金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)兩種不同手術(shù)入路中假體位置的x線測(cè)量比較

1、<p>　　金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)兩種不同手術(shù)入路中假體位置的X線測(cè)量比較</p><p>　　作者：李奇Urban Rydholm2,Uldis Kerteris2，Gunna Flivik2,Jian</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié);,,關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；,,髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路；,,X線測(cè)量</p><p>　　摘 要：［目的］了解外側(cè)入路和

2、后外側(cè)入路兩種不同入路中髖關(guān)節(jié)表面置換中假體位置的差異。［方法］72個(gè)關(guān)節(jié)中，分為兩組：A組21例病人，共26個(gè)髖關(guān)節(jié)，采用Hardinge的外側(cè)入路。B組44例，共46個(gè)髖關(guān)節(jié)，采用改良的Gibson入路，股骨頭由關(guān)節(jié)后方脫出。測(cè)量的指標(biāo)包括：（1）術(shù)前頸干角和術(shù)后股骨假體柄干角;（2）髖臼假體的外展角;（3）股骨假體的中心偏移距；（4）術(shù)前髖臼前傾角和術(shù)后髖臼假體前傾角;（5）股骨假體側(cè)方中心偏移距；（6）股骨假體的側(cè)方偏移角。［結(jié)

3、果］股骨假體的柄干角A組為1395°，B組為1405°，2種入路間的柄干角無(wú)顯著性差異；髖臼假體的外展角A組為377°，B組為444°;前傾角A組為216°，B組為152°。［結(jié)論］髖關(guān)節(jié)表面置換可以采用外側(cè)入路和后外側(cè)入路，股骨假體安放位置在兩種入路中差別不大，但在髖臼假體安放時(shí)，相差顯著。與后外側(cè)入路比較，外側(cè)入路中，髖臼假體的外展角較小，但前傾角較大。</p>

4、<p>　　關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié); 關(guān)節(jié)表面置換術(shù)； 髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路； X線測(cè)量</p><p>　　Abstract：［Objective］Measuring the preoperative and postoperative radiography of the patients with hip resurfacing arthroplasty to see if there are any

5、 differences in the orientation of acetabular and femoral components when two different approaches were adopted［Method］According to the approaches adopted,72 hips resurfaced were divided into two groups26 hips of 21 pati

6、ents with Harding lateral approaches were in Group AIn group B,46 hips of 44 patients were operated using modified Gibson approach</p><p>　　Key words：Hip; Resurfacing arthroplasty; Hip surgery approach; X

7、ray measurment</p><p>　　人工髖關(guān)節(jié)置換已成為治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死的最佳選擇，但由于年輕人的活動(dòng)較多和生命周期較長(zhǎng)，人工髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于年輕病人的預(yù)期效果并不如老年病人滿意〔1〕。髖關(guān)節(jié)表面置換在上世紀(jì)70~80年代曾興起一時(shí)，但由于假體過(guò)早松動(dòng)，髖關(guān)節(jié)表面置換幾近消失。20世紀(jì)90年代中期，采用金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換以及骨水泥固定股骨假體和非骨水泥固定髖臼假體的方法

8、，取得了滿意的早、中期療效〔2、3〕，導(dǎo)致了髖關(guān)節(jié)表面置換在歐、美的再次興起。金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換具有脫位率低、活動(dòng)度大和保留了股骨近段骨質(zhì)〔4〕等優(yōu)點(diǎn)，但正是因?yàn)楸Ａ袅斯晒穷i，所以在暴露髖臼等方面較全髖關(guān)節(jié)置換難度大。另外，股骨假體的安放位置也有一定要求，位置的安放不當(dāng)，可導(dǎo)致股骨頸骨折等一些災(zāi)難性的結(jié)果〔5、6〕。在髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)中多數(shù)采用后外側(cè)入路，但也有采用其他入路。本研究測(cè)量了瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院骨科同期兩種入路的72個(gè)關(guān)

9、節(jié)的金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換病人術(shù)前、后的X線片，目的在于比較2種不同手術(shù)入路中假體位置的差異，目前尚未見相同的研究報(bào)道。</p><p><b>　　1 資料和方法</b></p><p><b>　　11 臨床資料</b></p><p>　　本組65例，共72個(gè)髖關(guān)節(jié)，所有手術(shù)均由作者中的Urban Rydhol

