2015125抗菌藥在危重細(xì)菌感染中的應(yīng)用

1、危重細(xì)菌感染的抗菌藥合理應(yīng)用,,,,,,2004.8.19285號(hào)文,近年來(lái)的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此成立了以鐘南山院士為組長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見(jiàn)，形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可,

2、十年磨一劍,2015.8.2743號(hào)文,原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）同時(shí)廢止。,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群

3、的用藥,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,嚴(yán)重感染治療成敗的關(guān)鍵,①明確致病原使抗菌治療具針對(duì)性。對(duì)危重感染、耐藥菌感染、免疫缺陷者感染者獲得搶救時(shí)機(jī)②盡量選擇最佳用藥方案:即選用抗菌作用弦大的藥物;選用在感染部位濃度高的品種;保證用藥方案穩(wěn)當(dāng)落實(shí)從正確掌握藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程及恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥③充分顧及患者自身因素,如:嚴(yán)重肝、腎功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等,1.及時(shí)明確致病原,1.1明確感染性疾病診斷,排除非感染的發(fā)熱性疾

4、病非感染性疾病特點(diǎn) 血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相●往往缺乏明確的感染部位；●毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；●除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；●正規(guī)予抗感染治療無(wú)效;●經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查有其

5、它陽(yáng)性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實(shí)體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等,細(xì)菌感染性疾病特點(diǎn),細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點(diǎn):①有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)②毒性癥狀③常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降④抗菌治療特別是選用了針對(duì)致病原的抗菌藥或廣譜抗

6、菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效,臨床實(shí)例 1,一例患者男 62歲來(lái)自SARS流行疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰、呼吸困難、兩肺多葉彌漫性滲出病變、SARS-COV IgM(+),診斷明確。入院后給予甲潑尼龍、阿奇霉素和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣等治療，20天后病情明顯改善而停用阿奇霉素、激素和機(jī)械通氣2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、痰培養(yǎng)有溶血性葡菌球菌和銅綠假單

7、胞菌生長(zhǎng)。先后給予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶和磷霉素治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),輔助檢查,疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、痰培養(yǎng)追蹤檢查胸部CT出現(xiàn)右肺上葉新月形、右肺中葉楔形和右肺中葉外帶、心膈角和左肺舌葉空洞性病灶,右肺上葉新月形病灶,,右肺中葉外帶楔形病灶,,右肺外帶和心膈角空洞性病灶,,吡咯類抗真菌藥,,,,治療,,連續(xù)12天痰涂片發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲、痰培養(yǎng)曲霉生長(zhǎng)，對(duì)氟康唑等耐藥。擬診SARS合并曲霉投用伏立康

8、唑首日600mg靜脈給藥，次日起改為400mg/日。3周后空洞見(jiàn)閉合，隨即改為口服400mg/日維持，總療程6周，患者痊愈出院,1. 1.規(guī)范檢測(cè)致病原,,應(yīng)養(yǎng)成良好習(xí)慣，遇到發(fā)熱較重感染的病例應(yīng)盡力爭(zhēng)取在投用抗菌藥之前規(guī)范送檢相應(yīng)部位臨床標(biāo)本排除操作污染可能 感染癥狀明顯，但病原體檢驗(yàn)確為陰性時(shí)，要想到特殊病原體感染 必要時(shí)可停用抗菌藥1～2天再收集標(biāo)本 標(biāo)本直接涂片染色鏡檢是快速有效的檢驗(yàn)方法,病原診斷,陽(yáng)性球菌宜選血平板,

9、,不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求不同,陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭（EMB）麥康凱平板,嗜血桿菌添加X(jué)因子，V因子 培養(yǎng)時(shí)充CO2,MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量,陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基,厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng),真菌用沙保培養(yǎng)基,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10m

10、l以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,,直接涂片,痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片

11、 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢,,臨床實(shí)例 2,患者 男 55歲，浙江人。因發(fā)熱2月半入院?；颊邚?月半月前起即出現(xiàn)咽喉部疼痛，并伴有發(fā)熱，為午后低熱，有畏寒感

