醫(yī)源性輸尿管損傷學(xué)習(xí)資料

1、醫(yī)源性輸尿管損傷,,1,輸尿管的解剖,腹膜后間隙富于肌纖維的細(xì)長型器官輸尿管壁由三層不同的組織構(gòu)成內(nèi)層為黏膜，系移行上皮中層為平滑肌外層為結(jié)締組織，具有保護(hù)輸尿管的作用,2,輸尿管的解剖,三個(gè)生理性狹窄：腎盂輸尿管連接部，直徑約2mm輸尿管跨越髂血管部，直徑約4mm輸尿管膀胱連接部,直徑約1—3mm輸尿管的血液供應(yīng)：上1/3段輸尿管——腎動(dòng)脈分支中1/3段輸尿管——腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、精索內(nèi)動(dòng)脈（卵巢動(dòng)脈）、子宮

2、動(dòng)脈分支下1/3段輸尿管——膀胱下動(dòng)脈分支,3,輸尿管損傷,易傷部位多發(fā)生在輸尿管下段：(1)子宮動(dòng)脈下方；(2)子宮動(dòng)脈與陰道壁粘連處的遠(yuǎn)端；(3)漏斗骨盆韌帶下方及圓韌帶內(nèi)。損傷類型(1)輸尿管部分或完全斷裂；(2)輸尿管結(jié)扎；(3)輸尿管剝離過多缺血壞死；(4)單側(cè)或雙側(cè)，其中以單側(cè)完全斷裂較多見。,4,輸尿管損傷的臨床表現(xiàn),尿漏或尿外滲感染癥狀無尿梗阻癥狀血尿,5,術(shù)中如何配合判斷輸尿管損傷？,術(shù)中切斷者，無出血

3、的管狀斷端，流出清亮液體，術(shù)野滲液量增多。術(shù)中結(jié)扎者，患側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張或蠕動(dòng)欠佳。洗手護(hù)士密切配合仔細(xì)觀察手術(shù)野，如有可疑可提醒醫(yī)生注意。巡回護(hù)士可靜脈注射速尿及靛胭脂或美藍(lán)，如滲液蘭染或輸尿管繼續(xù)擴(kuò)張即可確診為輸尿管損傷或被結(jié)扎。,6,輸尿管損傷的相關(guān)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查——注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類腎功能檢查——注意血肌酐和血尿素氮值引流液肌酐測定影像學(xué)檢查靜脈腎盂造影IVP靜脈膀胱造影IVU盆腹腔增強(qiáng)CT,7,

4、輸尿管損傷的處理,治療原則恢復(fù)其連續(xù)性或完整性，減少局部發(fā)生狹窄影像通暢，盡一切可能保護(hù)患側(cè)腎功能。,8,對(duì)輸尿管被鉗夾或結(jié)扎所至的輕度圧挫傷？,在松開鉗夾或結(jié)扎線結(jié)后，仔細(xì)觀察受損節(jié)段輸尿管的血運(yùn)和蠕動(dòng)情況，如局部血運(yùn)良好、蠕動(dòng)正常，可不行特殊處理，術(shù)畢在局部放置腹腔引流管．觀察術(shù)后引流液量，來判斷有無輸尿管局部壞死所致的漏尿。,9,如術(shù)中見損傷段輸尿管的血運(yùn)和蠕動(dòng)欠佳．局部未見明顯損傷壞死者？,術(shù)中即刻放置輸尿管內(nèi)支架管，術(shù)后1～

5、2個(gè)月后拔除。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插內(nèi)支架管，如能成功，則可保守治療。,10,對(duì)輸尿管部分缺失者或破損者 ？,輸尿管修補(bǔ)術(shù)將破裂口稍行修剪，先在輸尿管內(nèi)置入雙J形導(dǎo)管。雙J形導(dǎo)管的一端置入腎盂內(nèi)，另一端置入膀胱內(nèi)，再用4-0或5-0可吸收縫線橫行縫合破裂口，在其旁放置煙卷引流。雙J形導(dǎo)管留置7—10d后經(jīng)膀胱鏡取出。,11,對(duì)輸尿管切斷或局部缺血壞死嚴(yán)重？,輸尿管端端吻合術(shù)——適用于輸尿管損傷和短于2cm的輸

