脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療

1、脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療,衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院骨科 胡順才,外科解剖,①內(nèi)側(cè)平臺(tái)相對(duì)較大，從前向后、從內(nèi)向外都是凹陷的；外側(cè)平臺(tái)相對(duì)較小，從前向后、從外向內(nèi)都是凸起的。外側(cè)平臺(tái)高于內(nèi)側(cè)平臺(tái)。②從前向后脛骨平臺(tái)有大約10°的傾斜。③內(nèi)外側(cè)平臺(tái)被脛骨的髁間隆起分開。髁間隆起有內(nèi)外兩個(gè)結(jié)節(jié)。前交叉韌帶附著于前內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的前方，后交叉韌帶附著于后側(cè)髁間區(qū)并延伸到干骺端的后側(cè)面。④脛骨結(jié)節(jié)可以用來定位手術(shù)

2、的入路。它位于平臺(tái)下2--3厘米處，為髕腱附著。髂脛束沿著脛骨外髁展開，附著于Gerdy結(jié)節(jié)上。,損傷機(jī)制,■由于暴力直接作用于內(nèi)側(cè)（外翻畸形，典型的保險(xiǎn)杠骨折）或外側(cè)（內(nèi)翻畸形）■軸向的壓縮力量■兩側(cè)均為軸向的力量和一個(gè)來自側(cè)方的力量●單純的劈裂骨折更常見于年輕人。年輕人軟骨下骨較堅(jiān)固，能抵御壓縮應(yīng)力，但不能抵御剪切應(yīng)力；隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)密度下降，對(duì)壓縮應(yīng)力的抵抗力也逐漸下降。50歲以后劈裂加壓縮骨折更為常見，甚至可以由低能

3、量損傷引起?！癖┝Φ拇笮〔粌H決定骨折的粉碎程度，還決定關(guān)節(jié)的移位程度，并相關(guān)周圍軟組織的損傷程度。例如：外翻應(yīng)力導(dǎo)致外側(cè)平臺(tái)的骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的損傷。,AO/ASIF分型,Schatzker分型,Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷 ，發(fā)生在骨質(zhì)致密的年輕人Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷，常發(fā)生在40歲或以上的人Ⅲ型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)劈裂塌陷，可發(fā)生在外側(cè)平臺(tái)的任何部分，但常見于中心區(qū)塌陷Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，因內(nèi)翻和軸向負(fù)荷所致，

4、常是中等或高能量損傷Ⅴ型：雙髁骨折，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折，常見于高能量損傷或高處墜落傷。,三柱分型,Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J orthop Trauma . 2010 24(1); 683-692,治療,目的：獲得一個(gè)穩(wěn)定、好的對(duì)線，可動(dòng)

5、和無痛的關(guān)節(jié)；減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。★非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：脛骨平臺(tái)骨折無移位或者骨折塌陷＜2mm,劈裂移位＜5mm，粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。 ★手術(shù)治療的適應(yīng)癥：平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm,合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。,脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療 ——關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用MIPPO技術(shù)（微創(chuàng)操作技術(shù)）,傳統(tǒng)手

6、術(shù)方法的缺點(diǎn),1、手術(shù)創(chuàng)傷大，局部軟組織廣泛剝離等，常造成術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連;2、難于處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷等缺陷，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。3、傳統(tǒng)手術(shù)因切口大，有時(shí)需術(shù)后長(zhǎng)期石膏固定，限制早期功能鍛煉,關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折優(yōu)點(diǎn),關(guān)節(jié)鏡直視,顯露充分，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位; 可Ⅰ期處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并癥,如半月板損傷、交叉韌帶損傷，并處理去除凝血塊、纖維素滲出物、骨

7、及軟骨等碎片，在微小切口下完成多個(gè)手術(shù)保護(hù)了關(guān)節(jié)囊滑膜的完整性，使術(shù)后早期功能鍛煉提供了解剖基礎(chǔ);手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)小，術(shù)中關(guān)節(jié)囊和骨折端軟組織剝離少，出血少，從而最大限度地減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素，最大程度地減少手術(shù)并發(fā)癥,適用癥,適合平臺(tái)損傷不太嚴(yán)重的骨折，Schatzker 分型中Ⅰ～Ⅲ型和部分Ⅳ型患者適合選擇該手術(shù)對(duì)高能量損傷所致的骨折，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，關(guān)節(jié)面復(fù)位去參照物，或骨折端移位較大，引起關(guān)節(jié)囊破裂

8、，關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)灌注液外滲，有引起小腿肌筋膜間隙綜合征的危險(xiǎn)等，則可能不適于該種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及傷情選擇個(gè)性化的手術(shù)方式。,骨折復(fù)位和固定方式,①對(duì)I型、Ⅳ 型骨折，在牽引作用下，依靠推擠骨折塊和關(guān)節(jié)屈曲的磨合作用，初步復(fù)位骨折塊，鏡下確認(rèn)復(fù)位滿意后，鉆人克氏針暫時(shí)固定，C臂X線透視進(jìn)確認(rèn)骨折解剖復(fù)位，順著克氏針旋入空心松質(zhì)骨拉力螺釘，鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關(guān)節(jié)面。②對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型骨折，在鏡下通過探針予以翻轉(zhuǎn)、撬撥和推擠，促使關(guān)節(jié)

9、面平整，在脛骨平臺(tái)外側(cè)髁軟組織做輔助切口，骨皮質(zhì)上開窗后用銃頭對(duì)塌陷骨塊予以頂推，直到平臺(tái)高度恢復(fù)適當(dāng)，軟骨面恢復(fù)平整，視骨折復(fù)位后穩(wěn)定程度行松質(zhì)骨拉力螺釘或脛骨平臺(tái)支持鋼板固定（LISS鋼板及MIPPO微創(chuàng)操作技術(shù)）。③對(duì)前交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂行I期修復(fù)，對(duì)合并的半月板損傷，I期行半月板切除或縫合術(shù)。④對(duì)合并交叉韌帶完全斷裂，宜在骨折愈合后進(jìn)行Ⅱ期韌帶重建。術(shù)畢常規(guī)留置引流裝置，C臂X線機(jī)透視，以證實(shí)骨折復(fù)位后位