化療靜脈的管理

1、化療靜脈的管理,腫瘤內(nèi)科,2018-09-11,主要內(nèi)容,靜脈的解剖結(jié)構(gòu)合理選擇靜脈靜脈治療常見的并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎的護(hù)理化療藥物外滲的處理,,一、靜脈的解剖結(jié)構(gòu),1、概述,,分布在身體淺處 平時(shí)容納全身70%的血液 靜脈管壁薄，平滑靜脈多肌和彈力纖維均較少 缺乏收縮性和彈性，管腔斷面較扁 管腔大，血流速度緩慢 靜脈中有瓣膜，即靜脈瓣，防止血液倒流,2、靜脈的分類,淺靜脈 上肢靜脈 下肢靜脈

2、 頸外靜脈 深靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈,3、靜脈血管的結(jié)構(gòu),中膜,內(nèi)膜,外膜,三層膜常無(wú)明顯的界限,4、靜脈血管長(zhǎng)度和直徑,長(zhǎng)度 管徑--------------------------------上腔靜脈 7cm 20mm 無(wú)名靜脈 2.5cm 19mm鎖骨下靜脈 6cm 19mm 腋靜脈

3、 13cm 16mm 貴要靜脈 24cm 8mm 頭靜脈 38cm 6mm 肘正中靜脈 6cm 6mm,5、靜脈血管血流量,手背及前臂靜脈 < 95ml/分鐘肘部及上臂靜脈 100-300 ml/分鐘鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分鐘上腔靜脈 2 - 2.5 L/分鐘,二、合理選擇靜脈,

4、1、靜脈的評(píng)估,當(dāng)患者入院時(shí)我們對(duì)每一位患者進(jìn)行靜脈評(píng)估，并了解既往化療史和既往靜脈使用的情況，將評(píng)估結(jié)果推薦給醫(yī)生，根據(jù)治療方案制定適宜的靜脈使用方案。評(píng)估的方法可以參考表1。,表1 靜脈評(píng)估表,病程：化療療程（ ） 化療藥物使用的既往史（ ） 每一次化療靜脈使用：外周靜脈（ ）次; 中心靜脈（ ）次 目前外周靜脈情況 ： 充盈 一般 不充盈

5、 彈性好 一般 彈性差 粗 一般 細(xì) 通暢﹢ 正常 不通暢

6、 顏色﹢ 正常 異常,,,最佳靜脈的條件:,有完整、彈性的皮膚支持血管柔軟、粗直，富有彈性易于觸及，充盈良好且不易滑動(dòng),2、靜脈選擇的原則,持續(xù)靜脈給藥 某些化療藥物建議選擇中心靜脈，如氟尿嘧啶連續(xù)滴注６小時(shí)以上時(shí)(如圖)靜脈給藥的條件是需要有可靠的、安全的、可以長(zhǎng)期給藥的血管通路。,,圖1,圖2,2、靜脈選擇的原則,對(duì)外周靜脈刺激性大的藥物 建議選擇中心靜脈給藥。刺激性大的藥物

7、有去甲長(zhǎng)春堿ＰＨ3.5、表柔比星ＰＨ3、阿 霉素ＰＨ4.0～4.5。臨床上試用的新藥　 一期臨床實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)外周靜脈有刺激性的藥物建議選擇中心靜脈給藥。,3、提高穿刺成功率,提高“一針見血”率,如彈性差、管壁脆者,穿刺的手法要輕、果斷,進(jìn)針時(shí)不要移動(dòng)。對(duì)于滑動(dòng)的血管,上端有止血帶固定,下端由操作者用手拇指固定,從中間直接向靜脈穿刺。對(duì)較薄的靜脈應(yīng)緩緩刺入,輕輕放置。對(duì)于皮膚較澀,難以刺入者角度要大。進(jìn)入皮膚后再改變角度

