強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督探析

1、<p>　　強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督探析</p><p>　　【摘要】隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)高效運(yùn)行，現(xiàn)階段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作就顯得尤為重要。本文主要基于合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)踐認(rèn)為，應(yīng)從加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核機(jī)制、執(zhí)行日常賬務(wù)處理、對(duì)賬以及備查制度等方面來(lái)健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制，與此同時(shí)，還應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范業(yè)務(wù)

2、流程、明確工作職責(zé)、建立基金預(yù)決算和預(yù)警分析制度等措施，強(qiáng)化和落實(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督責(zé)任。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 基金管理 會(huì)計(jì)監(jiān)督 </p><p>　　近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革逐漸向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理已成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的當(dāng)務(wù)之急。本文主要基于合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)踐，按照“依法行政、提升效

3、能、強(qiáng)化監(jiān)督、真情服務(wù)、促進(jìn)和諧”的要求，就如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)監(jiān)督，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全高效運(yùn)行，提出幾點(diǎn)看法。 </p><p>　　一、合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本情況 </p><p>　　近年來(lái)，合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建設(shè)逐步健全，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦水平也在穩(wěn)步提高，管理工作日趨規(guī)范，為醫(yī)療?；鸬倪\(yùn)行平穩(wěn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，合肥醫(yī)療保險(xiǎn)

4、基金運(yùn)行情況良好。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： </p><p>　　第一，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系逐步健全，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。近年來(lái)，合肥市相繼出臺(tái)了多項(xiàng)相關(guān)政策，將國(guó)有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學(xué)生及職業(yè)院校學(xué)生、農(nóng)民工及本地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2001年的10萬(wàn)人增長(zhǎng)到2012年的106.71萬(wàn)人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

5、參保人數(shù)由2007年的48萬(wàn)人增長(zhǎng)到2012年的125.70萬(wàn)人。 </p><p>　　第二，醫(yī)療保險(xiǎn)基金高效運(yùn)用，參保人員醫(yī)療保障水平不斷提高。2012年，職工醫(yī)保出院133163人次，住院率12.49%；醫(yī)療保險(xiǎn)人均次住院費(fèi)用9484.54元，個(gè)人自付比例28%（其中醫(yī)保目錄內(nèi)自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫(yī)療大病救助6643人次。居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受住院、特殊病門(mén)診待遇9.76萬(wàn)人次。 &l

6、t;/p><p>　　第三，醫(yī)保基金管理規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦工作基本實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立了對(duì)定點(diǎn)單位的培訓(xùn)、巡查、考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，與之相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部審計(jì)制度也逐步得以完善。 </p><p>　　目前，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)

7、基金財(cái)務(wù)管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強(qiáng)，尤其是承擔(dān)著醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督管理職能的會(huì)計(jì)部門(mén)及會(huì)計(jì)經(jīng)辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報(bào)表等工作，而應(yīng)按照相關(guān)制度進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督，多措并舉，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督職責(zé)，把對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督工作落到實(shí)處。 </p><p>　　二、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制 </p><p>　　搞好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，關(guān)鍵是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)

8、療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，建立健全各項(xiàng)管理制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)范運(yùn)作，堵塞各種漏洞，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，促進(jìn)和維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。 </p><p>　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量 </p><p>　　加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，一是要健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，配齊業(yè)務(wù)精湛的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員，加強(qiáng)在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、

9、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。二是要明確市縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。三是要全面推進(jìn)社會(huì)保障一體化建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效能，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展夯實(shí)基礎(chǔ)。 </p><p>　?。ǘ?/p>

10、規(guī)范醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核機(jī)制，搞好內(nèi)部稽核監(jiān)督工作 </p><p>　　一方面對(duì)參保、報(bào)銷(xiāo)全過(guò)程進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督，另一方面對(duì)影響基金安全的重點(diǎn)指標(biāo)和主要環(huán)節(jié)，制定會(huì)計(jì)監(jiān)督程序規(guī)定。在參保繳費(fèi)方面，主要核查監(jiān)督參保人數(shù)是否漏報(bào)，繳費(fèi)基數(shù)是否瞞報(bào)，以及繳費(fèi)金額是否應(yīng)繳盡繳等。在基金支付方面，主要監(jiān)督核查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和個(gè)人外轉(zhuǎn)住院、特殊病癥外出購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)等是否符合規(guī)定，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。建立

11、初審、復(fù)審、財(cái)務(wù)復(fù)核等六道結(jié)算審核程序，嚴(yán)格基金支付程序落實(shí)到位；取消現(xiàn)金支付方式，一切費(fèi)用通過(guò)銀行代發(fā)，避免支付漏洞。 </p><p>　?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行日常賬務(wù)處理制度 </p><p>　　規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和年度審計(jì)制度，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線(xiàn)”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應(yīng)收盡收、應(yīng)保盡保。加

