醫(yī)用局部解剖學(xué)腕前區(qū)、手掌和手指掌側(cè)面

1、㈠ 淺層結(jié)構(gòu) 1．腕前區(qū)和手掌 腕前區(qū)：皮膚薄而松弛、滑動(dòng)性好。 手掌：皮膚厚而緊張，掌心部淺筋膜致密，有纖維連于掌腱膜，手掌皮膚不易滑動(dòng)。,淺靜脈、淺淋巴管，由掌心部行向前臂，而兩側(cè)部多行向手背。在指蹼間隙處，淺、深淋巴管和靜脈相互交通。 前臂外側(cè)皮神經(jīng)終支：魚際近側(cè)部皮膚； 尺神經(jīng)掌支分布于尺側(cè)1/3部；,正中神經(jīng)掌支分布于手掌橈側(cè)2/3部； 橈神經(jīng)淺支分布于魚際外側(cè)部皮膚； 掌短

2、?。何挥谛◆~際近側(cè)部的淺筋膜內(nèi)，收縮時(shí)可使小魚際尺側(cè)緣皮膚皺縮，小魚際隆起，加深掌心凹陷，有利于手的握持活動(dòng)。,2．手指 ⑴ 皮膚：稍厚，富含汗腺，遠(yuǎn)節(jié)指腹處皮膚內(nèi)神經(jīng)末梢特別豐富，感覺(jué)靈敏。 ⑵ 淺筋膜：疏松結(jié)締組織積聚成小球狀，有纖維介于其間。連于皮膚和指腱鞘及遠(yuǎn)節(jié)指骨掌側(cè)面的骨膜。 ⑶ 淺靜脈和淺淋巴管： 淺靜脈：多位于指背，匯入手背靜脈網(wǎng)； 淺淋巴管：密集，沿各指兩側(cè)緣走行，至指蹼處轉(zhuǎn)向背

3、側(cè)，與指背淋巴管相連。手指的淺淋巴管與指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通。,⑷ 血管和神經(jīng)：兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，行于各指掌側(cè)面的兩側(cè)。 指掌側(cè)固有神經(jīng)分布于相應(yīng)各指掌側(cè)的皮膚和深層結(jié)構(gòu)、手指中、遠(yuǎn)節(jié)背面的皮膚。,⑸ 指髓間隙(指髓)：各指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)4/5段掌側(cè)的骨膜與皮膚之間。間隙的兩側(cè)、掌面和各指末端都是致密的皮膚；近側(cè)有纖維隔連于指遠(yuǎn)紋皮下和指深屈肌腱的末端，將指髓封閉成一個(gè)指端密閉間隙。 纖維束(隔)連于

4、遠(yuǎn)節(jié)指骨骨膜和指腹皮膚之間，把脂肪分成許多小葉，血管和神經(jīng)行于其中。當(dāng)指端感染腫脹時(shí)，局部?jī)?nèi)壓增高，壓迫神經(jīng)、血管，引起劇烈疼痛，由于可能會(huì)壓迫遠(yuǎn)節(jié)指骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈，易導(dǎo)致遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)部壞死。,㈡ 腕前區(qū)深層結(jié)構(gòu) 1．深筋膜 腕前區(qū)：分淺、深二層。 淺層：覆蓋在前臂肌前群諸肌腱表面，為腕掌側(cè)韌帶； 深層：發(fā)達(dá)，包繞除肱橈肌、掌長(zhǎng)肌和尺側(cè)腕屈肌腱以外的前臂肌前群諸肌腱，向遠(yuǎn)側(cè)延續(xù)為屈肌支持帶。 ⑴ 腕