12、。一般在下午6點(diǎn)許體溫達(dá)到最高（38.7-39.1℃）,晨起體溫下降至正常，午后又復(fù)上升。無(wú)盜汗、關(guān)節(jié)酸痛、皮疹及生殖器潰瘍等。既往患者無(wú)傳染病史及其他疾病史，從事販羊職業(yè)數(shù)年，但否認(rèn)有為牛羊接生助產(chǎn)史。在外院多次查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白均在正常范圍之內(nèi)，查血沉：32mm/h 。病后1個(gè)月血培養(yǎng)示流感嗜血桿菌微量，1周后第二次血培養(yǎng)陰性。骨髓穿刺示反應(yīng)性粒細(xì)胞增多骨髓象，骨髓培養(yǎng)示模仿葡萄球菌?？购丝贵w、可提取性核抗原（E

13、NA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超無(wú)殊。胸部CT無(wú)明顯異常。曾給予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亞胺配南和病毒唑等治療均無(wú)效。,入院體檢,,神情，精神可。皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑或皮疹，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。咽紅。兩肺呼吸音清，無(wú)干、濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未及。關(guān)節(jié)無(wú)畸形，余陰性,病史特點(diǎn),①中年男性患者，既往體??；②長(zhǎng)期從事販羊職業(yè)數(shù)年；

14、③反復(fù)發(fā)熱2月半，發(fā)熱時(shí)有畏寒、咽痛，無(wú)其他伴隨癥狀；④脾大,輔助檢查除血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)各有一次細(xì)菌外，抗核抗體、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性,其他無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑤多數(shù)抗生素足量治療無(wú)效,不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱,一般來(lái)說(shuō)，發(fā)熱時(shí)間較短的病例，考慮感染性疾病的可能較大。而長(zhǎng)期發(fā)熱的病例，則應(yīng)首先考慮非感染性疾病，如結(jié)締組織病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤以及實(shí)體腫瘤的可能患者既往無(wú)特殊病史，且發(fā)熱2個(gè)多月以來(lái)，一般情況尚可，無(wú)

15、明顯毒血癥狀，且對(duì)多數(shù)抗生素治療無(wú)效，加上脾大，從臨床表現(xiàn)上看應(yīng)考慮非感染性疾病。 然而本例骨髓穿刺、抗核抗體、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性，CT無(wú)明顯異常，至少重要的非感染性疾病可除外,不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱,長(zhǎng)期發(fā)熱的病人仍需警惕感染性疾病的可能(傷寒結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、布魯菌病等) 患者從事販羊職業(yè)多年的流行病學(xué)史具有重要價(jià)值 血標(biāo)本送至CDC行布魯菌血清凝集試驗(yàn)，其滴度為1：800，呈

16、強(qiáng)陽(yáng)性 。布魯菌病臨床基本確診 給予鏈霉素0.75 IM，SMZ-TMP 2支，bid IV gtt，7日后體溫下降至正常 血培養(yǎng)證實(shí)布魯菌陽(yáng)性,確診為布魯菌病無(wú)疑,布魯菌革蘭染色油鏡下,1.2. 依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原,痰、膿、分泌物、二便…性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群,革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心

17、率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn),外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒

18、素 大皰型天皰瘡,Scarlet fever,猩紅熱樣皮疹帕氏線（Pastia lines）,Scarlet fever,草莓舌,1．2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 正確判斷感染及其致病菌性質(zhì),臨床實(shí)例 3 患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半天來(lái)急診。既往無(wú)消化性潰瘍及膽囊炎史，無(wú)類似發(fā)作史。查體：體溫38.2℃，神清、神萎。心、肺（－）。腹肌緊張，中上腹壓痛明顯，反跳痛（

19、77;），移動(dòng)性濁音（－），腎區(qū)叩痛（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84％。尿常規(guī)（－），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見(jiàn)腹水。診斷為急性胰腺炎,敢,急性胰腺炎胰腺膿腫,予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟抗感染；維持水、電解質(zhì)平衡等治療后腹痛等癥狀似見(jiàn)緩解，無(wú)明顯惡心、嘔吐，但體溫未見(jiàn)明顯下降。病程2周時(shí)患者又出現(xiàn)高熱伴腹痛，疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞增高至18000~22000

