Bliss法測定成人地氟醚MAC-BAR.pdf

1、研究目的: 在吸入麻醉中，必須明確一個非常重要的概念，即最低肺泡有效濃度(MAC)，其定義是在一個大氣壓下有50﹪病人在切皮刺激時不動，此時肺泡內麻醉藥物的濃度即為1個MAC。 MAC是關于吸入麻醉劑最有實用性和臨床價值的概念：MAC可以作為吸入麻醉劑作用強度的指標，某種麻醉劑的MAC值越小，表示該麻醉劑的麻醉作用越強；可以作為掌握臨床麻醉深度的參考數據；也可用于各種刺激強弱的評估等。 常用麻醉劑MAC值為：氟烷

2、0.77﹪，異氟醚1.15﹪，地氟醚7.25﹪，七氟醚1.71﹪。 MAC的概念近年來有了廣泛的發(fā)展，對臨床具有指導作用的有以下三種：清醒MAC(MAC Awake)即半數蘇醒肺泡氣麻醉藥濃度，是指50﹪的患者對簡單的語言指令能睜眼的肺泡氣麻醉藥濃度；氣管插管MAC(MAC-EI)是指吸入麻醉誘導時能阻止50﹪患者對氣管插管刺激產生體動反應的最低肺泡有效濃度；阻止交感腎上腺素反應的MAC(MAC-BAR)是指50﹪的受試對象在切

3、皮時不發(fā)生交感腎上腺素等內分泌應激反應的肺泡氣麻醉藥濃度。 MAC影響因素很多，較為明確和重要的有：溫度的影響，隨著體溫下降，MAC值降低；年齡的影響，隨著年齡的增長，MAC值降低；吸入麻醉藥的影響，一種吸入麻醉藥對另一種吸入麻醉藥的MAC的影響是肯定的，多數文獻提示是相加作用；麻醉鎮(zhèn)痛藥的影響，麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低吸入麻醉藥MAC，僅在一定范圍內呈劑量依賴性，超出該范圍呈非線性關系，大劑量時表現為封頂效應。 MAC測定的常用方法有

4、：序貫法和Bliss法(加權機率單位法)。 近年來，人們對手術時發(fā)生的下丘腦-垂體-腎上腺反應對病人產生的負面影響越來越重視，傷害刺激對機體造成炎性損害的證據也越來越多，麻醉應盡可能阻斷手術時病人交感神經過激反應的觀點也逐漸為越來越多的人們所接受，因此控制手術和麻醉過程中的應激反應是麻醉管理的重點之一。 地氟醚由于具有血、組織溶解度低，麻醉誘導及蘇醒快；在體內生物轉化少，對機體影響??；對循環(huán)功能干擾小，更適用于心血管手術

5、麻醉；神經肌肉阻滯作用較其它氟化烷類吸入麻醉藥強等特點倍受青睞，被廣泛使用在臨床麻醉中。 然而，地氟醚作為一種相當常用的吸入麻醉藥，其阻斷交感神經反應所需的最低肺泡有效濃度，即MAC-BAR，在國內文獻中尚未見明確的報道，同時國內、外文獻中對各種MAC值的測定基本上都使用了序貫法，但是由于序貫法本身的缺點以及MAC的影響因素很多，不少文獻中對同一種吸入麻藥MAC值的測定結果相差較大，地氟醚MAC-BAR值亦不例外。因此，本實驗擬

6、采用數理上最為嚴謹的Bliss法和傳統(tǒng)的序貫法進行成人地氟醚MAC-BAR的測定，并對兩種方法的測定結果進行比較，期望實驗結果能對麻醉醫(yī)生在臨床中合理使用地氟醚有所幫助：更好的減少手術和麻醉過程中的應激反應。 資料和方法: 1 使用Bliss法測定地氟醚MAC-BAR選取50例ASA Ⅰ～Ⅱ級，擬在氣管內全麻下行手術治療的成年病人，年齡25～45歲，手術種類包括乳腺手術；腹腔鏡手術；婦科手術。隨機分成5組。 事先

