慢性咳嗽病因的診斷思路及治療(11頁)

1、<p>　　慢性咳嗽病因的診斷思路與治療</p><p>　　臨床上通常將慢性咳嗽定義為以咳嗽惟一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。慢性咳嗽是內(nèi)科門診患者最常見的病癥，與典型支氣管哮喘、肺部感染、肺纖維化和支氣管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相關癥狀、胸片檢查無異常，很多病人被長期誤診誤治。也有些病人因長期診斷不明，反復進行胸片、CT甚至支纖鏡等各種

2、檢查，不僅造成極大的醫(yī)療資源浪費及增加患者的經(jīng)濟負擔，也給患者的工作生活乃至心理帶來極大的困擾。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進行特異性治療能夠取得良好的治療效果。本文主要討論了慢性咳嗽病因的診斷思路及治療策略。</p><p>　　一、咳嗽的分類與常見病因</p><p><b>　?。ㄒ唬┛人缘姆诸?lt;/b&

3、gt;</p><p>　　咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，既往將3周稱為慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽時間常會遷延3～8周時間，故近年來將將咳嗽時間介于3～8周者定義為亞急性咳嗽，而將慢性咳嗽時間定義為≥8周。</p><p>　　（二）急性與亞急性咳嗽性咳嗽的常見病因</p><p>　　急性咳嗽病因相對簡單

4、，最常見原因為普通感冒，其次為急性支氣管炎、變應性鼻炎、急性鼻竇炎等。亞急性咳嗽常見原因為感冒后咳嗽（又稱之為感染后咳嗽），其它如亞急性鼻竇炎、支氣管哮喘等。原因較多，通?？煞譃槎悾阂活悶槌醪閄線胸部影像有明確病變者，如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為胸部影像無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽），本文主要討論此類慢性咳嗽。</p><p>　?。ㄈ┞钥人猿Ｒ姴∫?

5、lt;/p><p>　　慢性咳嗽的病因不僅與呼吸系統(tǒng)有關，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關。事實上，在呼吸內(nèi)科?？崎T診診治的非吸煙患者中，歐美研究表明慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴漏綜合癥（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽變異性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附圖1）。這三種病因大約占慢性咳嗽病因總和的67-94%。近年來國內(nèi)外有報導嗜酸細胞性支氣管炎（Eosinophilic b

6、ronchitis，EB） 亦是慢性咳嗽的重要原因。</p><p>　　歐美研究者報導GERC占慢性咳嗽病因相當大的比例，高達20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例極低（0.5%）(附圖2)。廣州呼研所最近完成的一個慢性咳嗽病因診斷研究顯示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常見病因包括PNDs（17％）、CVA（14％）、GERC（12％）等，與歐美報導類似。GERC雖然沒有歐美報導的那么高

7、，但明顯高于日本（附圖3）。因此，病因分布的差別可能與病例來源、種族、地域、生活習慣或診斷方法等因素有關。</p><p>　　雖然社區(qū)中存在大量的慢性支氣管炎患者，但真正因為慢性咳嗽問題前來醫(yī)院診治的患者并多見，患者到醫(yī)院時往往已發(fā)展到阻塞性肺氣腫階段。事實上，在呼吸內(nèi)科門診的不明原因慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎僅占5%左右。</p><p>　　二、慢性咳嗽病因診斷思路</p&g

8、t;<p>　　（一）慢性咳嗽病因診斷程序</p><p>　　咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系統(tǒng)或部位的病變均有可能產(chǎn)生咳嗽癥狀?；诓煌恢玫目人愿惺芷骱蛡魅肷窠?jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一個慢性咳嗽的解剖學診斷程序，1990年對此方案進行修正，增加24 h食管pH值測定。Ir

9、win診斷方案建立以來，在慢性咳嗽的診斷中發(fā)揮了重要作用。</p><p>　　國內(nèi)研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，誘導痰檢查是診斷EB的關鍵指標。Irwin診斷方案沒有誘導痰檢查項目，采用該方案必然使這部分患者漏診。另外，Iwirn的診斷方案僅用文字敘述，并不嚴格意義上的診斷程序，實際應用不是很方便。因此我們結合Irwin診斷方案和國內(nèi)臨床特點，重新制定了一個慢性咳嗽的病因診斷程序(見附圖4)。</p&

