南通市醫(yī)療保險基金管理中心

上傳人：奔*** IP屬地：河北更新時間：2024-03-03 格式：doc 頁數(shù)：2 大小：40.50KB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

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1、　　南通市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險惡性腫瘤　　門診放射治療和化學(xué)治療審核備案表　　編號：　姓名性別年齡身份證號　家庭住址聯(lián)系電話　疾病診斷參加險種□職工醫(yī)保□居民醫(yī)保參保單位<

2、;/p>　病史及放射治療化學(xué)治療方案病史摘要：放化療治療方案：經(jīng)治醫(yī)生簽名：日期：年月日　科主任（主任醫(yī)師）意見科科主任（主任醫(yī)師）簽名：年月日　惡性腫瘤門診放化療告知情況定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)治醫(yī)生已告知在門診行惡

3、性腫瘤放化療治療及相關(guān)政策待遇等，并確認在醫(yī)院進行定點治療。特此聲明。參保人員(親屬)： (簽字)聯(lián)系人：（簽字）聯(lián)系電話：年月日　醫(yī) 院審核意見醫(yī)保辦（蓋章）：經(jīng)辦人（簽名）：

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