脛骨平臺(tái)骨折治療分型ppt課件

1、脛骨平臺(tái)骨折分型及治療脛骨平臺(tái)應(yīng)用解剖特點(diǎn)：脛骨平臺(tái)亦稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān)節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10的傾斜。平臺(tái)正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點(diǎn)。成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。致傷原因1、外翻應(yīng)力外髁骨折2、垂直壓力T型或Y型骨折3、內(nèi)翻應(yīng)力內(nèi)髁骨折輕微創(chuàng)傷老年人高能量創(chuàng)傷中青年后果1、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關(guān)節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)

2、翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦相對(duì)松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定4、關(guān)節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關(guān)節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙脛骨平臺(tái)骨折分類：以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：脛骨平臺(tái)骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moe分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。Schatzker分型Ⅰ型（

3、單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并壓縮骨折）:側(cè)方的楔形骨折移位，并有關(guān)節(jié)面的向下移位Ⅲ型（單純中央壓縮骨折）：皮質(zhì)完整，關(guān)節(jié)面壓縮Ⅳ型（內(nèi)髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折Ⅴ型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分離的平臺(tái)骨折）：干骺端和骨干分離關(guān)節(jié)鏡下分型Schatzker分型適合作為術(shù)前診斷明確骨折基本情況制訂治療方案關(guān)節(jié)鏡下分型適合作為術(shù)中和術(shù)后的最終診斷對(duì)術(shù)前診斷起補(bǔ)

4、充和糾正作用尤其對(duì)一些X平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷有很好的診斷作用便于手術(shù)醫(yī)師更有針對(duì)性地進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定提高術(shù)后康復(fù)的效果。(一)裂紋型　平臺(tái)軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細(xì)線狀裂縫探針很難插入縫隙內(nèi)。有時(shí)縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋觀察較困難。因骨折無移位不需復(fù)位直接將骨折塊采用1～2枚帶墊圈的松質(zhì)骨拉力螺釘固定。(二)邊緣型　骨折線處于平臺(tái)邊緣常被半月板覆蓋需用探針牽開觀察。骨折無明顯移位X片上往往難以發(fā)現(xiàn)。由于平臺(tái)邊緣的骨折處于非負(fù)重區(qū)

5、骨折塊較小可不作內(nèi)固定不影響術(shù)后的不負(fù)重功能訓(xùn)練。(三)裂隙型　多見于X線分型的劈裂型骨折骨折線較寬深達(dá)皮質(zhì)下松質(zhì)骨。手術(shù)時(shí)與關(guān)節(jié)面平行鉆入導(dǎo)針固定骨塊沿導(dǎo)針用空心自攻拉力螺釘固定螺釘應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下5mm。(四)塌陷型　累及平臺(tái)負(fù)重區(qū)域有部分軟骨塊隨整個(gè)骨塊下沉猶如陷阱探針有時(shí)無法觸及其底部。撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整使塌陷骨塊與周圍高度差不超過2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定(五)劈裂塌陷型　塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時(shí)存

6、在。處理時(shí)先通過牽引、撬撥或?qū)б魍祈攺?fù)位。使用支撐鋼板以堅(jiān)強(qiáng)固定或使用外固定支架固定。(六)粉碎型整個(gè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面被分為若干碎骨塊松質(zhì)骨暴露多數(shù)伴有半月板或其它結(jié)構(gòu)損傷。處理時(shí)只能將主要負(fù)重面的骨塊撬撥復(fù)位再在脛骨上端作有限切開采用支持鋼板和松質(zhì)骨拉力螺釘作堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或用外固定支架固定。關(guān)節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨填充。(七)脛骨棘骨折關(guān)節(jié)鏡下可見前交叉韌帶(ACL)充血探針探查可見ACL松弛其脛骨棘附著處骨塊呈不同程

7、度翻轉(zhuǎn)撕脫骨塊大小、方向不一骨折處有鮮血溢出治療時(shí)可自脛骨前下方偏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)向脛骨棘方向鉆通隧道在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過ACL及骨片接合部或橫穿骨片再穿過隧道至脛骨前下方骨孔處打結(jié)固定(八)合并骨折型　少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折損傷部位在骨折的脛骨平臺(tái)對(duì)應(yīng)的股骨髁或髕骨側(cè)方較表淺在一般X片上不易發(fā)現(xiàn)。如發(fā)生在髕骨或股骨髁面損傷較小僅作刨削處理。若骨折較大有明顯裂隙不處理將影響關(guān)節(jié)面的整合性則可選用可吸收螺釘或同種異體