10、gt;<p>　?。ㄈ┞钥人圆∫蛟\斷思路</p><p>　　1、重視病史和查體 包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問， 通過病史詢問縮小診斷范圍，有時病史可直接提示相應病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正服用ACEI類藥物。不僅詳細了解咳嗽性質(zhì)、節(jié)律和咳嗽時間，以及其發(fā)作性特征及誘發(fā)因素，還應仔細詢問呼吸系統(tǒng)和肺外伴隨癥狀，如咽癢、鼻塞、流涕， 有無腹脹、反酸，反食。了解咳痰

11、液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷咳嗽具有重要的診斷價值。痰量較多、咳膿性痰者應首選考慮呼吸道感染性疾病。</p><p><b>　　附圖</b></p><p>　　慢性咳嗽病因診斷程序</p><p>　　注：1、縮寫AC：變應性咳嗽，BHR：支氣管高反應性，CVA：咳嗽變異型哮喘，EB：嗜酸粒細胞性支氣管炎，GER：胃食道反流，R/S：鼻

12、炎/副鼻竇炎，SPT：過敏原皮試，SIgE：特異性IgE。</p><p>　　2、 ：對于基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限的病人，可根據(jù)咳嗽相關癥狀直接進行再診斷性病因治療。如有進食相關癥狀，先行抗反流治療，如有鼻部癥狀，可行抗過敏和抗炎治療，如單純咳嗽，先行激素治療，根據(jù)治療反應再作調(diào)整。</p><p>　　注：1、縮寫SPT：過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；P

13、NDs：鼻后滴流綜合征；EB：嗜酸細胞性支氣管炎；GER：胃管道反流；AC：變應性咳嗽。</p><p>　　2、本程序僅為X線檢查無明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。</p><p>　　3、 ：對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，可根據(jù)病史和咳嗽相關癥狀，進行病因診斷性治療。如果試驗治療（1-2周）無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查診斷，以免延誤病情。</p><

14、;p>　　查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結核。</p><p>　　2、輔助檢查原則 根據(jù)病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病。對慢性咳嗽患者進行大包圍式的檢查，必然導致醫(yī)療資源的浪費，不符合國內(nèi)的經(jīng)濟狀況。對慢性咳嗽患者，應將X線胸片作為常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯病變者, 可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進一步檢查。胸片無明顯病變者，

15、如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用血管緊張素轉化酶抑制劑，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則進入下一步診斷程序。</p><p>　　由于我們發(fā)現(xiàn)EB及CVA是慢性咳嗽最常見的二個病因，誘導痰細胞學、肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷EB、CVA的關鍵方法，肺通氣功能和氣道高反應性檢查現(xiàn)已基本普及，誘導痰檢查本身亦不需要復雜的技術和儀器，故我們將肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗和誘導痰檢

16、查列為慢性咳嗽的一線檢查。</p><p>　　3、病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡。如有慢性鼻竇炎，加用抗生素治療。必要時應進行鼻竇引流和沖洗。</p><p>　　4、如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關癥狀，可考慮進行24 h食管pH值監(jiān)測。

17、無條件進行pH值監(jiān)測, 高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療。</p><p>　　5、.懷疑變應性咳嗽者，可行變應原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。</p><p>　　6、.通過上述檢查仍不能確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者，根據(jù)病史應考慮做高分辨CT、纖支鏡和心臟檢查，以除外支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結核及充血性心功能不全等疾病。</p><p>　　7、根據(jù)治療反應確定咳嗽

18、病因，治療無效時再選擇有關檢查。經(jīng)相應治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應考慮是否合并其它病因。經(jīng)濟狀況不佳或檢查條件不具備時，必要時可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療,但治療無效時應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查診斷，以免延誤病情。</p><p>　　三、慢性咳嗽的相關檢查</p><p>　　理論上，幾乎與呼吸系統(tǒng)疾病有關的檢查

19、均可作為慢性咳嗽的病因檢查，但本文主要介紹幾種與慢性咳嗽病因診斷最為密切和常用的檢查，如誘導痰檢查、肺通氣功能+氣道激發(fā)試驗、24 h食管pH值測定、咳嗽激發(fā)試驗等。</p><p><b>　　（一）影像學檢查</b></p><p>　　建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，這樣可以避免肺部重要病變的診斷延誤或誤診、漏診。如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查

