警惕老年患者的急性事件ppt課件

1、警惕老年患者的急性事件1應(yīng)予特別關(guān)注的人群老年人群是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該給予特別關(guān)注的重點之一。老年人中，多數(shù)患有不同程度的疾病，完全沒有疾病或病痛的人比較少見2很難完全治愈當(dāng)今常見的一些慢性非傳染疾病，如心、腦血管病、糖尿病、腫瘤等，一旦發(fā)生，往往很難完全治愈。特別是動脈硬化，本身就是一種隨年齡而逐漸發(fā)生和進(jìn)展的變化，不同人之間雖可能存在程度上的差異，但老年人多半不能完全避免。3保持穩(wěn)定，爭取好轉(zhuǎn)在這個基礎(chǔ)上，心、腦、腎等功能不可避免地會受到

2、一定影響。對這些患者，醫(yī)生的重要任務(wù)，是千方百計使他們的慢性病病情保持穩(wěn)定，爭取好轉(zhuǎn)。這就是對疾病進(jìn)行有效的二級預(yù)防和三級預(yù)防。這種預(yù)防決不是消極的，是一種綜合而頑強(qiáng)的“步步為營，層層設(shè)防”4例如：已有高血壓，如何防止發(fā)生高血壓危象和腦血管意外已發(fā)生了腦血管疾病，如何積極促進(jìn)康復(fù)和防止再發(fā)已有冠心病，如何防止發(fā)生心肌梗死已有心肌梗死，如何減少心梗范圍，防止再梗死已有糖尿病，在堅持合理治療基礎(chǔ)上，如何防止各種并發(fā)癥5對已有骨質(zhì)疏松者，如何

3、防止發(fā)生骨折對持續(xù)性心房纖顫的患者，如何防止突發(fā)血栓栓塞性并發(fā)癥……等等慢性病患者，如果沒有發(fā)生這些并發(fā)癥，多數(shù)能生活得基本正常。但是，他們某些器官功能已處于臨界狀態(tài)如果發(fā)生了某一種急性病發(fā)癥，就可對健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。6因此可以說管理好老年慢性病患者是社區(qū)全科醫(yī)生的經(jīng)常性任務(wù)而防止各種急性事件的發(fā)生，又是高質(zhì)量完成這個任務(wù)的重要環(huán)節(jié)7對這些急性病變或并發(fā)癥，不但醫(yī)生必須時時警惕，而且應(yīng)該作為對患者及其家屬的經(jīng)常性健康教育內(nèi)容。因為，在

4、慢性病基礎(chǔ)上，這些事件不但可能隨時發(fā)生，并且往往是隱匿性形成，突發(fā)性出現(xiàn)。對病情的預(yù)后影響極大。8急性事件舉例91，不適當(dāng)?shù)谋荣愐晃浑x休老人，在參加本單位組織的老干部短跑比賽后發(fā)作心梗，送入醫(yī)院。經(jīng)過奮力搶救，度過了危機(jī)，其后一直受到小心翼翼的醫(yī)療護(hù)理，但一個星期后心梗范圍再次擴(kuò)大，搶救無效而死亡10有些老年人在心理上還“童心未泯”。比如參加某些競技性活動時，往往爭強(qiáng)好勝，計較輸贏，弄不好就會引起心絞痛、腦出血或者骨折等意外。尤其是像短

5、跑、舉重等需要“爆發(fā)力”的運(yùn)動競賽，對老年人一般講是不很適合的；即使像下棋、麻將等場合的輸贏得失，也可成為發(fā)病誘因；11有些心臟病嚴(yán)重的老年人，甚至還不宜于觀看激烈的重大比賽，以免引起情緒激動，發(fā)生意外。有人說：足球場上死亡的運(yùn)動員，遠(yuǎn)沒有看臺上觀眾死亡的多北京奧運(yùn)會時，不少老年人在電視上看比賽發(fā)病12老年人運(yùn)動鍛煉要考慮：身體基礎(chǔ)情況有鍛煉基礎(chǔ)的：可以保持體弱的：從低起點，循序漸進(jìn)當(dāng)時的健康情況每天運(yùn)動量基本穩(wěn)定如有不適可臨時減少或取