20、/mm3，中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上。B超顯示“胰腺膿腫”，雙腎未見(jiàn)明顯異常。先后二次手術(shù)，予胰腺膿腫切開(kāi)并引流，并選用頭孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid靜滴抗感染未見(jiàn)奏效。患者高熱39℃-40℃不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，量多、達(dá)百毫升，且惡臭、并出現(xiàn)手足濕冷、血壓下降。血中白細(xì)胞居高不降，血肌酐：115μmol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重復(fù)培養(yǎng)見(jiàn)陰溝腸桿菌，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類（包括頭

21、孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、氯霉素等多種抗菌藥耐藥，僅對(duì)環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺培南高敏。血培養(yǎng)（—）,陰溝腸桿菌為主的腹腔感染,陰溝桿菌對(duì)多種三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，故為產(chǎn)ESBL菌株膿液具惡臭的特點(diǎn)，加上在腹腔消化系統(tǒng)，應(yīng)想到有厭氧菌參與的混合感染通常選碳青霉烯類、β－內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和頭霉素為選用藥,急性胰腺炎胰腺膿腫,根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn),用抗菌藥后感染加重并出現(xiàn)休克,為產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌合并

22、厭氧菌感染經(jīng)補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡，并改用亞胺培南1g q8h靜滴抗感染，體溫稍見(jiàn)下降，血壓恢復(fù)正常。10天后體溫趨正常。將亞胺培南減量直至0.5g q8h維持，總療程4w，感染完全控制,根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 正確判斷感染及其致病菌性質(zhì),感染部位組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染。感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑類

23、桿菌感染。慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。厭氧菌感染伴溶血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的α毒素所致判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中不斷積累,發(fā)病機(jī)理,毒素 產(chǎn)氣莢膜桿菌 ?毒素（外毒素） 類桿菌 脂多糖內(nèi)毒素代謝產(chǎn)物 梭狀芽胞桿菌 消化鏈球菌 產(chǎn)氣

24、 類桿菌酶 消化鏈球菌 肝素酶 產(chǎn)黑色素類桿菌 膠原酶 致病力 合并金葡菌 透明質(zhì)酸、生長(zhǎng)因子,診斷,吸入肺炎史應(yīng)用抗需氧菌藥、療效不顯著組織壞死基礎(chǔ)的感染 常規(guī)血培養(yǎng)（–）心內(nèi)膜炎三大科感染伴黃疸的敗血癥膿毒性血栓性V炎，多發(fā)遷移膿腫常規(guī)膿液培養(yǎng)（–），

25、但涂片（+）、形態(tài)一致培養(yǎng)物產(chǎn)氣、惡臭含卡那、新選擇培養(yǎng)基或硫乙醇酸鈉（+）,治療原則,破壞厭氧環(huán)境針對(duì)性給藥對(duì)癥支持 肝素、抗毒素原發(fā)病處理,咪唑類 青、酶抑制劑復(fù)合劑 林可類 頭霉素、氧頭孢烯、碳青霉烯 氯 大環(huán)內(nèi)酯、利福平、萬(wàn)古、四,藥物,1．3. 求助于經(jīng)驗(yàn)療法,感染部位 病史特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)

26、 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療,,2．選擇最佳的抗菌治療方案,2．1 . 針對(duì)致病原選擇抗菌作用獨(dú)特的品種 臨床實(shí)例 4 患者 女性 28歲 雙眼內(nèi)眥溢黃綠色膿2月余?；颊咭蚪暣鹘幽跨R已數(shù)年，常有眼紅、

27、流淚、刺痛等反應(yīng)。近2月多出現(xiàn)雙內(nèi)眥擠壓后溢膿，局部脹痛、但無(wú)明顯眼痛或怕光等。曾在眼科?？漆t(yī)院檢查診斷為：“淚囊炎”，2次膿液培養(yǎng)見(jiàn)“綠膿桿菌”，并稱對(duì)所有測(cè)試抗菌藥都耐藥，無(wú)藥可施，有建議停用接目鏡，并作淚囊摘除術(shù)?；颊咭虿辉附邮苁中g(shù)，前來(lái)尋求非手術(shù)治療方案,抗菌治療,患者診斷明確，其膿液培養(yǎng)出的綠膿桿菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉素烯類均耐藥，屬“泛耐藥”。因此建議以多粘菌素B配成0.1～0.5%眼藥水，