20、。X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導經(jīng)驗性治療和相關室檢查。X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。</p><p><b>　?。ǘ┱T導痰檢查</b></p><p>　　1958年Bickerman 等首次建立了誘導痰檢測方法，對

21、不能自然咳痰的患者進行高滲鹽水霧化獲得痰液，用于肺結核和支氣管肺癌的診斷。通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高，甚至是一些早期肺癌患者的惟一診斷方法。1992年Pin等開始將誘導痰檢查用于研究哮喘患者的氣道炎癥狀況。誘導痰檢測作為一種無創(chuàng)、安全和可靠的氣道炎癥評價方法正日益受到重視，在慢性咳嗽的病因診斷中發(fā)揮了重要作用，細胞學檢查嗜酸細胞增高是診斷EB的主要指標。</p><p>　　1、方法 常采用

22、超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導，具體分為單一濃度法和梯度濃度法。單一濃度常法就是在誘導過程中始終采用一種高滲鹽水濃度，常用4%或4.5%，該方法具有操作簡便、鹽水對痰中細胞和可溶成分的影響可估量等優(yōu)點。梯度法就是根據(jù)情況將吸入高滲鹽水濃度逐漸提高，以獲得足量合格的痰液。通常采用3%、%、5%作為梯度濃度，也有研究者選用5%、7%、9%作為梯度濃度。梯度法可以提高誘導痰的安全性和成功率。</p><p>

23、　　2、正常值 正常人痰液的細胞學檢查以巨噬細胞為主，占60-90%，中性粒細胞<30%，嗜酸細胞比例正常值<3%，亦有報導<2.5%。嗜酸細胞增高是診斷EB的關鍵指標，另外亦見于哮喘、嗜酸細胞性肺炎等疾?。ǜ綀D5）。</p><p>　　3、安全性 對于慢性咳嗽患者是一種非常安全、無創(chuàng)的方法，罕見因為誘導痰導致咳嗽加重。由于高滲鹽水是支氣管激發(fā)劑，對未完全控制的哮喘或慢性氣道阻塞患者進行誘

24、導時可能會導致肺功能FEV1下降。誘導前必須準備好相關的搶救設備和藥物，誘導過程中密切觀察，如果病人出現(xiàn)呼吸道不適癥狀，馬上終止誘導。</p><p><b>　　（三）肺功能檢查</b></p><p>　　通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常，可通過激發(fā)試驗診斷CVA，但要注意的是，不能單純依賴

25、支氣管激發(fā)試驗來診斷CVA。由于肺功能檢查在其它地方有詳細的介紹，在此不再重復。</p><p>　　附圖5 誘導痰細胞學檢查，HE染色，400，A：正常人，B：嗜酸細胞性支氣管炎患者，C：咳嗽變異型哮喘，D：典型支氣管哮喘患者（廣州呼研所）</p><p>　　四、食管24 h pH值監(jiān)測</p><p>　　胃和食管之間存在賁門括約肌，起著單向開關的作用，防止

26、胃酸及胃內(nèi)容物等反流到食管。正常情況下，食管腔內(nèi)pH 值4。當發(fā)生胃酸反流，食管腔內(nèi)pH值<4。因此，通過監(jiān)測食管pH值的變化，能確定有無胃食管反流，同步記錄咳嗽癥狀與反流事件，可以獲得反流與癥狀的相關概率（圖6）。因此，食管24 h pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為敏感和特異的方法，但不能診斷非酸性反流。</p><p>　　通過動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得食管pH<4占總的監(jiān)測時間的百分比、立位

27、、臥位時食管pH<4的時間百分比、24 h食管pH<4的次數(shù)、最長返流時間、反流時間>5 min的次數(shù)等6項參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄返流相關癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（SAP），明確反流時相與咳嗽的關系。國外健康人正常Demeester積分<14.72，國內(nèi)參考值<12.70，反流癥狀相關系數(shù)<75%。</p><p>　　根據(jù)