8、進(jìn)血管。輸液中滴入停止時(shí)要認(rèn)真了解阻塞的原因及時(shí)排除,減少重新穿刺。,三、靜脈治療常見的并發(fā)癥,1、靜脈治療常見的并發(fā)癥,,化學(xué)性靜脈炎 藥物外滲 血栓形成,2、靜脈治療引起并發(fā)癥的原因,污染因素：局部皮膚消毒不嚴(yán)、輸液器、針頭污染、消毒液濃度不足、加藥針管污染等；藥物因素：刺激性強(qiáng)的藥物 化療藥物屬細(xì)胞類藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常組 織細(xì)胞具有直接損傷作用如：氮介易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。,藥物因素,PH值 血液

9、pH值為7.35-7.45，（見表2）藥物pH值超過(guò)此范圍均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜；一旦出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲漏和血栓形成。 pH值不同的兩種藥液混合靜脈給藥容易發(fā)生靜脈炎。pH 8.0時(shí) 使內(nèi)膜粗糙后，可能形成血栓；,表２　常用藥物的ＰＨ,藥物名稱　　　　　　　　　　　　ＰＨ去甲長(zhǎng)春堿（簡(jiǎn)稱NVB）　　　　　　 3.5表柔比星（簡(jiǎn)稱Epi-ADM）　　　 3.0　阿霉素（簡(jiǎn)稱ADM）　　　　　

10、　 4.0～4.5氟尿嘧啶（簡(jiǎn)稱5-FU）　　　　　 9.2　　阿糖胞苷　　　　　　　　　　　 5.0環(huán)丙沙星（Cipro） 3.3～ 4.6氨芐西林（Ampicillin） 10.0,,,,藥物因素,滲透壓 血漿滲透壓為280-310 mOsm/L；研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎； （見表3）

11、 滲透壓越高，靜脈刺激越大,表3　臨床常用藥物的滲透壓,藥物　　　　　　 滲透壓(mOsm/L) 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 TPN 1400　　　3%NaCL　　　 1030　　 20%甘露醇

12、 1100　　 5%碳酸氫鈉 1190 10%CaCL 2102 50%葡萄糖 2526 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值,,,,2、靜脈治療引起并發(fā)癥的原因,微粒因素：一般指加藥時(shí)混入的玻璃屑、橡皮屑、金屬屑及各種結(jié)晶物質(zhì)。機(jī)械刺激損傷因素：如靜脈反復(fù)穿刺、置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等

13、過(guò)敏反應(yīng)：如博來(lái)霉素、順鉑、絲裂霉素等均易引起過(guò)敏反應(yīng)。與患者全身狀況有關(guān)。,四、化學(xué)性靜脈炎的護(hù)理,1、化學(xué)性靜脈炎的表現(xiàn),主要表現(xiàn) 局部靜脈的紅腫、疼痛。觸到條索狀靜脈或有硬結(jié)，有壓痛，周圍皮膚充血、紅腫，一般持續(xù)1～2周左右，而后逐漸消退，疼痛緩解，色素沉著，呈樹枝狀、條索狀改變，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生靜脈閉塞。,2、靜脈炎的分型,紅腫型:沿靜脈走向區(qū)域發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹及疼痛; 血栓型:沿靜脈走向硬化成條索狀,外觀皮膚表面沿靜脈

14、走向色素沉著,似大理石紋理,血流不暢伴疼痛; 壞死型:靜脈穿刺部位劇烈疼痛,皮膚發(fā)黑,組織壞死,形成潰瘍,經(jīng)久不愈。紅腫型和血栓型多見,靜脈炎圖片,3、化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防,輸注化療藥物首選PICC，次選留置針，不宜使用鋼針。使用留置針輸注化療藥物時(shí)，應(yīng)選擇粗直、有彈性的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，左右上肢交替使用，因下肢易形成血栓，除上腔靜脈綜合征患者，不宜從下肢化療。,3、化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防,藥物預(yù)防靜脈炎靜脈用藥：輸注刺激性強(qiáng)的