5、掌側(cè)韌帶：腕橫紋深部，兩側(cè)與腕背側(cè)的伸肌支持帶相延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)逐漸變薄。,⑵ 屈肌支持帶(腕橫韌帶)：厚而堅(jiān)韌，尺側(cè)端附著于豌豆骨和鉤骨鉤，與腕掌側(cè)韌帶遠(yuǎn)側(cè)部共同構(gòu)成腕尺側(cè)管，管內(nèi)有尺神經(jīng)、尺動(dòng)、靜脈通過(guò)。 橈側(cè)端分兩層附著于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨結(jié)節(jié)，形成腕橈側(cè)管，內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌腱及其腱鞘。,2．腕管：由屈肌支持帶和腕骨溝共同構(gòu)成。 內(nèi)容：指淺、深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘以及正中神經(jīng)通過(guò)。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)變扁平，居拇長(zhǎng)屈肌腱

6、與示指的指淺屈肌腱之間，緊貼屈肌支持帶的深面。 尺側(cè)囊：腕前區(qū)和手掌部，各指淺、深屈肌腱被一屈肌總腱鞘(又稱尺側(cè)囊)包裹。 橈側(cè)囊：拇長(zhǎng)屈肌腱被拇長(zhǎng)屈肌腱鞘(又稱橈側(cè)囊)包裹。,兩個(gè)腱鞘(囊)在腕管內(nèi)向近、遠(yuǎn)側(cè)各超出約2.5 cm，屈肌總腱鞘 (尺側(cè)囊) 常與小指指滑膜鞘相通，而拇長(zhǎng)屈肌腱延續(xù)到拇指的末節(jié)，故拇長(zhǎng)屈肌腱鞘(橈側(cè)囊)與拇指的指滑膜鞘相連。 兩個(gè)鞘(囊) 的近側(cè)部彼此貼近，有時(shí)還可相互交通(50％)，

7、感染可相互蔓延。,㈢ 手掌深層結(jié)構(gòu) 1．深筋膜和骨筋膜鞘 ⑴ 深筋膜：分淺、深兩層。 淺層： 魚際筋膜和小魚際筋膜：被覆于魚際、小魚際的筋膜； 掌腱膜：被覆于掌心部的筋膜。肥厚，有掌長(zhǎng)肌腱纖維加入。略呈三角形，厚、堅(jiān)韌，致密的腱性纖維膜，對(duì)其深部的結(jié)構(gòu)起保護(hù)作用，有利于手的握持活動(dòng)。,尖：在屈肌支持帶前面與掌長(zhǎng)肌腱相續(xù)，并與屈肌支持帶愈著； 兩側(cè)部：分別延續(xù)為魚際筋膜和小魚際筋膜；

8、 遠(yuǎn)側(cè)部：縱行纖維分散成四束，分別延續(xù)到2～5指，附著于各指的指纖維鞘和掌指關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶上。 指蹼間隙(聯(lián)合孔)：掌指關(guān)節(jié)平面，掌腱膜四束間有橫行纖維相連形成三個(gè)纖維間隙稱之，內(nèi)含大量脂肪，是手掌與手指的掌、背面之間的重要通道，指血管和神經(jīng)以及蚓狀肌腱行于其內(nèi)。,深層： 骨間掌側(cè)筋膜：覆蓋于各掌骨及骨間肌前面者； 拇收肌筋膜：覆蓋于拇收肌表面者。,⑵ 骨筋膜鞘： 掌外側(cè)肌間隔：從掌腱膜的外側(cè)緣發(fā)出，

9、經(jīng)魚際肌和示指屈肌腱之間，附著于第1掌骨； 掌內(nèi)側(cè)肌間隔：從掌腱膜的內(nèi)側(cè)緣發(fā)出，經(jīng)小魚際肌和小指屈肌腱之間，附著于第5掌骨。在手掌形成三個(gè)骨筋膜鞘。,1) 外側(cè)鞘(魚際鞘)： 構(gòu)成：由魚際筋膜、掌外側(cè)肌間隔和第l掌骨圍成。 內(nèi)容：拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌和拇長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘，以及至拇指的神經(jīng)和血管。,2) 內(nèi)側(cè)鞘(小魚際鞘)： 構(gòu)成：由小魚際筋膜、掌內(nèi)側(cè)肌間隔和第5掌骨圍成。 內(nèi)容：小指展肌、小指短屈

