2016兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版詳解

1、,,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）摘要牡丹人民醫(yī)院兒科李金鳳,【定義】,支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。,【診斷】一、哮喘的臨床特點,二、＜6歲兒童喘息的特點,1.按癥狀表現(xiàn)形式分：（1）發(fā)作性喘息 （2）

2、誘因性喘息 臨床上這兩種喘息形式可相互轉(zhuǎn)化。2.按病程演變趨勢分：（1）早期一過性喘息 （2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?（3）遲發(fā)性喘息/哮喘,三、哮喘診斷標準,哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。,三、哮喘診斷標準,1.反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常

3、在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：（1）證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200~400μg）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥1

4、2%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4~8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%。符合第1~4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。,,四、哮喘診斷注意點,（一）,（二）正確的識別病毒等感染導(dǎo)致的喘息及反復(fù)呼吸道感染,五、咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷,CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依

5、據(jù)：1.咳嗽持續(xù)＞4周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2.臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3.抗哮喘藥物診斷性治療有效；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支氣管激發(fā)實驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%6.個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上第1~4項為診斷基本條件。,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查,（一）肺通氣功能檢測（二）過敏狀

6、態(tài)檢測（三）FeNO檢測（四）胸部影像學(xué)檢查（五）支氣管鏡檢查（六）哮喘臨床評價工具,【哮喘分期及分級】,一、分期：,急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期,二、哮喘的分級,（一）哮喘控制水平分級：依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制,二、哮喘的分級,（一）哮喘控制水平分級：依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制,二、哮喘的分級,（二）病情嚴重程度分級： 依據(jù)哮喘控制所需的治療級別進行回顧

7、性評估分級，分為輕度持續(xù)哮喘、中度持續(xù)哮喘和重度持續(xù)哮喘。,二、哮喘的分級,（三）哮喘急性發(fā)作嚴重度分級： 根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況分型,二、哮喘的分級,二、哮喘的分級,【難治性哮喘】,難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效β2激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3~6個月仍不能達到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評估應(yīng)遵循以下基本程序：,【難治性哮喘】,（1）判斷

8、是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度；（2）判斷藥物治療是否充分，用藥依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；（3）判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴或不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇疾病、心理焦慮等；（4）與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；（5）反復(fù)評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng)。相對于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要謹慎，要根據(jù)上述情況仔細評估。,【治

9、療】,一、治療目標,（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正常生活水平，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。,二、防治原則,哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療過程中遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。,二、防治原則,三、長期治療方案(≥6歲),三、長期治療方案(＜6歲),四、

10、加強臨床緩解期的處理,五、變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）,六、急性發(fā)作期治療,兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程,兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程,【哮喘管理與防治教育】,,一、哮喘管理,（一）建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系（二）確定并減少與危險因素接觸（三）建立哮喘?？撇±ㄋ模┰u估、治療和檢測哮喘,二、哮喘防治教育,（一）哮喘早期預(yù)防（二）教育內(nèi)容（三）教育方式,1.門診教育2.集中教育3.媒體宣傳4.網(wǎng)絡(luò)教育5.

11、定點教育6.醫(yī)生教育,,【未來研究的方向】,一、兒童哮喘群體和個體發(fā)病趨勢德流行病學(xué)研究二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對兒童哮喘發(fā)病的影響三、室內(nèi)環(huán)境敢于對兒童哮喘的防治作用四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討六、吸入激素對中國兒童生長發(fā)育影響的多中心大樣本研究七、在互聯(lián)網(wǎng)時代，探討中國兒童哮喘管理行動計劃八、哮喘個體化診療,兒童哮喘常用藥物,,用藥方法：吸入、口服或其他腸道外（靜脈