15、化療藥物(如長(zhǎng)春瑞濱)前后應(yīng)用０.9％氯化鈉2０ｍｌ加地塞米松５ｍｇ靜脈推注，輸完化療藥物后用≥100ml的等滲液體沖洗管道。藥物外敷：在輸注化療藥物前，將50％硫酸鎂濕紗布沿靜脈走行濕敷在注射的靜脈上至化療液體全部滴完，拔針后１～２分鐘停止?jié)穹蟆ＹN劑的應(yīng)用：在化療前將水膠體敷料貼于穿刺點(diǎn)上方靜脈，對(duì)化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用。,4、化學(xué)性靜脈炎的護(hù)理,藥物濕敷臨床上常用５０％硫酸鎂濕敷，每次3０分鐘，每天２次。通過(guò)鎂離子的透入，

16、改善組織間隙與細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，以達(dá)到局部組織滲出液的吸收和消腫的目的。采用如意金黃散濕敷治療靜脈炎，效果顯著；,4、化學(xué)性靜脈炎的護(hù)理,外敷水膠體敷料：透明貼屬于水膠體敷料，其優(yōu)點(diǎn)是可以吸收局部的滲出液和有毒物質(zhì)，有利于壞死組織的纖維蛋白的溶解，減輕疼痛，其表面的半透明膜可允許氧氣和水蒸氣的交換，它又具有對(duì)外界顆粒性異物的阻隔作用，可防止感染。,,透明貼治療化學(xué)性靜脈炎,應(yīng)用透明貼,數(shù)小時(shí)后，紅線消失，疼痛減輕,輸注化療藥后引起局部

17、反應(yīng),靜脈炎發(fā)生6小時(shí)內(nèi)使用效果最好使用時(shí)不應(yīng)裁剪，面積覆蓋廣，保護(hù)周圍血管貼敷時(shí)避免張力性水泡的產(chǎn)生,,,,,透明貼治療靜脈炎,治療前 治療后,五、化療藥物外滲的處理,化療藥物外滲的處理,緊急處理,,立即停止輸入,保留針頭盡量回抽,以盡可能去除殘留液體,拔針并按壓。評(píng)估外滲范圍并報(bào)告床位醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。另選合適靜脈穿刺輸液。,局部封閉療法,可

18、給予生理鹽水5～10ml +1%利多卡因2ml + 地塞米松5mg沿外滲邊緣的周圍由外向內(nèi)多點(diǎn)注射封閉;局部封閉注射可阻止藥物與組織細(xì)胞結(jié)合；利多卡因可止痛;地塞米松可以抑制炎癥細(xì)胞因子的合成,減少炎癥因子的擴(kuò)散,阻滯磷脂酶A2活性。,冷敷,局部間斷冷敷或冰敷，時(shí)間為6～8小時(shí)，冰敷時(shí)注意防止凍瘡發(fā)生。 草酸鉑類藥物外滲不可冷敷。早期使用可使局部血管收縮,降低血管通透性,減少藥物的吸收，從而減少局部組織的損害。,藥物濕敷,用50

19、%硫酸鎂溶液局部濕敷外加保鮮膜包繞。但50%硫酸鎂不能用于甘露醇外滲,此時(shí)用硫酸鎂濕敷, 組織中的晶體滲透壓更高,使血管內(nèi)的血漿及細(xì)胞內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙增多,致皮下水皰。水膠體敷料使用,拮抗劑的應(yīng)用,對(duì)抗外滲藥物的損傷效應(yīng),注射鹽水稀釋滲漏藥物或應(yīng)用特異性解毒劑。常用的特異性解毒劑:阿霉素：①50～200mg氫化可的松琥珀酸納局部靜注，1％氫化可的松霜外敷②8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射。

20、柔紅霉素：8.4％碳酸氫鈉5ml＋地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射。,聯(lián)合療法,滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療，以促進(jìn)組織修復(fù)。藥物外滲引起局部組織壞死者,采取局部用藥,應(yīng)按外科換藥法換藥，必要時(shí)行植皮手術(shù)。抬高患肢，加強(qiáng)功能鍛煉。,小 結(jié),化療是腫瘤治療的重要方法之一，而化療藥物多數(shù)是通過(guò)靜脈給藥，不僅對(duì)靜脈有嚴(yán)重的刺激，而且還可以產(chǎn)生其他毒副作用。護(hù)理人員對(duì)患者的靜脈管理起著至關(guān)重要的作用。因此腫瘤?？谱o(hù)