6、尿管狹窄 輸尿管膀胱吻合術(shù)——適用于輸尿管下段狹窄、損傷或腫瘤而需切除輸尿管下段時(shí)，但剩余輸尿管必須有足夠長度，使吻合口沒有張力。輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)——適用于殘余輸尿管較短的病人，可用膀胱頂部翻起的壁瓣彌補(bǔ)輸尿管的切除部分。,12,什么是輸尿管支架管？,輸尿管支架又叫豬尾巴管，一般材料為聚氨酯組織相容性好內(nèi)腔大，引流通暢表面極光滑，結(jié)痂傾向小開口邊緣圓滑，刺激性小,13,什么是輸尿管支架管？,白色材料為脂族聚氨酯，可在體內(nèi)留

7、置6個(gè)月綠色材料為芳香族聚氨酯，可在體內(nèi)留置3個(gè)月輸尿管支架的長度常用的有15cm 、26cm、28cm。輸尿管支架的直徑有4.7，5，6，7，8，9f，常用的有5，6，7f。,14,什么是輸尿管支架管？,輸尿管支架又分為雙J管和單J管雙J管又稱為（內(nèi)支架管），兩端都為螺旋形，放置位置是腎臟到膀胱之間，一般用于輸尿管或者是腎盂手術(shù)后的留置，時(shí)間較長，可為一個(gè)月或者更長。單J管又稱為（外支架管），則為單側(cè)螺旋形。放置位置是腎臟到

8、體外，單J支架長度70cm，僅在J形彎曲處有引流孔，可將尿液從腎臟直接引流到體外，適用于全膀胱手術(shù)后引流。并且多用于診斷應(yīng)用，留置時(shí)間則相對(duì)短些。,15,什么是輸尿管支架管？,放置輸尿管支架的目的有3個(gè)：為輸尿管的愈合提供骨架保證將尿液從腎孟引流到膀胱在輸尿管內(nèi)起到支撐的作用，防止輸尿管損傷段的狹窄梗阻,16,輸尿管手術(shù)器械包,狹“S”拉鉤3腎盂拉鉤2 眼皮拉鉤1長無齒鑷1無齒愛迪森氏鑷2輸尿管鉗1剝離子鉗1

9、 小直角鉗1扁桃體鉗2 取石鉗27#刀柄1 11#刀片1 小藥杯1 別針18#、10#導(dǎo)尿管各1紗布10無菌石蠟油,17,輸尿管手術(shù)器械包,18,輸尿管吻合術(shù),手術(shù)原則游離輸尿管時(shí)必須保存其血液供應(yīng)吻合口應(yīng)無張力須作斜行吻合口以擴(kuò)大吻合口，防止術(shù)后狹窄將斷端對(duì)準(zhǔn)，用可吸收風(fēng)險(xiǎn)作不漏水的間斷縫合，不應(yīng)內(nèi)翻或外翻須放置輸尿管支架,19,輸尿管吻合術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥：輸尿管損傷（斷裂、切斷、部分

10、切除或壓榨傷）輸尿管損傷性、先天性或炎癥性狹窄,20,輸尿管吻合術(shù)手術(shù)步驟,1.按不同疾病及病變部位采取不同的手術(shù)入路。2.為了獲得無張力的吻合，須將輸尿管兩端作適當(dāng)游離，切除兩斷端的病變組織后，在兩斷端相反位置的管壁縱行切開約0.8cm，剪去創(chuàng)緣尖角部分，形成寬闊的斜行吻合口。,21,輸尿管端端吻合術(shù)手術(shù)步驟,3.將 8-10號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)輸尿管遠(yuǎn)端插入膀胱，導(dǎo)尿管的另一端從輸尿管近端插入腎盂，作為支架引流。為保證腎盂尿液通暢引流，

11、可用12-14F導(dǎo)尿管作腎造瘺。輸尿管支架亦可經(jīng)膀胱，經(jīng)腎盂或經(jīng)未游離的擴(kuò)張的上段輸尿管引出。,22,輸尿管吻合術(shù)手術(shù)步驟,4.從上方引出的支架引流管應(yīng)在離出口約2cm處開一小側(cè)孔，以保證尿液引流。在出口處用4-0自溶線將引流管固定。使用雙J管作腎盂輸尿管支架引流，可避免作外造瘺。若有必要，可放置2條雙J管，按具體情況留置2-4周后，從膀胱內(nèi)拔出雙J管。,23,輸尿管吻合術(shù)手術(shù)步驟,5.用4-0腸線將輸尿管斷端作間斷縫合，縫線最好不要穿