6、消非經(jīng)常的體力活動應(yīng)適可而止13適合老年人的運(yùn)動適合老年人的運(yùn)動，主要是輕、中度的，基本上不包括競技性的比賽。其活動量應(yīng)根據(jù)病情和以往的鍛煉基礎(chǔ)等，并在活動過程中學(xué)會自我監(jiān)測，找到適合自己實際情況的、積極而又安全可靠的方案。避免快速的、復(fù)雜的、需要爆發(fā)力的、易摔倒的動作14反面教訓(xùn)某部兩位70多歲離休干部，身體很好。每天拉單杠引體向上，比賽誰拉的多和快多人勸止，不聽其后，一人心梗，一人腦溢血，死亡另一位特別健康的離休干部，在單位組織的舞

7、會上暈倒，拒絕去醫(yī)院檢查。休息后再跳舞時，猝死152，持續(xù)勞累有兩位老年人，老兩口都是離休干部。一次，老家晚輩兒孫前來拜見。平日老人家生活簡單，晚輩來了他們很高興，熱情接待，張羅了好幾天。晚輩走后，二老都生病住院，其中一位終致死亡，令人惋惜。16“延遲反應(yīng)”老年人常常同時有幾種病，存在著不同的危險觸發(fā)點。而他們和年輕人相比，對某些具有報警性質(zhì)的癥狀感覺不大明顯；特別是在興奮狀態(tài)下，疾病癥狀常被掩蓋，也可能出現(xiàn)“延遲反應(yīng)”的情況。即可能在

8、已經(jīng)出現(xiàn)危險時，并無自覺不適，過一段時間（甚至若干天后）癥狀才開始顯露。所以容易在客觀上已存在嚴(yán)重異常時，仍“自我感覺良好”。17比如：老人和年輕人一起郊游，大家興致都很高，回來時，有的年輕人說累了，而老人心想：我倒不覺得多么累呢？可是第二天，年輕人全沒事兒了，老人這才感到腰酸腿痛。在緊張工作時，老人可以照樣生龍活虎，甚至夜以繼日地干一陣子。特別是在強(qiáng)烈的責(zé)任感支配下，他們竟可能不出現(xiàn)任何病癥。但任務(wù)完成后，問題就逐漸顯露。18唐山地震

9、后一個部長的心梗對付“延遲反應(yīng)”的最好辦法，就是“留有余地”。即使自己并沒感到有什么問題，甚至醫(yī)生也沒查出有什么了不起的病，但健康的老年人也終究是老年人，不能滿足于“自我感覺良好”。因為有些自我感覺并不可靠19這兩位老年人的發(fā)病，是由于連續(xù)疲勞是多次“延遲反應(yīng)”疊加的結(jié)果如果能夠間斷休息，也許可能避免生病年輕人不要輕信老人說的“我沒事”203，爆發(fā)力和動作快一位老先生對家里冰箱放的位置不滿意，幾次向孩子提出要稍微挪一下，孩子因工作忙，沒

10、有馬上照辦。老人自覺身體還好，認(rèn)為那不過是“小事一樁”，便趁無人在家時，自己動手搬動冰箱，雖然只是一點點挪動，但費(fèi)勁不小，結(jié)果發(fā)生了急性心肌梗死。21衰老是一個逐漸發(fā)展的過程，使人難以察覺。有些年輕時認(rèn)為普通的勞動，對老年人來說，即可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。常有老年人因無明顯疾病，就難以意識到隨年齡增長，發(fā)生潛在危險的可能性逐漸增加。22類似的例子一位80歲老人因前列腺增生，平日晚間服用特拉唑嗪一天上床準(zhǔn)備睡覺時，發(fā)現(xiàn)床頭的窗簾沒拉好，迅速站起想