10、肌和小指對(duì)掌肌，以及至小指的神經(jīng)和血管。,3) 中間鞘： 構(gòu)成：由掌腱膜、掌內(nèi)側(cè)肌間隔、掌外側(cè)肌間隔、骨間掌側(cè)筋膜和拇收肌筋膜共同圍成。 內(nèi)容：指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、蚓狀肌以及掌淺弓及其分支和指掌側(cè)總神經(jīng)等。還有手掌筋膜間隙(掌中間隙和魚際間隙)。,2．血管和神經(jīng) 各指屈肌腱和蚓狀肌淺面：掌淺弓及其伴行靜脈、正中神經(jīng)終支和尺神經(jīng)淺支。 各指屈肌腱和蚓狀肌深面：掌深弓和尺神經(jīng)深支。,⑴ 掌淺弓：尺動(dòng)脈

11、在橈尺側(cè)管內(nèi)發(fā)出掌深支后，在掌腱膜深面向橈側(cè)橫過(guò)各指淺屈肌腱和指掌側(cè)總神經(jīng)的淺面，末端與橈動(dòng)脈的掌淺支吻合，構(gòu)成掌淺弓。 體表投影：拇指充分外展時(shí)，掌淺弓約與拇指根部遠(yuǎn)側(cè)緣平行，最凸側(cè)不超過(guò)掌中紋。,分支：凸側(cè)發(fā)出4條分支。 小指尺(掌)側(cè)固有動(dòng)脈：最尺側(cè)，分布于小指尺側(cè)； 指掌側(cè)總動(dòng)脈：3條，經(jīng)各蚓狀肌和指淺屈肌腱淺面，與同名神經(jīng)伴行。至指蹼間隙，每條總動(dòng)脈又分為兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈，分布于相鄰二指相對(duì)緣。,⑵

12、掌深弓：由橈動(dòng)脈終支和尺動(dòng)脈掌深支吻合而成，位于骨間掌側(cè)筋膜與骨間掌側(cè)肌之間。掌深弓全長(zhǎng)有同名靜脈和尺神經(jīng)深支伴行。 體表投影：掌淺弓投影的近側(cè)1～2 cm處。,橈動(dòng)脈從手背穿第1掌骨間隙達(dá)手掌后，發(fā)出拇主要?jiǎng)用}，然后穿拇收肌橫、斜頭之間，橫過(guò)第2～4掌骨底稍遠(yuǎn)側(cè)與尺動(dòng)脈掌深支吻合成掌深弓，掌深弓有同名靜脈和尺神經(jīng)深支伴行。 拇主要?jiǎng)用}分為三支，分布于拇指兩側(cè)緣和示指橈側(cè)緣。,掌深弓分支：從凸側(cè)發(fā)出3條掌心動(dòng)脈，經(jīng)掌骨間

13、隙行向遠(yuǎn)側(cè)，在掌指關(guān)節(jié)附近，從深面與各相應(yīng)的指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合。掌心動(dòng)脈發(fā)支至骨間肌、蚓狀肌及掌骨。,⑶ 尺神經(jīng)：行經(jīng)腕尺側(cè)管時(shí)，于豌豆骨和鉤骨之間處分為淺、深二支。,1) 尺神經(jīng)淺支：尺動(dòng)脈尺側(cè)繼續(xù)下行，經(jīng)掌短肌深面分為小指尺(掌)側(cè)固有神經(jīng)和指掌側(cè)總神經(jīng)。指掌側(cè)總神經(jīng)至小指和環(huán)指之間的指蹼間隙處，分為二條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于該二指相對(duì)緣的皮膚。 尺神經(jīng)淺支分布于掌短肌和尺側(cè)一個(gè)半指掌面和背面中、遠(yuǎn)節(jié)的皮膚。,2) 尺神經(jīng)深支

