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1、二病區(qū)護(hù)理查房,時(shí)間:2014年9月4日主持人:江紹榮內(nèi)容:醫(yī)囑執(zhí)行流程,參加人員,黃春霞 陳文欣 江紹榮 于潔 朱琳玲 祁靜 程媛媛 韓曉輝,本次查房目的,回顧本院醫(yī)囑執(zhí)行流程,梳理工作程序。提出目前存在關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行有爭(zhēng)議的問題,共同探討,尋找合適的解決方案。,醫(yī)囑執(zhí)行制度,醫(yī)囑必須由本院擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。護(hù)士不得書寫
2、醫(yī)囑或代錄入。醫(yī)生開出醫(yī)囑后,護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行,不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)有疑問或不明確之處,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出,確認(rèn)后方可執(zhí)行。主班護(hù)士打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行,責(zé)任護(hù)士執(zhí)行后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中,必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度,以防差錯(cuò)事故發(fā)生。一般情況下,護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士需復(fù)述一次,確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)護(hù)影在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊醫(yī)囑。病
3、區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后在科室專項(xiàng)保管,不得隨意丟棄、毀壞。,與醫(yī)囑相關(guān)的表格,醫(yī)囑記錄單 是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,包括臨囑和長(zhǎng)囑,存于病歷中,作為整個(gè)診療過程的記錄之一和結(jié)算依據(jù),也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。各種執(zhí)行卡 服藥單、注射單、治療單、輸液?jiǎn)?、眼藥水單、飲食單等長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 是護(hù)士長(zhǎng)期注射給藥后的記錄,醫(yī)囑種類,長(zhǎng)期醫(yī)囑 自醫(yī)生開寫遺囑起,至醫(yī)囑停止,有效時(shí)間在24小時(shí)以上。醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間2
4、4小時(shí)以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,有的需立即執(zhí)行(st),有的需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,如會(huì)診、手術(shù)、檢查、X線拍片及各項(xiàng)特殊檢查。另外,出院、???、轉(zhuǎn)床、死亡、等也列入臨時(shí)醫(yī)囑.需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者,按臨時(shí) 醫(yī)囑處理,奎尼丁0.2g q2hx5備用醫(yī)囑(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑prn 指24小時(shí)以上,必要時(shí)用,兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔,如哌替啶50mg im q6h prn. 由醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。(2) 臨時(shí)備用醫(yī)囑sos 指自
5、醫(yī)生開出醫(yī)囑后12小時(shí)內(nèi)有效,必要時(shí)用,如索米痛0.5mg po sos.過期未執(zhí)行失效。,醫(yī)囑的處理,長(zhǎng)期醫(yī)囑 醫(yī)生開出長(zhǎng)期醫(yī)囑單上,注明時(shí)間和日期,并簽全名,護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各類執(zhí)行卡,轉(zhuǎn)抄時(shí)注明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑處理 醫(yī)生開出臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上,注明日期和時(shí)間,并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑,護(hù)士執(zhí)行后,必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。有限定時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,
6、護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)應(yīng)及時(shí)送到相關(guān)科室。,醫(yī)囑的處理,備用醫(yī)囑處理 (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑:由醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上,必須注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士每次執(zhí)行后,在護(hù)理記錄單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名,以供下一班參考。(2) 臨時(shí)備用醫(yī)囑:由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上,12小時(shí)內(nèi)有效。如地西泮5mg po sos,過時(shí)未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。 停止醫(yī)囑處理 停止醫(yī)囑時(shí),應(yīng)把相應(yīng)
7、執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷,同時(shí)注明停止時(shí)間和日期,最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。重整醫(yī)囑處理 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、需重整醫(yī)囑,即在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅線,并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“分娩醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等,然后開寫新醫(yī)囑,紅線以上自動(dòng)停囑。,注意事項(xiàng),處理醫(yī)囑時(shí),應(yīng)先急后緩,先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑,再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。醫(yī)囑需每班、每日核對(duì),每周總查對(duì),查對(duì)后簽全名。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并為下一
8、班準(zhǔn)備好執(zhí)行時(shí)所需的物品(藥品、耗材、盛放特殊標(biāo)本的容器)凡已寫在醫(yī)囑執(zhí)行單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改,應(yīng)由醫(yī)生在該醫(yī)囑的第2個(gè)字上重疊紅筆寫上“取消”字樣,并簽全名。新下達(dá)的醫(yī)囑每日n次治療方案,若錯(cuò)過治療時(shí)間,應(yīng)與醫(yī)生充分溝通確定執(zhí)行次數(shù)。一般至少執(zhí)行n-1次。,本科室現(xiàn)行的醫(yī)囑執(zhí)行流程,主班護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后,認(rèn)真閱讀及查對(duì)(電子醫(yī)囑時(shí)由醫(yī)生開囑,主班復(fù)核)。確認(rèn)無誤后錄入電腦。打印執(zhí)行單,按組分派給相應(yīng)
9、的責(zé)任護(hù)士。責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑輕重緩急執(zhí)行醫(yī)囑并簽全名,時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時(shí)進(jìn)行記錄并匯報(bào)醫(yī)生。醫(yī)生下達(dá)—查對(duì)、打印—分組執(zhí)行—療效及不良反應(yīng)觀察,討論,常用給藥時(shí)間與安排(qm qd bid tid qid q2h q3h q4h q6h qn)Tid與q8h有區(qū)別嗎?特殊(散瞳、縮瞳)醫(yī)囑如何執(zhí)行?計(jì)費(fèi)醫(yī)囑如何執(zhí)行?(前房穿刺、換藥、請(qǐng)會(huì)診)醫(yī)囑以外的醫(yī)療文書可以作為護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的參照嗎?,
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