11、拉窗簾摔倒，頭撞到暖氣片，引起顱內(nèi)出血。問題：他為什么摔倒？要避免此事故應(yīng)注意什么環(huán)節(jié)？23這類事故，多發(fā)生于平日自覺健康情況較好的老年人他們過去可能有過類似的動作，沒有產(chǎn)生任何不良后果因而容易覺得沒有問題244，用藥不當(dāng)有一位80多歲的老人，因為患有慢性心房纖顫，長期以來，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生認(rèn)為他心率偏快，給他加了半片“阿替洛爾”，心率好了，就建議每天2次，每次14片。這個劑量真的很小，但是過了

12、3天以后，老人家覺得頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕緊收進(jìn)病房治療。為什么？25這是醫(yī)生處理不當(dāng)引起的問題。他所用藥物劑量雖然已經(jīng)很小，但沒有充分考慮到，隨著年齡增長，老年人對藥物的耐受能力減退，通常劑量也可能引起中毒。若以30歲時的總體功能為100%則隨年齡增長的主要功能減退如下頁表所示26老年人主要功能下降情況（以30歲功能為100%計）60歲90歲基礎(chǔ)代謝8%20%體液總量10%25%心輸出量20%45%腎血流

13、量30%65%肺功能30%70%肝血流量30%60%由于這些改變使對老年人用藥難度增大27平日用藥過多也是一個問題。通常，老年人到醫(yī)院看病很費(fèi)勁。因此，來一次醫(yī)院索性就掛幾個科的號。各科醫(yī)生根據(jù)自己那個科的病情，開了三四種藥，幾個科看下來，病人就取回一大兜子藥，每頓飯后都服用一大把。自己也不知道這些藥是否都有必要，藥與藥之間是否會互相“打架”。還有，也是因為去醫(yī)院看一趟病不容易，病情有了改變時，如何調(diào)整藥量，自己也不知怎么辦。藥物相互作

14、用所致不良反應(yīng)是大問題28不良反應(yīng)發(fā)生率與同時用藥種類的關(guān)系同時用藥種類5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%61010.0%111528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：60歲15.4%據(jù)統(tǒng)計老年人中同時用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。29不了解自己所用藥物的性質(zhì)有一位老太太，因為患有慢性心力衰竭，長期用洋地黃類的藥品，情況還算平穩(wěn)。有一天，突然發(fā)生了嚴(yán)重的心律失常，被送到醫(yī)院。細(xì)問病史才知道，她在一天之內(nèi)先后服了7片地

15、高辛——是洋地黃中毒。原來，她每次在心衰加重的時候都覺得憋喘，服用了醫(yī)生給她開的地高辛就好了，所以，她以為那是“平喘藥”。這一次，因為感冒、喘息性支氣管炎，覺得氣喘、胸口發(fā)悶，就自己服用地高辛，吃了一片不見好，又加一片，就這樣連續(xù)吃了7片，出現(xiàn)嚴(yán)重的洋地黃中毒，差點送了命。30有關(guān)老年人用藥的特殊問題應(yīng)該是基層醫(yī)生平日經(jīng)常性健康教育的內(nèi)容對文化知識較低者，更應(yīng)多解釋；并確認(rèn)他們已經(jīng)理解并能夠正確執(zhí)行了315，聽信錯誤信息一個人生了病，他

16、的家屬、親戚、朋友、鄰居來看望，常常會為病人出這樣或那樣的主意。毫無疑問，這些都反映了大家對病人的關(guān)心，而且有些也可能是對的。但由于醫(yī)療保健知識不足，有時也難免出錯，幫了倒忙。32有一位72歲的婦女，曾多次因快速性心房纖顫引起心力衰竭。由于轉(zhuǎn)復(fù)心律后不能維持，醫(yī)生建議她長期服用小劑量的地高辛。從這以后，她的病情一直很平穩(wěn)。有一天，她在公園打太極拳，見了她的那些老姐妹，有人對她說：“地高辛可是有毒??！長期服用多危險呀?！彼睦镏焙ε?，回去