12、過黏膜，創(chuàng)緣須對(duì)合整齊，切勿內(nèi)翻或外翻，用脂肪組織覆蓋輸尿管吻合口。6.腹膜外放置雙腔負(fù)壓引流，縫合腹部或腰部切口。,24,術(shù)后處理,傷口引流物于術(shù)后3-4天拔除。輸尿管支架管于術(shù)后第10-12天拔除。留置輸尿管或腎盂造瘺管者，于術(shù)后10-12天提高或鉗住造瘺管，若腎盂排除通暢，可拔除早瘺管。使用抗生素防治感染。,25,輸尿管膀胱吻合術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥:輸尿管下段損傷及損傷后輸尿管狹窄，輸尿管陰道瘺，靠近輸尿管膀胱連接部的膀胱陰道

13、瘺。其他非損傷性疾患 如輸尿管下段的先天性、炎癥性或結(jié)核性狹窄，輸尿管口異位，輸尿管囊腫，膀胱囊腫或憩室手術(shù)需切除輸尿管口周圍的膀胱壁者。,26,輸尿管膀胱吻合術(shù)手術(shù)步驟,1. 從尿道插入導(dǎo)尿管，于輸尿管斷端插入8號(hào)導(dǎo)尿管達(dá)腎盂，留作支架引流之用，將輸尿管下段游離8-10cm長，注意保存其血液供應(yīng)。游離同側(cè)膀胱底部至三角區(qū)附近。注入生理鹽水使膀胱呈半充盈狀態(tài)，在輸尿管殘端內(nèi)側(cè)的膀胱壁上作約3cm的縱行切口，切開肌層后，作黏膜下剝離

14、，使有足夠位置形成黏膜下輸尿管隧道,27,輸尿管膀胱吻合術(shù)手術(shù)步驟,2. 用尖刀于膀胱切口遠(yuǎn)側(cè)作一黏膜小戳孔，用探針將輸尿管引流管帶出尿道（女）或膀胱前壁小戳孔之處。3. 將輸尿管末端前壁劈開，使吻合口成斜行。用5-0號(hào)腸線將其與膀胱黏膜切口創(chuàng)緣間斷縫合。然后用3-0號(hào)腸線間斷縫合膀胱肌層，將輸尿管包埋在膀胱黏膜下，用兩針5-0號(hào)腸線固定輸尿管外膜于周圍的膀胱壁。留置導(dǎo)尿管引流膀胱，用絲線將支架引流管固定于尿道口（女）或腹壁（男）

15、。輸尿管吻合口附近置腹膜外雙腔負(fù)壓引流管，縫合腹壁切口。,28,術(shù)后處理,傷口引流物于術(shù)后3-4天拔除。注意保持導(dǎo)尿管引流通暢，術(shù)后第5-7天拔除輸尿管引流管，仍需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管1-3天。拔除導(dǎo)尿管的頭兩天，應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療，以防上行感染。膀胱撕裂傷時(shí)手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)尿瘺，應(yīng)該及時(shí)用2—0可吸收線間斷縫合膀胱撕裂口、1號(hào)絲線間斷縫合膀胱外肌層方法修補(bǔ)膀胱裂口，術(shù)后持續(xù)留置導(dǎo)尿，大多1周后即可愈合,29,術(shù)后護(hù)理,引流管護(hù)理腹膜后引流管

16、的護(hù)理保持腹膜后引流管通暢并妥善固定，經(jīng)常擠壓引流管，避免扭曲、折疊阻礙引流。密切觀察引流液顏色、性狀、量，并嚴(yán)格記錄。一般術(shù)后引流液應(yīng)為淡血性，如1 h超過100mL，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。如腹膜后引流管引出大量淡黃色清亮液，則考慮仍有漏尿可能。引流量小于5mL／d，可拔除腹膜后引流管。,30,術(shù)后護(hù)理,雙J管的護(hù)理護(hù)理關(guān)鍵是保持良好的引流效果和防止感染。應(yīng)保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放，避免折疊、扭曲、堵塞。拔導(dǎo)尿管前禁止夾管。拔導(dǎo)尿管后應(yīng)指導(dǎo)

17、患者采用站立位或坐位排尿，勤排尿，避免任何引起腹壓增高的因素，保持大便通暢，并囑患者每日飲水2500 mL以上，以增加尿量，發(fā)揮尿液的自身清潔作用。同時(shí)指導(dǎo)患者勿過度伸展四肢、下蹲活動(dòng)，防止雙J管滑脫和移位。,31,術(shù)后護(hù)理,出院指導(dǎo)囑患者出院后多飲水，保持大便通暢，有尿意及時(shí)排尿，不能憋尿。適當(dāng)活動(dòng)，但要避免做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做突然下蹲動(dòng)作及重體力勞動(dòng)，防止雙J管滑脫或上下移位。按約復(fù)查及拔雙J管。尿量保持在2000mL／