14、：與尺動(dòng)脈掌深支一起經(jīng)鉤骨鉤尺側(cè)，穿小魚際肌起始部，入手掌深部與掌深弓伴行。 發(fā)支支配除掌短肌以外的小魚際各肌、第3和第4蚓狀肌、所有骨間肌和拇收肌。,⑷ 正中神經(jīng)終支： 正中神經(jīng)出腕管至手掌立即分為二支，位于掌腱膜深面、屈指肌腱淺面。 1) 外側(cè)支：較小 返支：屈肌支持帶下緣、距舟骨結(jié)節(jié)3～4 cm處發(fā)出，鉤繞拇短屈肌內(nèi)側(cè)緣，分支布于拇短屈肌、拇短展肌和拇對(duì)掌肌。返支的尺側(cè)常有橈動(dòng)脈掌淺支伴行，是識(shí)別正

15、中神經(jīng)返支的重要標(biāo)志。,指掌側(cè)固有神經(jīng)(3支)：分布于拇指兩側(cè)和示指橈側(cè)半掌面皮膚。,2) 內(nèi)側(cè)支：較大，分為： 2條指掌側(cè)總神經(jīng)，至指蹼間隙處，在同名動(dòng)脈分支的近側(cè)分為2支指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于第2～4指相對(duì)緣皮膚。 其它分支： ① 發(fā)支至第1、2蚓狀肌； ② 各指掌側(cè)固有神經(jīng)還發(fā)出分支分布于橈側(cè)三個(gè)半指背面中、遠(yuǎn)節(jié)皮膚。,3．手內(nèi)肌 (1) 外側(cè)群(魚際肌)：4塊。拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌和拇收肌

16、(分橫、斜兩頭)。 (2) 內(nèi)側(cè)群(小魚際肌)：4塊。掌短肌、小指展肌、小指短屈肌和小指對(duì)掌肌。 (3) 中間群：蚓狀肌和骨間肌。 蚓狀肌4塊，骨間掌側(cè)肌3塊，骨間背側(cè)肌4塊。,4．手掌筋膜間隙⑴ 掌中間隙： 位置：掌中間鞘尺側(cè)半的深部； 境界：內(nèi)側(cè)界：內(nèi)側(cè)肌間隔； 外側(cè)界：掌中隔；,前界：第3～5指屈肌腱(包含腱鞘)和第2～4蚓狀??； 后界：骨間掌側(cè)筋膜。,交通：掌中間隙近側(cè)

17、端位于屈肌總腱鞘的深面，經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通； 遠(yuǎn)側(cè)端經(jīng)第2、3和4蚓狀肌管達(dá)第2～4指蹼間隙，并經(jīng)此處通指背。 臨床應(yīng)用：手掌的刺傷、第3～5指腱鞘炎、屈肌總腱鞘感染破潰和第3～5掌骨骨髓炎等，均可以引起掌中間隙感染或積濃。,⑵ 魚際間隙： 位置：掌中間鞘橈側(cè)半的深部，示指的屈肌腱、第1蚓狀肌與拇收肌筋膜之間。 境界：前內(nèi)側(cè)界：掌中隔； 外側(cè)界：外側(cè)肌間隔；

18、 后界：拇收肌筋膜。 交通：近側(cè)端是盲端； 遠(yuǎn)側(cè)端經(jīng)第1蚓狀肌管通示指指背。 臨床應(yīng)用：手掌的刺傷、示指腱鞘炎和第1～3掌骨骨髓炎，可向魚際間隙蔓延或破潰。,㈣ 手指掌側(cè)面深層結(jié)構(gòu) 1．指屈肌腱 拇指僅一條屈肌腱，其余指均有淺、深二條，行于各指的指腱鞘(骨纖維性腱鞘)內(nèi)。,近節(jié)指骨處，指淺屈肌腱位于指深屈肌腱的掌側(cè)，并分裂成一袢狀裂孔，沿兩側(cè)包繞深腱，轉(zhuǎn)至其深面，附著于中節(jié)指骨兩側(cè)