17、就自己決定把藥停了。一個多月后，她就又發(fā)生了嚴(yán)重心衰，住進(jìn)了醫(yī)院搶救。問題：“地高辛有毒，長期服用危險”這話對嗎？應(yīng)該怎么看？33聽信廣告也可能引發(fā)嚴(yán)重后果。有一位65歲的高血壓病人，原來服藥控制的很好。有一天，兒子對他說；“電視購物節(jié)目中介紹一種降壓鞋，效果特別好。”他一問價錢，覺得太貴，不愿買。過兩天，兒子買了一雙送他。穿了幾天，覺得不錯，就把藥停掉了。一個星期后，病人感覺頭昏腦脹、脖子發(fā)僵。一量血壓，180110，高了。他這才知道

18、，當(dāng)時血壓不高是因為“藥勁”還沒過去，并非“降壓鞋”的“神效”。34這類事，近幾年可真不少見。有兒子、姑娘從國外買回來孝敬父母的“保健藥”，也有親屬當(dāng)禮品送來的現(xiàn)代化“護(hù)身符”，也有不少是根據(jù)大眾傳媒介紹的保健品、治療儀……形形色色，各式各樣，不勝枚舉面對江湖游醫(yī)、不法商人的假藥、保健品，老年人最容易受騙保健品：即使不是有意騙人，也缺乏科學(xué)依據(jù)35醫(yī)生要懂得“安慰劑效應(yīng)”任何客觀上無效的治療手段，都可能使一部分受試者“有效”平均“有效率

19、”35%最高可達(dá)70%加上美化、神化或科學(xué)外衣效果“更好”任何無效藥都有“有效病例”“安慰劑”不壞，用來欺騙夸大就壞了366，臨床表現(xiàn)不典型85歲男性糖尿病患者，平日用口服降糖藥，病情控制良好。忽有一日，患者惡心、嘔吐，呼吸深快。急查尿發(fā)現(xiàn)酮體陽性，血糖450毫克分升，診斷為酮癥酸中毒。經(jīng)詳細(xì)詢問患者及家屬，飲食及藥物如常，無違反醫(yī)囑情況。生活規(guī)律，也無情緒激動等因素。大小便正常。血壓11070，較平日略低。白細(xì)胞8000，分類正常。胸

20、透無異常所見?？傊窗l(fā)現(xiàn)通常導(dǎo)致酮癥的誘因。可能是因為什么？37常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)心前導(dǎo)聯(lián)V25的ST段呈拱型抬高，并有病理Q波。表明患者發(fā)生了急性前壁心肌梗死（酮癥是表面現(xiàn)象）。不少文獻(xiàn)報道，老年無痛性心梗比年輕者多，而老年糖尿病患者發(fā)生心梗時，無痛者更多見。老年患者發(fā)生急性情況時，病史不典型，癥狀不明顯，甚至無特異癥狀者較多見38頭部碰撞的嚴(yán)重后果85歲男性，約20天前因頭暈、無力。癥狀逐漸加重，自覺虛弱無力，頭昏沉，走路不穩(wěn)。家屬陪

21、送患者到醫(yī)院急診。神經(jīng)科查體：右上肢肌力明顯減弱，懷疑腦血管病變。頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂顳部新月形血腫。神經(jīng)外科會診，詢問有無頭部外傷史，患者起初聲稱沒有。經(jīng)再三追問，才回憶起在一個多月前在外地旅游期中，曾有一次飲酒后（可能處于欣快狀態(tài)）上面包車時，右側(cè)頭部撞到車門。當(dāng)時有局部疼痛，次日完全消失，故未予重視。診斷：慢性硬腦膜下血腫（左側(cè)），收入院手術(shù)治療。39“原因不明”的腿痛一位有持續(xù)性房顫的85歲婦女，訴突發(fā)右腿劇烈疼痛，行走困難

22、。醫(yī)生當(dāng)然心想：很可能是心房內(nèi)血栓脫落，導(dǎo)致下肢動脈堵塞。但仔細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)竟是股骨頸骨折追問病史，老太太堅決否認(rèn)曾摔倒。后來回憶，在家活動時，似乎有右髖部撞到桌子角的情況原來老人家有重度骨質(zhì)疏松，輕微碰撞居然就引起了骨折40原本可以生活基本自理的人，因股骨頸骨折而臥床，引起：情緒不佳，睡眠障礙，食欲減退，消化不良，腹脹，大便不通暢，痰不易咯出，呼吸道感染吸入性肺炎，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓形成……從此一蹶不振41類似的情況神志不清——