28、放置pH監(jiān)測電極的數(shù)量，檢查有單電極法和雙電極法。單電極法就是將電極放在食管賁門括約肌的上方5cm處，雙電極法就是在食管賁門括約肌的上方5cm、20cm處分別放置一個電極。雙電極法可以監(jiān)測有無近端（高位）反流。</p><p>　　雖然監(jiān)測期間不影響患者的正?；顒?、飲食和睡眠，但畢竟通過鼻腔放置電極時會誘發(fā)疼痛、惡心等不適，監(jiān)測時間較長，檢查費用較高，不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。</p><p&

29、gt;　　（五）纖維支氣管（簡稱支纖鏡）鏡檢查</p><p>　　不作為常規(guī)檢查。上述檢查無異常，按常見病因治療無效，或病史、查體提示氣管病變者可考慮支纖鏡檢查。能有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結核等。</p><p>　?。┛人悦舾行詸z查</p><p>　　常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜钥人?、嗜酸細胞性支氣管炎

30、、胃食管反流性咳嗽。</p><p><b>　　（七）其它檢查</b></p><p>　　外周血檢查嗜酸細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。</p><p>　　四、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療</p><p>　?。ㄒ唬┦人峒毎灾夤苎?lt;

31、/p><p>　　嗜酸細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是Gibson于1989年首先定義的一種疾病，臨床上表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少許粘痰，肺通氣功能正常，無氣道高反應性（AHR）、峰流速（PEF）變異率正常，誘導痰嗜酸粒細胞（Eos）增高，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。近年來國內(nèi)外研究表明，發(fā)現(xiàn)EB占慢性咳嗽病因的13%-22%，是慢性咳嗽的一個重要原因。EB的病因、病理和發(fā)病機制還不太

32、清楚，與其它疾病特別是支氣管哮喘的關系也有待進一步明確。</p><p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于青壯年，男性多于女性。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，這也是多數(shù)病人唯一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽，部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。就診前多數(shù)患者病程超過

33、3個月，甚至長達數(shù)年以上。體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)。</p><p><b>　　2、診斷標準</b></p><p>　　嗜酸細胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分病人表現(xiàn)類似咳嗽變異型哮喘，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查，具體標準如下：</p><p>　　1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。</p>&l

34、t;p><b>　　2）X線胸片正常。</b></p><p>　　3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。</p><p>　　5）痰嗜酸細胞%≥2.5%。</p><p>　　6）排除其它嗜酸細胞增多性疾病。</p><p>　　7）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。</p><p&g

35、t;<b>　　3、治療原則</b></p><p>　　EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰Eos數(shù)明顯下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素的方法，布地奈德200-400g/次，每日2次，持續(xù)應用4周?；蚣佑脧姷乃煽诜?0-30mg/天，持續(xù)3-7天?？偟闹委煏r間多長為宜，治療結束后病情是否會反復，目前尚無定論。個別病例需要長期吸入糖皮質(zhì)激素甚至系統(tǒng)應用糖

36、皮質(zhì)激素治療。</p><p>　?。ǘ┛人宰儺愋拖–VA）</p><p>　　CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其主要或惟一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應性陽性。</p><p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　患者多為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。冷空氣、灰塵、油煙

37、等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀，此點可用來診斷和鑒別診斷。</p><p><b>　　2、診斷標準</b></p><p>　　CVA的診斷標準如下：</p><p>　　慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。</p><p>　　支氣管激發(fā)試驗陽性，或

38、支氣管舒張試驗陽性，或PEF日間變異率>20%</p><p>　　支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解。</p><p>　　排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。</p><p><b>　　3、治療原則</b></p><p>　　CVA治療原則與典型支氣管哮喘治療相同。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用吸入β2受體激動劑緩解急性

39、癥狀是最為有效的治療方法。治療時間不少于6-8周。長期吸入糖皮質(zhì)激素治療有助于防止CVA發(fā)展為典型哮喘。</p><p>　?。ㄈ┍呛蟮瘟骶C合癥（PNDs）</p><p>　　PNDs是指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流鼻后和喉咽部,甚至誤吸入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。</p><p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b><

40、;/p><p>　　除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴漏綜合癥患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有這一非特異性主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦贰?lt;/p><p>　　引起PNDs的基礎疾病包括變應性鼻炎、非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染后鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量