19、緣。指深屈肌腱從淺腱的裂孔中淺出，向遠(yuǎn)側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底。,2．指腱鞘：包繞指淺、深屈肌腱，每一指腱鞘都分為指纖維鞘和指滑膜鞘兩部分。 ⑴ 指纖維鞘：手指掌側(cè)的深筋膜增厚，并有掌腱膜參加形成的骨纖維性管道。纖維有環(huán)狀部和交叉部，在指骨間關(guān)節(jié)處較薄弱。 意義：對(duì)肌腱起約束、支持和滑車作用，并能加強(qiáng)肌力。,⑵ 滑膜鞘：包繞各指屈肌腱的雙層滑膜形成的囊管狀鞘，分臟、壁兩層，近、遠(yuǎn)側(cè)兩端封閉。 腱系膜：屈肌腱的背側(cè)與指骨掌面

20、之間相連的結(jié)構(gòu)。 腱紐：肌腱的經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，腱系膜大部消失，只在血管、神經(jīng)出入處保留下來(lái)的結(jié)構(gòu)稱之。 2～4指的指滑膜鞘，從遠(yuǎn)節(jié)指骨底一直延伸到掌指關(guān)節(jié)的近側(cè)。 拇指和小指的指滑膜鞘，從遠(yuǎn)節(jié)指骨底一直延伸到手掌，并分別與橈、尺側(cè)囊相通連，感染時(shí)可相互蔓延。,四、臨床要點(diǎn)1．正中神經(jīng)損傷常見部位： ⑴ 腕管：正中神經(jīng)通過(guò)腕管時(shí)被卡壓出現(xiàn)一系列癥狀和體征，稱為腕管綜合征。 ⑵ 手掌：正中神經(jīng)返支損傷。,2．尺

21、神經(jīng)損傷常見部位： ⑴ 腕尺側(cè)管：當(dāng)尺神經(jīng)在腕尺側(cè)管內(nèi)損傷時(shí)，可產(chǎn)生腕尺側(cè)管綜合征，表現(xiàn)稱為“爪形手”。 ⑵ 尺神經(jīng)溝(肘后內(nèi)側(cè)溝)：,3．手的功能位及其改變 手的功能位：各指和腕的伸、屈肌與拇指的外展和內(nèi)收肌等均處于平衡狀態(tài)時(shí)的姿勢(shì)。 具體的姿勢(shì)：橈腕關(guān)節(jié)后伸30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲30°～45°、各指均輕度散開，各指骨間關(guān)節(jié)呈半屈曲位，如同握拳狀，拇指輕度屈曲和外展，指尖對(duì)向

22、示指遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)。,作用于手指的肌腱斷裂時(shí)，手的功能位將發(fā)生變化。當(dāng)掌骨或指骨骨折需要牽引時(shí)，應(yīng)以舟骨結(jié)節(jié)為中心向遠(yuǎn)側(cè)做放射狀牽引，以保持手和指的功能。,4．手部缺血的檢查方法——Allen試驗(yàn) 測(cè)定橈、尺動(dòng)脈的通暢情況5．手指的血管 斷指再植時(shí)，主要縫合手指掌側(cè)動(dòng)脈；縫合背側(cè)靜脈。6．彈響指 長(zhǎng)期用力勞動(dòng)時(shí)，肌腱受到強(qiáng)烈摩擦，腱與腱鞘均可發(fā)生慢性損傷，局部出現(xiàn)腱鞘狹窄，肌腱增粗，滑動(dòng)受阻。如此時(shí)肌肉收縮，變粗的

23、肌腱通過(guò)狹窄的腱鞘，即發(fā)生一彈撥動(dòng)作并且發(fā)出響聲，故稱之為彈響指。,7．手掌筋膜間隙和指滑膜鞘感染的切開 掌中間隙感染：第3、4指間的指蹼處做切開引流，切口應(yīng)防止進(jìn)入尺側(cè)囊。 魚際間隙感染：第2掌骨掌面下半的橈側(cè)緣進(jìn)行切開。 尺側(cè)囊感染：小指掌側(cè)根部向近側(cè)切開，可達(dá)腕部，注意勿損傷尺神經(jīng)。 橈側(cè)囊感染：拇指近節(jié)指骨掌側(cè)面起，沿魚際內(nèi)側(cè)向近側(cè)呈弧形切開。切口不應(yīng)太靠近側(cè)，以防損傷正中神經(jīng)返支。,手的切開應(yīng)特