28、每日1～2次作淚囊沖洗及滴眼。2周后連續(xù)2次復(fù)查淚囊分泌物培養(yǎng)，轉(zhuǎn)陰。多粘菌素B以滴眼繼續(xù)維持治療，2周后停藥,2.2 .在感染組織的濃度高,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲 松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)

29、 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青 鏈

30、 芐星青 SD 氨芐,阿莫 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布

31、 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑

32、 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d）

33、 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙硫異煙胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC

34、 美羅培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 環(huán)丙

35、 培氟 磷 萬(wàn)古，去甲萬(wàn)古,,,,臨床實(shí)例 5,患者 女 29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”入院（2.4.）?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高達(dá)40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭

36、孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無(wú)明顯緩解. 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC 8.4×109/L，N 80％。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，4天前頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC 180×106/L,多核 55％，蛋白 1.71g/l，糖 1.61mmol/l，氯 115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗(yàn)（－）

37、?？紤]結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，3天前出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予加強(qiáng)抗感染治療（具體不詳），1天前胸片提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。經(jīng)呼吸科會(huì)診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院,患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕 30 4/7周，G2P0?；颊呶吹竭^(guò)疫區(qū)及牧區(qū)。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)結(jié)核病接觸史。無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無(wú)重大精神創(chuàng)

38、傷史。否認(rèn)家屬結(jié)核病史，否認(rèn)其他家族性遺傳疾病史,既往史,入院查體,T 37℃ P 108次/分 R 15次/分 BP 110 / 70 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡(jiǎn)單對(duì)答，自主體位。皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋巴結(jié)不腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血雙瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無(wú)膿性分泌物。無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血。頸抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清，肺

39、呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，心率108次/分，律齊，均未聞及病理性雜音。腹隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音(-)。 雙腎區(qū)無(wú)叩痛。下肢無(wú)水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出,剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%；二氧化碳分壓3.84KP

40、a↓；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L↓；直接膽紅素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L↓；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時(shí)間12.80秒；血紅蛋白93.30

41、；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×109/L；中性粒細(xì)胞84.3 ％ ；血小板總數(shù)281.00；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.37×1012/L；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55,輔助檢查,分析重點(diǎn),診斷、鑒別診斷針對(duì)病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用,各種腦膜炎的CSF,結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.臨床：發(fā)熱和頭痛>14天（必備條件）；嘔吐、感覺(jué)改變或部分喪失（非必備條件）

42、B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)>20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性C.放射學(xué)：頭部CT符合以下兩條或更多：①腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強(qiáng)D.神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核,判斷標(biāo)準(zhǔn),確診結(jié)腦 ①具備臨床標(biāo)

43、準(zhǔn)A者；②CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診。高度可能結(jié)腦 ①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D的3條標(biāo)準(zhǔn)?？赡芙Y(jié)腦 ①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何2條?；蛟S結(jié)腦 ①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何1條。腦脊液中ADA、γ-干擾素升高，結(jié)核硬脂酸陽(yáng)性，及TB-DNA PCR結(jié)合探針檢測(cè)陽(yáng)性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效也是重要依據(jù),目前診斷,血行播散性肺結(jié)核伴感染 初治結(jié)核性腦膜炎

44、孕30 4/7周,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青

45、 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP

46、 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢

47、 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z) 唑肟 酮康唑 多粘 INH (H)

48、 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平(R) 呋新 兩性B 乙胺丁醇(E) 西丁

49、 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋

50、 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古,,,,抗微生物藥在孕期應(yīng)用危險(xiǎn)性分類,A.