41、痰液的鼻后滴漏綜合癥最常見病因是慢性鼻竇炎。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。</p><p><b>　　2、輔助檢查</b></p><p>　　X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎征象（粘膜增厚超過6mm、氣液平面、或竇腔模糊）提示著PNDs系由慢性鼻竇炎引起。CT檢查的敏感性和特異性均優(yōu)于X線檢查，但不能作為常規(guī)檢查。鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻

42、竇口有膿性分泌物時提示鼻竇炎的診斷，另外還可觀察到有無鼻甲充血肥大、鼻后腺體增生及鼻后滴流現(xiàn)象等。</p><p>　　當鼻后滴漏咳嗽呈季節(jié)性或病史提示與特異性的變應原（例如花粉、塵螨）接觸有關時，變應原試驗有助于診斷。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時，可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。</p><p><b>　　3、診斷標準</b></p>

43、<p>　　由于PNDs涉及多種基礎疾病，缺乏非常特征性的臨床表現(xiàn)，其診斷主要是根據(jù)病史和相關檢查綜合判斷，所以在建立診斷以前應排除其它引起慢性咳嗽的常見原因。經(jīng)過針對性治療后咳嗽緩解，這是確定PNDs因診斷的重要依據(jù)。 診斷標準如下： </p><p>　　1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來。</p><p>　　2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液

44、附著感；</p><p>　　3）有鼻炎、鼻竇炎﹑慢性咽喉炎等病史；</p><p>　　4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；</p><p>　　5）排除其它引起慢性咳嗽的常見原因；</p><p>　　6）經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同的基礎疾病選擇不同的治療方案），咳嗽緩解。</p><p>　　由于PNDs涉及多

45、種基礎疾病，無特異的臨床癥狀和體征，診斷標準復雜，有些病人不一定完全符合這些標準。近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術語。</p><p><b>　　4、治療原則</b></p><p>　　依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定。</p><p>　　下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）

46、非變應性鼻炎；（2）血管舒縮性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏，常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。</p><p>　　各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑，常用藥物為氯雷他定等。</p><p>　　鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松（50 g/次

47、/鼻孔）或等同劑量的其它吸入糖皮質(zhì)激素，每天1～2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用，應用劑量20 mg/次，每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。</p><p>　　抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。</p><p>　　對慢性鼻竇炎

48、的治療，建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。</p><p>　　（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）</p><p>　　胃酸和其它胃內(nèi)容物反流入食管導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。</p>&

49、lt;p><b>　　1、臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。進食時、進食后或飽食后咳嗽是GERC的一個重要臨床特征。部分患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、喛氣、反酸等癥狀，對提示診斷有一定的指導意義。但臨床上也有不少GER性咳嗽患者完全沒有反流癥狀和進食相關癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)。</p><p><b

50、>　　2、輔助檢查</b></p><p>　　食管pH值24 h監(jiān)測是目前診斷GER咳嗽最為有效的方法，其特異性和敏感性高達92%以上，但不能診斷非酸性胃食管反流。對于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查對此可能具有一定的價值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。</p><p>　　鋇餐檢查和胃鏡檢查對胃食管反流性咳嗽的診斷價值有限，敏感性與特

51、異性均不高，且不能確定返流和咳嗽的相關關系。當懷疑患者有局部解剖結構異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時，鋇餐檢查仍有一定價值。</p><p><b>　　3、診斷標準</b></p><p>　　1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關癥狀；</p><p>　　2）24小時食道pH監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和/或返流與咳嗽癥狀相關概率SA

52、P≥75%；</p><p>　　3）排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾?。?lt;/p><p>　　4）抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。</p><p>　　對于沒有食道pH監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽病人，我們建議具有如下指征者可考慮進行診斷性治療?？狗盗髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷胃食管反流性咳嗽。</p><p>　　1

53、）患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。</p><p>　　2）患者伴有胃食管反流癥狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。</p><p>　　3）排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。</p><p><b>　　4、治療原則</b></p><p>　　1）調(diào)整生活方式：減

54、肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。</p><p>　　2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其它類似藥物) 或H2受體拮抗劑（雷尼地丁或其它類似藥物）。</p><p>　　3）促胃動力藥：如多潘立酮等。</p><p>　　4）如有胃十二指腸基礎疾?。晕秆住⑽笣?、十二指腸炎或潰瘍）