10、m和Uldis Kerteris兩位醫(yī)生完成，兩人均具有豐富的全髖關(guān)節(jié)置換和表面置換經(jīng)驗(yàn)，但偏好采用和常規(guī)不同入路。72個(gè)關(guān)節(jié)中，分為兩組：A組21例病人，共26個(gè)髖關(guān)節(jié)，采用Hardinge的外側(cè)入路，該組病人中男性7例（33%），女性14例（67%）。手術(shù)時(shí)病人的平均年齡是42歲（17~62歲）。其中11個(gè)病人（13髖）術(shù)前診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，另外10例病人（13髖）為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。5例為雙側(cè)置換，其中4例為一次手術(shù)完成，1例為分次

11、手術(shù)完成；B組44例，共46個(gè)髖關(guān)節(jié)，采用改良的Gibson入路，股骨頭由關(guān)節(jié)后方脫出。該組中男性31例（70%），女性13例（30%），平均年齡46歲（23~68歲），術(shù)前診斷為骨性關(guān)節(jié)炎40例（91%）。2例為雙髖置換，均為分次完成置換手術(shù)（表1）。表1 一般臨床資料</p><p><b>　　12 手術(shù)方法</b></p><p>　　2組手術(shù)置換的假體均

12、為同一種（Durom T M Hip Resurfacing，Centerpulse，Zimmer），即為純鈦表面噴涂的非骨水泥髖臼假體和骨水泥固定的股骨假體。</p><p><b>　　13 X線測(cè)量</b></p><p>　　每個(gè)病人術(shù)前、后均拍攝骨盆正位和患髖側(cè)位片。所有X片的測(cè)量由同一位骨科醫(yī)師在連有圖像傳輸系統(tǒng)（PACS）的電腦上獨(dú)立完成，測(cè)量前不知道

13、病人的臨床資料。X線片的放大比率在測(cè)量完后，根據(jù)病人的髖臼假體外徑計(jì)算得到。在骨盆正位片上測(cè)量包括：（1）術(shù)前頸干角和術(shù)后的柄干角股骨假體中心柄與股骨的夾角（SSA）；（2）髖臼假體的外展角（CA）（圖1a）；（3）股骨假體的中心偏移距（FCO），即測(cè)量從股骨頸的內(nèi)或外側(cè)到股骨假體外緣的距離（圖1b）。</p><p>　　髖關(guān)節(jié)側(cè)位片上的測(cè)量包括：（1）術(shù)前髖臼前傾角和術(shù)后髖臼假體前傾角（ACAA）；（2）股骨

14、假體側(cè)方中心偏移距（FCLO），即測(cè)量股骨頸前側(cè)或后側(cè)到股骨假體外緣的距離；（3）股骨假體的側(cè)方偏移角，即假體中心柄軸線和股骨頸中線的夾角，夾角開口向前時(shí)，作者稱之為股骨假體后傾（FCRe）；反之則為前傾（FCAv）（圖2）。</p><p><b>　　14 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析</b></p><p>　　所得測(cè)量數(shù)據(jù)用x-±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。<

15、/p><p><b>　　2 結(jié) 果</b></p><p>　　21 兩組病人間年齡沒有差異（P=018）。A組病人中女性占多數(shù)（667%），B組男性占多數(shù)（705%）。</p><p>　　22 骨盆前后位測(cè)量數(shù)據(jù)（表2）</p><p>　　兩組間術(shù)前頸干角和術(shù)后柄干角均無(wú)差異，但兩組術(shù)后的柄干角均明顯大于各自

16、術(shù)前的頸干角（P＜00 001）；B組的股骨假體內(nèi)側(cè)偏移距為36 mm，外側(cè)為21 mm，相差顯著（P＜0001），A組為內(nèi)側(cè)27 mm，外側(cè)29 mm，相差不顯著（P=066）；與術(shù)前的髖臼外展角比較，A組術(shù)后髖臼假體的外展角減少了66°（P＜001），B組則增加了23°（P＜005），兩組間相差顯著（P=00 001）。 表2 骨盆前后位的X線片測(cè)量表3 手術(shù)關(guān)節(jié)側(cè)位X線片測(cè)量* *相關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差予以

17、表示；#負(fù)號(hào)表示髖臼假體后傾位放置。 與術(shù)前髖臼前傾角比較，A組術(shù)后髖臼假體前傾角增加了7°，B組增加了31°，A組術(shù)后髖臼假體的前傾角明顯大于B組（P＜005）。股骨側(cè)方偏移角的比較：A組中13個(gè)髖關(guān)節(jié)的股骨假體放置在后傾位，其中偏移角≥10° 3個(gè)關(guān)節(jié)（231%）。前傾位13個(gè)關(guān)節(jié)，其中偏移角≥10° 1個(gè)關(guān)節(jié)；B組30個(gè)股骨假體放在后傾位，7個(gè)假體偏移角≥10°（233%），