51、在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁

52、醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬(wàn)古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.,,D.已證實(shí)對(duì)人類有危

53、險(xiǎn)性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分

54、權(quán)衡后決定。 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。,抗微生物藥在孕期應(yīng)用危險(xiǎn)性分類,治療經(jīng)過(guò),入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核

55、治療甘露醇降低顱內(nèi)壓頭孢呋新抗感染治療（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）對(duì)癥支持治療神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn),2.3.藥物的安全性,同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種,臨床實(shí)例 6,孕婦32歲，因停經(jīng)23周，陰道流水伴陣發(fā)性腹痛3小時(shí)急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。患者婚后6年中懷孕達(dá)3次，前2次均因早產(chǎn)死胎而終止。這次停經(jīng)已23周，停經(jīng)4周后曾出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)。后在醫(yī)院查尿，稱妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。先后

56、2次在產(chǎn)科門診隨訪檢查均未見(jiàn)異常。入院前3小時(shí)，患者無(wú)特殊誘因破水，并伴陣發(fā)腹痛，遂入院急診。查體：貧血貌，痛苦面容。體溫、血壓正常范圍，心率100次/分，律齊。兩肺、肝、脾均未見(jiàn)異常。腹隆，宮底平臍，腹痛時(shí)宮體硬。產(chǎn)科檢查：外陰已婚式，少量羊水隨陣發(fā)腹痛由陰道口溢出。檢查中，孕婦娩出一死胎，與月份相稱，隨即娩出胎盤。診斷:孕23周，早產(chǎn)、死胎,治療經(jīng)過(guò),入病房后，患者惡露逐日增多，帶暗紅色血塊和壞死組織。體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃

57、。先后投用頭孢唑啉4g/d，慶大160mg/d，環(huán)丙沙星0.4g/d靜滴，癥狀未緩解,且加重，惡露仍?shī)A壞死組織，伴惡臭。1周后體溫39℃以上，伴畏寒和下腹疼痛，子宮復(fù)舊差。產(chǎn)后第8天，腹痛加劇，以臍下為主，伴明顯壓痛與反跳痛。血常規(guī)：白細(xì)胞增至22×109/L，中性92%。急行剖腹探查，腹腔內(nèi)吸出一千多毫升惡臭膿液。子宮及附件、部分小腸色暗，表面見(jiàn)大量斑塊狀糜爛組織及膿液，組織松碎。吸去膿液，切除子宮及附件，大量溫鹽水沖洗腹腔

58、、盆腔，上下各放置煙卷引流，縫合關(guān)腹。術(shù)后投用頭孢他啶4g/d、阿米卡星0.6g/d和甲硝唑1.0/d，但體溫仍不見(jiàn)下降。惡露與腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)見(jiàn)大腸桿菌。術(shù)后3天左側(cè)胸腔出現(xiàn)大量積液，急請(qǐng)感染科會(huì)診,分析,患者的嚴(yán)重感染由早產(chǎn)、死胎而起，自然與女性生殖道密切相關(guān)。女性生殖道中的正常菌群除了大腸桿菌、腸球菌、鏈球菌等需氧菌外，還有大量厭氧菌。雖然惡露、腹腔膿液只培養(yǎng)出大腸桿菌，仍要高度警惕合并厭氧菌感染的可能?；颊吒腥境奂吧车劳猓€

59、逐步擴(kuò)散至腹腔和胸腔，因此必須考慮經(jīng)血行擴(kuò)散通常感染可引起血行播散并出現(xiàn)遷移性感染灶的病原菌在需氧菌中以能產(chǎn)生透明質(zhì)酸的葡萄球菌多見(jiàn)，透明質(zhì)酸有助于細(xì)菌入血。但單一葡萄球菌引起的感染一般經(jīng)頭孢唑啉、慶大霉素、環(huán)丙沙星治療多少會(huì)顯示療效，而該患者的病情卻日趨惡化?？梢疬w徙性感染灶的病原菌中還有厭氧菌消化鏈球菌和脆弱類桿菌，其產(chǎn)生的肝素酶可引起感染部位血管內(nèi)血栓形成并隨血流擴(kuò)散患者的惡露惡臭并夾帶壞死組織；腹腔內(nèi)大量惡臭膿液；子宮附件

60、與小腸有壞死；抗需氧菌療效不佳，均高度提示有厭氧菌感染參與,會(huì)診診斷:早產(chǎn)后產(chǎn)褥感染、腹膜炎、膿胸、膿毒血癥，屬厭氧菌與需氧菌混合感染。治療著重于：①消除厭氧環(huán)境 左胸腔放胸導(dǎo)管引流；腹切口縫線拆數(shù)針，放腹腔引流管引流。經(jīng)腹腔引流管定期滴入稀釋的雙氧水，保留30分鐘后排空，每日反復(fù)3～4次，以破壞厭氧菌的生存環(huán)境。②調(diào)整抗菌藥 兼顧厭氧菌和需氧菌感染。改為頭孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次靜滴。抗菌藥阿米卡星為氨基糖

