icu常用評估工具

1、,ICU常用評估量表,ICU ZY,一、Glasgow昏迷評分二、疼痛級別評估法三、鎮(zhèn)靜評估四、譫妄評估五、壓瘡風險評估,ICU常用評估量表,GCS評分注意點：,1.應(yīng)記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語言反應(yīng)定向力的評估分3方面 人物：能說出自己的名字，并能認出家人 地點：能說出自己家的住址，能說出當前所在的地點 時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞： 擠

2、捏斜方肌 壓迫上眼眶 以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨 外周： 壓迫甲床（適用于評估偏癱） 注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒 如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法 如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法,疼痛級別評估法,數(shù)字評分法（Numerical rating scale，

3、NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),,1.數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）,數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個

4、最能代表疼痛程度的數(shù)字。,程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛,2．描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）,0級：無疼痛 I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,3.面部表情疼

5、痛量表,4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,,BPS評分,總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強的疼痛行為反應(yīng),5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT評分,,CPOT評分,CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU

6、內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。,三、鎮(zhèn)靜評估,1. Ramsay 評分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4

7、. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),,1. Ramsay 評分,,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標,Ramsay評分的臨床應(yīng)用,對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達到5～6分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分 注意事項：（1）若Ramsay評分 > 5分超過 6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至 2分 水平 缺點：2~5分之間難以準確區(qū)分,2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）,,R

8、ASS評估步驟,3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS),,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標,患者安靜合作 評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療,評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,個體化選擇評分方法 主客觀評分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作

9、行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項,,無評估，勿鎮(zhèn)靜,四、譫妄評估,譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯覺)及意識障礙、精神活動亢進、行為異常(活動過度或活動減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動 。,,譫妄分為三種類型: 活動過多型、活動過少型、混合型活動過多型以多語、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應(yīng)敏捷為

10、主活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡,最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98%,1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2．注意力散漫3．思維

11、無序4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 ?,CAM-ICU譫妄評估,第一步：RASS評分如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評估，過一會再評估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)做第二步評估）第二步：評估譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU評估