12、強(qiáng)對(duì)縣區(qū)報(bào)表工作人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一報(bào)表填報(bào)口徑，增強(qiáng)數(shù)據(jù)橫向、縱向的可比性和真實(shí)性，分析預(yù)測(cè)基金赤字運(yùn)行的危險(xiǎn)的防范。每月對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含大學(xué)生醫(yī)保）、退休人員醫(yī)療救助基金和離休干部基金分別獨(dú)立核算，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用。認(rèn)真做好各項(xiàng)基金會(huì)計(jì)憑證的填制、記賬、對(duì)賬、結(jié)賬和編報(bào)，會(huì)計(jì)檔案整理、裝訂和歸檔工作。 </p><p>　?。ㄋ模﹪?yán)格執(zhí)行對(duì)賬、備查制度 </p>

13、;<p>　　每月與銀行、財(cái)政、征繳中心及時(shí)對(duì)賬，確保各項(xiàng)基金銀行記錄及收入賬正確無(wú)誤；按時(shí)做好備查臺(tái)賬，建立每家醫(yī)院、每位病人、三項(xiàng)救助基金撥付的備查臺(tái)賬，對(duì)各種資料進(jìn)行詳細(xì)登記、歸類(lèi)、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規(guī)范化。 </p><p>　　三、強(qiáng)化和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督責(zé)任 </p><p>　?。ㄒ唬┮?guī)范業(yè)務(wù)流程，明確工作職責(zé) 　　加強(qiáng)對(duì)基金收、支、存等環(huán)節(jié)的

14、監(jiān)督控制。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的全程管理，做到適時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生行為，并對(duì)異常數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警監(jiān)控。通過(guò)財(cái)務(wù)人員對(duì)異常情況的綜合分析判斷，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正違規(guī)行為，保證基金的安全完整。按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行責(zé)任追究制。 </p><p>　?。ǘ┎扇《囗?xiàng)措施保證基金監(jiān)管工作落到實(shí)處 </p><p>　　實(shí)行網(wǎng)上審核與實(shí)地審

15、核相結(jié)合；日常巡查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合；全面監(jiān)管與重點(diǎn)稽查相結(jié)合的模式，優(yōu)化財(cái)務(wù)監(jiān)督工作方式方法，確定監(jiān)督稽核工作重點(diǎn)。除了通過(guò)網(wǎng)絡(luò)審核診治、費(fèi)用明細(xì)等方法外，隨機(jī)到病房檢查核對(duì)患者用藥是否真實(shí)，對(duì)疑似違規(guī)、群眾舉報(bào)投訴的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行突擊檢查。在檢查醫(yī)院醫(yī)療行為的同時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用去向，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)院環(huán)節(jié)專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨(dú)核算情況。同時(shí)，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，辨別醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)真假識(shí)別的能力。建立檢查人、匯報(bào)人、負(fù)責(zé)人責(zé)任落實(shí)

16、逆向追究制。 </p><p>　　（三）實(shí)行醫(yī)療管理通報(bào)制度 </p><p>　　定期通過(guò)新聞媒體公布各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保診療情況，通報(bào)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)資金的監(jiān)督檢查情況，發(fā)揮社會(huì)輿論的監(jiān)督作用。引導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營(yíng)行為及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用上進(jìn)一步規(guī)范。同時(shí)，主動(dòng)傾聽(tīng)醫(yī)院的意見(jiàn)和建議，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。在遵循醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的前提下，把建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保

17、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者三方和諧關(guān)系作為第一要?jiǎng)?wù)抓落實(shí)。 </p><p>　?。ㄋ模┙⒒痤A(yù)決算和預(yù)警分析制度 </p><p>　　一是建立基金預(yù)算制度。每年年末通過(guò)對(duì)前幾年基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，并對(duì)次年的基金收支情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。根據(jù)對(duì)前一年繳費(fèi)人數(shù)、基數(shù)、保障人數(shù)變化、住院率及特殊病發(fā)病率等情況的分析和預(yù)計(jì)，并參照前一年基金實(shí)際收支情況，編制出次年基金收支預(yù)算。通過(guò)科學(xué)預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確把握基金盈虧情

18、況。二是建立基金決算制度。年末通過(guò)對(duì)當(dāng)年的基金收支情況進(jìn)行年終決算，包括各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年的收支余、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，通過(guò)基金決算對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理補(bǔ)虧，同時(shí)為基金預(yù)測(cè)提供準(zhǔn)確的數(shù)字依據(jù)。三是加強(qiáng)基金預(yù)警分析制度。實(shí)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)分析與預(yù)警機(jī)制，定期分析統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)基金運(yùn)行狀況及存在的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的基金測(cè)算，為調(diào)整完善政策提供決策依據(jù)。其中2007年我市在大病救助即將發(fā)生虧損時(shí)，由于對(duì)基金的密切監(jiān)測(cè)分析和對(duì)有關(guān)

19、政策的及時(shí)調(diào)整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，參保人數(shù)和基金規(guī)模不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)保持健康快速發(fā)展。 </p><p>　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、復(fù)雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國(guó)家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)保政策體系，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，繼續(xù)探醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的新模式、新途徑，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基

20、金管理水平，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作再上新臺(tái)階。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p>　　[1]賈雪景.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理問(wèn)題研究[J].現(xiàn)代會(huì)計(jì)，2009（4）. </p><p>　　[2]劉恒.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J].時(shí)代金融，2013（12）. </