18、16個(gè)前傾位，沒有1個(gè)≥10°。股骨假體放置在前傾位的關(guān)節(jié)數(shù)和后傾位的關(guān)節(jié)數(shù)比較，B組多數(shù)放置在后傾位（P＜00 001</p><p><b>　　3 討 論</b></p><p>　　非骨水泥固定髖臼假體和骨水泥固定股骨假體的金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換的短期和中期療效報(bào)道逐漸增多，結(jié)果令人鼓舞〔7~9〕。但也有一些并發(fā)癥，其中主要的并發(fā)癥是股骨頸的骨

19、折和假體的松動(dòng)。分析這些并發(fā)癥的原因，假體放置的位置不當(dāng)是原因之一。Beaule（2004）通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)股骨假體的柄干角與表面置換的成功率有明顯的關(guān)系，放置假體柄干角小于130°時(shí)，其失敗率明顯增加〔10〕。因此，應(yīng)將股骨假體放置在外翻位（相對(duì)于頸干角），一般大約在140°左右；但如果過(guò)度要求外翻，可能造成股骨假體和股骨頸外緣碰撞，或在股骨頭骨床準(zhǔn)備時(shí)，易損傷股骨頸外緣，導(dǎo)致股骨頸的骨折發(fā)生率增加〔5、6〕。本研究的

20、兩組病例術(shù)后平均柄干角大于術(shù)前頸干角，且兩組間無(wú)顯著性差異。兩組共有2個(gè)關(guān)節(jié)柄干角小于130°，但大于其術(shù)前頸干角，仍呈外翻位，該兩例X線隨訪2 a未見異常。作者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)股骨假體的外翻位放置，而非單純強(qiáng)調(diào)大于130°，因?yàn)槿绻∪说墓晒穷i干角較小，只要股骨假體處于外翻位放置，也可取得較好療效。</p><p>　　本研究中兩種入路在髖關(guān)節(jié)表面置換中的重要區(qū)別在于股骨頭脫出的方向和處理髖臼時(shí)股

21、骨頭牽拉的方向。外側(cè)入路時(shí)，股骨頭、頸牽向髖臼后方；后外側(cè)入路時(shí)，股骨頭、頸牽向髖臼前方。這種情況在全髖關(guān)節(jié)置換中，易造成髖臼假體前傾角較大的趨勢(shì)〔11〕。全髖表面置換中，由于保留了股骨頭、頸，髖臼的暴露難度增加。A組中髖臼假體的前傾角明顯大于B組，這可能和股骨頭、頸牽向后方，髖臼假體前傾位的擺放較易，但同時(shí)也易使前傾角過(guò)大。因此采用不同入路安放髖臼假體時(shí)，要充分考慮到股骨頭、頸保留帶來(lái)的影響。</p><p>

22、　　由于股骨本身存在的前傾角，在髖關(guān)節(jié)表面置換的側(cè)位片中，假體柄應(yīng)力爭(zhēng)和股骨頸的中軸保持一致，而不至于使股骨假體位置過(guò)于前傾或后傾。B組有30個(gè)關(guān)節(jié)股骨假體放置在后傾位，16個(gè)關(guān)節(jié)在前傾位，且平均后傾角度較前傾角度明顯增大（P＜001）。A組前、后傾的角度比較無(wú)顯著性差異。產(chǎn)生這一差別的原因，作者考慮可能與側(cè)方定位時(shí)參照點(diǎn)不同有關(guān)。后外側(cè)入路中，術(shù)者面對(duì)的是股骨頭，頸的后側(cè)，而外側(cè)入路中術(shù)者面對(duì)的是股骨頭、頸的前面。但Amstutz將這

23、種偏移角≥10°時(shí)，方定義為股骨假體的前傾或后傾〔12〕，參照這一標(biāo)準(zhǔn)，本研究?jī)山M間并無(wú)顯著性差異，但均有后傾趨勢(shì)。</p><p>　　本研究中有1例表面置換術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)股骨頸骨折，該例系股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨質(zhì)較疏松。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)表面置換應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。尤其對(duì)于具有骨質(zhì)疏松、股骨頸曾有創(chuàng)傷手術(shù)史及股骨頭頸內(nèi)囊性變較大的患者更應(yīng)慎重〔13〕。</p><p><

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