23、肺炎精神癥狀——心梗人格改變——早期老年性癡呆發(fā)熱，無明顯癥狀——感染灶：肺部？泌尿系？……427，嗆咳的后果84歲男性，平日進(jìn)食、飲水甚至咽唾沫時都曾引起嗆咳，未予重視。有一次在其后發(fā)燒，咳嗽，呼吸困難，胸透證實為吸入性肺炎。88歲男性，進(jìn)食時與人談笑，突發(fā)呼吸困難，紫紺，窒息，搶救無效死亡。尸檢證實為食物堵塞氣道。老年人神經(jīng)反射及協(xié)調(diào)功能不佳，動作不靈活，反應(yīng)不及時，容易跌倒。吞咽反射不靈，進(jìn)食和飲水都容易引起嗆咳，導(dǎo)致吸入性肺炎，

24、甚至哽噎。應(yīng)提醒注意精神集中，小量分次吞咽。43怎樣急救？！首先：立于患者身后一手摟腰握拳，拇指頂在劍突下方另一手壓在拳上快速向上沖擊腹部連續(xù)610次然后：站在患者前面撬開嘴，另一手食指沿頰內(nèi)側(cè)探入咽喉，取出異物448，不明顯誘因79歲男性，某日晚間覺視物不清，蒙住右眼后，左眼前一片漆黑，視力完全喪失，急送醫(yī)院。眼科急診證實左側(cè)眼動脈堵塞，緊急處理無改善，當(dāng)即由神經(jīng)外科經(jīng)股動脈插管，至左眼動脈起始部做rtPA局部溶栓治療，于發(fā)病4.5小

25、時后視力基本恢復(fù)。45這是一個典型的突發(fā)情況。究其誘因，可能與患者當(dāng)日在電腦前工作過久（上網(wǎng)）有關(guān)。本病治療需要爭分奪秒，一般認(rèn)為就醫(yī)若再延遲，溶栓效果即將明顯降低。本例療效滿意，除各科醫(yī)生的積極搶救外，患者及時察覺，立即就醫(yī)，也起了非常重要的作用。如果患者不了解其緊迫性，拖到次日再去門診掛號，很可能復(fù)明無望。從這個角度，也足以說明平日健康教育，讓人們掌握一定知識的重要性。就此可教育什么？46又如：急性心肌梗死是與之類似的情況。再如：急

26、性青光眼、腦卒中、各部位血栓栓塞性并發(fā)癥等，也非同小可。前者可因情緒激動等原因急性發(fā)作，如不能緊急處理，數(shù)小時即可致盲；后者多數(shù)原有高血壓、心房纖顫等基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素可不明顯，無論栓塞發(fā)生于腦動脈、肢體動脈或腸系膜動脈，均不可忽視，及時發(fā)現(xiàn)，緊急處理，非常必要。47醫(yī)生的對策48以上所列，相對于臨床可能出現(xiàn)的各種復(fù)雜情況，僅能說是一些提示。老年人中，也有未發(fā)現(xiàn)明顯疾病，自以為“健康”者。對那些人，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)：健康的老年人也是老年人他們

27、身體的實際情況也與年輕人不完全一樣。過分“自我感覺良好”有時反而容易出問題。49老年人生活中存在的危險環(huán)節(jié)是多方面的。如飲食，除注意適量，勿過飽；工作中，注意勞逸結(jié)合，避免過勞；體力活動，避免過度，避免危險動作；情緒，保持平靜，喜怒哀樂都要節(jié)制；親朋交往，也要平淡對待，量力而行，等等。50適時飲水是一個重要事情隨著年齡增高，腎臟濃縮功能減退，排除代謝產(chǎn)物需要較多水分老年人夜間血液濃縮，粘稠度↑循環(huán)阻力↑，心臟作功量及需血量↑是老年人在凌

