP,慢性性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病CIDP,概 念,慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（chronic inflammatory demyelinating polyradicul

11、oneuritis, CIDP） 是一組免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，具有慢性進(jìn)展性和慢性復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)與AIDP相似，約占總GBS病例的15﹪左右，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果好,,根據(jù)CIDP的病理特點(diǎn)，將CIDP分為4種類型 慢性單相型 約占發(fā)病率的15%。 慢性復(fù)發(fā)型 約占發(fā)病率的34%。 階梯式進(jìn)行型 約占發(fā)病率的34%。 慢性進(jìn)行型 約占發(fā)病率的15%。,,共同的臨

12、床特點(diǎn)為：對(duì)稱性多神經(jīng)病。分布趨向從肢體的遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，但軀干很少受侵及，顱神經(jīng)損害亦較AIDP為少見(jiàn)。腦脊液蛋白細(xì)胞分離。神經(jīng)傳導(dǎo)速度示脫髓鞘改變。病理表現(xiàn)為炎癥性，節(jié)段性脫髓鞘，或可伴有肥大性神經(jīng)病表現(xiàn)。除外其他疾病，尤其應(yīng)與遺傳性病例相鑒別,發(fā)病機(jī)制,,,病原體（有與周圍神經(jīng)相似成分）侵入,機(jī)體免疫識(shí)別錯(cuò)誤,產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體,發(fā)生免疫反應(yīng)Ⅳ,,,,,周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥,,,髓鞘組成&am

13、p;生理功能,髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜，它是由髓鞘形成細(xì)胞（許旺）的細(xì)胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞: 少突膠質(zhì)細(xì)胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞: 施萬(wàn)細(xì)胞,髓鞘的生理功能,保護(hù)軸索,傳導(dǎo)沖動(dòng),絕緣作用,,,,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,,,病理生理,免疫致病因子可能是抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸拘缘募?xì)胞因子致脊膜及周圍神經(jīng)充血、淤血、滲出、瓦解許旺細(xì)胞、吞噬髓鞘引起階段性脫髓鞘。免疫細(xì)胞在發(fā)病后第二天即可出現(xiàn)，見(jiàn)于脊神經(jīng)根、周圍神

14、經(jīng)的神經(jīng)束衣、外衣及小血管旁發(fā)病后即可見(jiàn)到神經(jīng)節(jié)段性髓鞘脫失 后期髓鞘再生、恢復(fù),,,,臨床特點(diǎn),,,,,年齡,性別,特點(diǎn),表現(xiàn),①任何年齡均可罹患②60歲以下雖年齡增長(zhǎng)而增加③70歲以上發(fā)病率降低,①兩性均可罹患②男性略多見(jiàn)尤以中年男性多見(jiàn),①起病隱襲，多無(wú)前驅(qū)感染史②起病緩慢并逐漸進(jìn)展或有復(fù)發(fā)特點(diǎn)③約15﹪以急性GBS形式起病,主要表現(xiàn)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╯ensory motor neuro-pathy,SMN