61、苷類抗生素，抗菌譜廣，尤其對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性需氧桿菌作用強(qiáng)大，但對(duì)厭氧菌無(wú)效。選用的頭孢美唑?yàn)轭^霉素類抗生素，頭霉素類抗生素分子結(jié)構(gòu)與抗菌譜和第二代頭孢菌素相似，抗菌作用較頭孢菌素弱，但其對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均具良好的抗菌活性，是其不同于頭孢菌素的一大特點(diǎn)，因此常用于嚴(yán)重的需氧菌與厭氧菌混合感染。③重復(fù)血培養(yǎng)、胸、腹腔引流物培養(yǎng)。④加強(qiáng)支持。輸血漿，糾正水、電解質(zhì)紊亂等支持療法患者經(jīng)綜合治療3天后，體溫明顯下降，引流物減

62、少。用藥8天后，體溫37.5℃-37.8℃，試夾引流管。2周后體溫基本正常，拔除引流管，停阿米卡星，頭孢美唑減至3g/d?？偗煶?周，住院2月后痊愈出院。,治療經(jīng)過(guò),生殖道正常菌群,需氧菌 厭氧菌溶血性鏈球菌 消化鏈球菌腸球菌屬 消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌 類桿菌屬,臨床實(shí)例 7,患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院。患者

63、無(wú)風(fēng)濕、心臟病史。于1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時(shí)感全身酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC11.8×109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸，治療兩天無(wú)效，體溫上升至39.5℃，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達(dá)38.5℃并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查”收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一

64、天后出院。三日后，患者再次高熱達(dá)39.2℃急診予阿奇霉素、利巴韋林等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚(yú)腥草靜滴七天，體溫正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚(yú)腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進(jìn)一步明確診斷收入院。反復(fù)詢問(wèn)病史，患者回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破。,體格檢查,T 36.8℃，P 84次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)出血點(diǎn)及皮

65、疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無(wú)干濕啰音。心律齊,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,Morphy’征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無(wú)扣痛。雙下肢無(wú)浮腫。病理征未引出,輔助檢查,血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)肝腎功能、電解質(zhì)正常小便常規(guī)：RBC1748.9/µL,WBC31.6/µL。ESR:12mm/hr心電圖、胸片均正

66、常,病例特點(diǎn),年輕女性發(fā)熱前有皮膚破損史反復(fù)發(fā)熱≥38℃，發(fā)熱前有畏寒，用藥前周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高除用青霉素類外多種抗菌藥物有效體格檢查可聞到病理性心臟雜音心超證實(shí)有贅生物附著兩次分別留取的血培養(yǎng)標(biāo)本中持續(xù)有MRSA存在,治療,根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎為明確致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小時(shí)內(nèi)抽血培養(yǎng)3次患者于次日再次發(fā)熱達(dá)40.1℃.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2

67、.0 vgtt bid+左氧氟沙星0.3 vgtt bid聯(lián)合治療，治療前再次予以血培養(yǎng)1次。當(dāng)日下午心超證實(shí)臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖部分連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流。應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。臨床根據(jù)這一結(jié)果，改為去甲萬(wàn)古霉素0.8g vgtt bid 聯(lián)合磷霉素8g vgtt bid,分析,臨床療效和藥敏的結(jié)果并不吻合，可以用異質(zhì)性耐

68、藥來(lái)解釋異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥, 大多出現(xiàn)于患者長(zhǎng)期應(yīng)用某一種藥物，在藥物選擇性壓力作用下，細(xì)菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然藥敏結(jié)果出來(lái)前的用藥似乎有效，但考慮到異質(zhì)性耐藥的因素，就及時(shí)調(diào)整選用對(duì)MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥,主要抗G+菌藥物比較,萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸抗

69、菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF

70、 達(dá)有效濃度 達(dá)有效濃度 極少 極少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需