8、骨螺釘在關(guān)節(jié)鏡下作有限切開內(nèi)固定1、詢問病史2、查體3、x光檢查4、MRI、螺旋CT及三維重建5、動(dòng)脈造影診斷查體判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應(yīng)重點(diǎn)注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。圖評(píng)價(jià)肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷，檢查足背動(dòng)脈、判斷小腿任何一個(gè)間隔的腫脹、肌肉的被動(dòng)牽拉痛。踝肱動(dòng)脈指數(shù)小于0.9，提示動(dòng)脈損傷（正常大于1.1）診斷脛骨平臺(tái)骨折的

9、治療目標(biāo)：1、獲得平整的關(guān)節(jié)面2、正常的力線3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合4、功能范圍的活動(dòng)5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療：1、骨牽引少用2、手法復(fù)位石膏、支具固定手術(shù)治療：1、切開精確復(fù)位螺釘或螺釘、鋼板內(nèi)固定2、外固定架治療3、關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定治療方法關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1、手術(shù)創(chuàng)傷小能直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷2、監(jiān)視關(guān)節(jié)軟骨與骨的復(fù)位提高復(fù)位的準(zhǔn)確性避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生3、確保內(nèi)固

10、定可靠合理允許早期不負(fù)重的功能訓(xùn)練防止關(guān)節(jié)僵直有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)手術(shù)指征目前爭(zhēng)論較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺(tái)骨折均需要切開復(fù)位內(nèi)固定Hokonen提出：關(guān)節(jié)面塌陷〉2mm，或平臺(tái)增寬〉5mm還需考慮：患者年齡、既往生活質(zhì)量、生活能力、合并內(nèi)科疾病及患者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、器械條件。手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。一般來說，低能量損傷可以一期手術(shù)治療，而對(duì)于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術(shù)時(shí)

11、機(jī)必須進(jìn)行調(diào)整，比較復(fù)雜的骨折尤其是粉碎很嚴(yán)重的骨折最好將手術(shù)適當(dāng)推遲。如果手術(shù)推遲時(shí)間較長(zhǎng)，患肢不要用長(zhǎng)腿石膏托或者其他類型的支具進(jìn)行固定，因?yàn)樗鼈兛蓪?dǎo)致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時(shí)，應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行牽引，最好應(yīng)用外固定架進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定，直到手術(shù)為止。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術(shù)前常規(guī)攝患膝前后位與側(cè)位X線片三維CT重建有助于手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案的確定膝關(guān)節(jié)MRI檢查，有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損

12、傷患肢妥善固定，并適當(dāng)抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)阻滯麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查、全面了解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況詳細(xì)探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷根據(jù)鏡下觀察進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等手術(shù)方法對(duì)移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關(guān)節(jié)屈曲磨合，初步復(fù)位骨折塊，若關(guān)節(jié)面仍欠平整時(shí)，可進(jìn)行撬撥復(fù)位復(fù)位滿意后，轉(zhuǎn)入克氏針數(shù)

13、枚暫時(shí)固定骨折塊，“C”臂正側(cè)位透視確認(rèn)，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū)植骨或骨水泥填充鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關(guān)節(jié)面，更不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，螺釘加壓要恰當(dāng)，既要達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時(shí)螺釘還不能通過骨骺手術(shù)方法對(duì)交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂一期修復(fù)對(duì)合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術(shù)對(duì)合并交叉韌帶的處理，對(duì)交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時(shí)，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進(jìn)行二

14、期韌帶重建術(shù)畢常規(guī)留置關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置，再次“C”臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位位置正確，固定良好撬撥復(fù)位的原理撬撥復(fù)位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，以皮質(zhì)骨為支點(diǎn)，骨圓針尖端為應(yīng)力點(diǎn)，手部用力，進(jìn)行頂、撬、抬、撥，使其復(fù)位。復(fù)位時(shí)要注意進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向，塌陷移位較大如超過10mm，可用雙針，撬撥時(shí)離軟骨面12cm不要反復(fù)撬撥；病例1術(shù)前病例1術(shù)后病例2術(shù)前病例2術(shù)后術(shù)后處理彈力繃帶適度加壓，并結(jié)合患膝冰敷48h關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置于

15、術(shù)后24～48h拔出抬高患肢，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否加用外固定以及應(yīng)用時(shí)間堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則其它，包括術(shù)后常規(guī)靜脈抗炎、止血治療和及時(shí)復(fù)查X線平片等并發(fā)癥早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)纖維化、強(qiáng)直等脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效不佳的分析一、手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)二、術(shù)前檢查不完善三、內(nèi)固定選擇不當(dāng)四、未充分植骨五、術(shù)中復(fù)位不佳六、合并側(cè)副韌帶及前后交叉韌