動靜脈穿刺置管術(shù) 醫(yī)學課件

1、動靜脈穿刺置管術(shù)動脈穿刺置管術(shù)【適應證】各類危重病人和復雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術(shù)需反復采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者動脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】橈動脈：為首選途徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，

2、但在穿刺前一般需做Allen試驗，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（Allen試驗：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間，正常15秒系血供不足，一般7秒為Allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺）動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺，肱動脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠端的尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈離主動脈近，側(cè)

3、支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導管固定較困難，易發(fā)生曲折。足背動脈和尺動脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染動脈穿刺置管術(shù)橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高3045在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端0.5cm處為穿刺點常規(guī)消毒后，以20或

4、22號套管針與皮膚成30角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動脈穿刺置管術(shù)【并

5、發(fā)癥的預防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作避免反復穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為24uml，沖洗速度為23mlh發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天，中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應證】嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接受大量、快速輸血補液的危重病人各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)需行腸道外全靜脈營

6、養(yǎng)者需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿，需行中心靜脈壓測定的病人中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為cvp應梗阻而不能準確反映右房壓穿刺部位感染凝血功能障礙近期放置心臟起搏器電極中心靜脈穿刺置管術(shù)【常用途徑】頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈的體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點和鎖骨為標志，又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為

7、3段。上段位置較淺，與頸總、頸內(nèi)動脈距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成的小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，居于頸總動脈的外前方，臨床上常選此段進行穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30～40角，常于胸鎖乳突肌的中點前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與

8、鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點穿刺，針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點，約鎖骨上5cm處進針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺：右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，接近右心房右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)避免誤傷胸

9、導管頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作步驟：1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。2、頭低位，15～30，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點的界標。再觸頸總動脈搏動點，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側(cè)緣畫點，連成一線，即相當于頸內(nèi)靜脈的走向。4、在搏動的外側(cè)進針，先用6號針接5

10、ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進針，可見到回血（一般進針深度23cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。5、試穿成功后，沿相同穿刺點和穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導引鋼絲，注意插導引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無

11、阻力則插入導引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導管套在導引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導管尾部，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入。待導管進頸內(nèi)靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動脈，前斜角肌將動、靜脈隔開，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，

12、因為左側(cè)有胸導管注入。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下路進針法：病人垂頭仰臥，雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進針點，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關節(jié)，邊進針邊回吸。當回吸血流通暢，并確定為靜脈血時，即穿刺成功。鎖骨上進針法：病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點，穿刺針沿該夾角的平分線，與皮膚呈15~20的方向邊進針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)

13、點：穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術(shù)者。缺點：并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動脈等。股靜脈穿刺置管術(shù)病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，進針點：觸摸動脈搏動最明顯處，即腹股溝皮膚皺折下12cm，位于動脈內(nèi)側(cè)0.51cm中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預防措施1穿破動脈——由于常用靜脈離動脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動脈。嚴重者可形成血腫，引起上呼吸梗阻。因此，應嚴格掌握適應

14、癥，并以小針試穿。2感染——引起感染的因素是多方面的:⑴導管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格⑶術(shù)后護理不當⑷導管留置過久，在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長7~10天應該拔除或重新穿刺置管。并發(fā)癥及預防措施3損傷腹腔臟器——股靜脈4血胸——在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)

15、靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。并發(fā)癥及預防措施5氣胸——其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會

16、急劇加重甚至形成張力性氣胸，所以深靜脈穿刺過程中進針和退針必須是直進直退，不可在深部改變方向，應避免反復多次穿刺，穿刺后應仔細檢查，必要時照胸片。并發(fā)癥及預防措施6液胸——在送管時由于導管太硬或置管不暢用力粗暴使導管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：　?、艔拇寺方o藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。　?、茰y量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應確診導管在胸腔內(nèi)

17、，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。原導管不宜當時拔出，應開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。并發(fā)癥及預防措施7乳糜胸——損傷胸導管所致，嚴重者需手術(shù)治療，應盡量選擇右側(cè)穿刺8空氣栓塞——穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流

18、的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應注意避免，若在清醒狀態(tài)下行深靜脈穿刺，放管時應囑病人屏氣，暫停呼吸，以免發(fā)生空氣栓塞。并發(fā)癥及預防措施9心律失?！?qū)Ыz進入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或室性早搏，嚴重者可發(fā)生室顫，因此導絲置入不應超過腔靜脈。10心肌穿孔——很少發(fā)生，由于導絲或?qū)Ч芴睬宜凸芴钪敝劣曳?，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當處理即可。但在非心臟手術(shù)或