28、晨發(fā)生心腦血管病的原因適時飲水可有效防止51實際情況更加復(fù)雜例如自然環(huán)境方面，氣象的因素，包括氣溫、濕度、風(fēng)力的急劇變化；社會環(huán)境方面，各種政治、經(jīng)濟(jì)上的重大事件，都可能對人的情緒產(chǎn)生影響，成為致病誘因總之，不單是醫(yī)生自己，而且應(yīng)該囑咐病人和家屬，隨時做到全方位的防范，不能有絲毫疏忽。52這些復(fù)雜情況，對醫(yī)生的工作水平也是一個嚴(yán)峻考驗。對于各種急性事件，社區(qū)醫(yī)生要能夠及時察覺，做出初步診斷，鑒別其輕重緩急。有些比較復(fù)雜、嚴(yán)重的急性事件，

29、社區(qū)難以處理，應(yīng)在初步急救后，抓緊時機(jī)，及早轉(zhuǎn)診，以免耽誤。關(guān)于預(yù)防，除一般性健康教育外，社區(qū)醫(yī)生還可以針對患者提出的一些疑難問題，給予指導(dǎo)53防患未然的經(jīng)驗?zāi)成鐓^(qū)有一位80多歲老專家，準(zhǔn)備去外地看望多年不見的老同學(xué)，自覺把握不大，來找醫(yī)生咨詢注意事項。你準(zhǔn)備給他出什么主意？（“見一次少一次”……該怎樣看待？）54老人堅持要去?！靶膽B(tài)平衡適可而止”放在第一位：為了防止由于心情激動對健康的不良影響，醫(yī)生建議他由女兒陪同前往，并與老同學(xué)說好

30、不住他家中，住在旅館；飲食同平日，不大吃大喝；每天見面23小時即各自休息；如外出旅游，一般限半天，避免過勞。按照這個安排，結(jié)果是大家滿意，健康快樂而歸，老人對醫(yī)生非常感謝。55由此可見，情況雖然復(fù)雜，任務(wù)雖然艱巨，但社區(qū)醫(yī)生是可以發(fā)揮重要作用的。總之：管理好慢性病，就是防止發(fā)生急性病變和急性并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。及時正確地察覺和處理急性病變，又是使原有慢性病保持穩(wěn)定的關(guān)鍵。認(rèn)真對待慢性病，讓機(jī)體狀態(tài)保持良好，對急性傳染病也能有較好的抵抗力。

31、56“病來如山倒”地質(zhì)學(xué)家可以對“山倒”的原因做出詳細(xì)的解釋，即無論是山體的坍方、滑坡或者泥石流等等，也都有其本身的根源——如植被破壞、巖石風(fēng)化、地層活動等長期作用的結(jié)果，是一個量變到質(zhì)變的過程而“山倒”本身，卻往往是在暴雨、洪水或地震等突發(fā)的附加因素作用下突然出現(xiàn)57老年人的機(jī)體就好比是一種充滿危機(jī)的地質(zhì)結(jié)構(gòu)，隨時存在“山倒”的可能性認(rèn)識這個基本情況，非常重要“風(fēng)，起于青萍之末”除預(yù)防外，醫(yī)生還要善于察覺各種危機(jī)最初顯露的跡象和苗頭，

32、如？58危險跡象苗頭——親人傷亡（特別是事故）——悲傷著急人際糾紛（鄰里矛盾、訴訟）——生氣搬遷、裝修——持續(xù)勞累重大財產(chǎn)損失——被盜、被騙、炒股……長途旅行——勞累、環(huán)境改變喜慶、宴會——飽餐、過度興奮久別親人相見——激動極端氣象——寒冷、酷熱、大風(fēng)……59“警報”癥狀舉例頭痛、惡心——血壓增高、高血壓急癥安靜頻發(fā)胸悶憋氣——急性冠脈綜合征、心梗頭暈、走路不穩(wěn)——椎基底動脈供血不足腹痛、惡心、吐，無腹瀉——急腹癥一側(cè)肢體無力——腦血管