7、通過預實驗，已到上下限濃度估計值(Cm、Cn)，即能阻止交感腎上腺素反應的最小地氟醚肺泡濃度Cm=14.7﹪，和不能阻止交感腎上腺素反應的最大地氟醚肺泡濃度Cn=7.2﹪。 按照公式計算公比r： r=根據公比r計算各組目標肺泡濃度： 第Ⅰ組：C<,1>=Cn=7.2﹪ 第Ⅱ組：C<,2>=C<,1>·r=8.6﹪ 第Ⅲ組：C<,3>=C<,2>·r=10.3﹪ 第Ⅳ組：C<,4>=C<,3>·r=

8、12.3﹪ 第Ⅴ組：C<,5>=Cm=14.7﹪ 患者不使用術前藥。手術室溫度控制在24-27℃。進入手術室后，開放外周靜脈，靜脈滴注萬汶注射液，速率為15ml·kg<'-1>·h<'-1>。行橈動脈穿刺測壓。以丙泊酚2.5～3mg·kg<'-1>，阿曲庫銨0.6 mg·kg<'-1>靜脈推注誘導并輔助通氣，行快速氣管內插管。插管后行低流量循環(huán)緊閉式氣管內全麻，使用地氟醚加純氧吸入麻醉，新鮮氧氣流量1L·min<'-1>

9、。調節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持呼氣末CO<,2>濃度于36-38mmHg。根據氣體監(jiān)護儀顯示的呼氣末地氟醚濃度(ET<,DES>)，調節(jié)揮發(fā)罐使得ET<,DES>達到目標肺泡濃度C<,i>，并維持C<,i>15min以上。 在距丙泊酚誘導40分鐘后，進行切皮。于切皮前2分鐘(T<,1>)、前1.5分鐘(T<,2>)、前1分鐘(T<,3>)、前0.5分鐘(T<,4>)、切皮前即刻(T<,5>)以及切皮后即刻(T<,6>)、后0.5分

10、鐘(T<,7>)、后1分鐘(T<,8>)、后1.5分鐘(T<,9>)、后2分鐘(T<,10>)分別記錄心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。 完成記錄后，根據手術情況，復合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，加深或者減淺麻醉，維持生命體征平穩(wěn)，直至完成手術。 計算切皮前后HR和MAP的平均值。 比較切皮前后的心率、血壓變化，判斷交感腎上腺素反應：切皮后HR和MAP的平均值均高于切皮前的15﹪將判斷為無效病例，說明在目前地氟醚肺泡內濃

11、度C<,i>下，不能阻止患者對切皮的交感腎上腺素反應；反之，將判斷為有效病例，即在目前地氟醚肺泡內濃度C<,i>下，可以阻止患者對切皮的交感腎上腺素反應。 完成5組共50例病人的實驗，記錄每例病人的實驗結果，并將每組病人的結果匯總。 根據相應的專用公式計算MAC-BAR，應用計算機軟件計算則簡單易行。 2 使用序貫法測定地氟醚MAC-BAR患者的選擇、麻醉方法與Bliss法相同。X組中第一例患者的目標肺泡內濃度設

12、定為2MAC(14.4﹪)，下一位患者的目標肺泡濃度是依據前一位患者的交感腎上腺素反應來確定的，如果前一位患者無交感腎上腺素反應，則下一位患者的目標肺泡濃度將減少0.2個MAC，反之，則增加0.2個MAC。依次反復測出從無效到有效或從有效到無效共4對患者(A1，A2)……(D1，D2)，取每對患者各自目標肺泡濃度的平均值，可以得到4個測定結果，據此可以進一步計算均數和標準差。 3 統(tǒng)計學方法計量資料均以均數士標準差(X±S)表示

13、，SAS8.0統(tǒng)計軟件處理數據，采用完全隨機設計的方差分析和t檢驗進行統(tǒng)計學計算，以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計學意義。 結果: 1 各組一般資料比較六組患者年齡、體重、性別比之間的差異無統(tǒng)計學意義；六組患者手術種類之間的差異亦無統(tǒng)計學意義。 2 Bliss測定結果地氟醚MAC-BAR值：10.5﹪，相當于1.45MAC，95﹪置信區(qū)間為：9.5﹪～11.5﹪；地氟醚MAC-BAR<,99>值：18.1﹪，相當于

14、2.5MAC，95﹪置信區(qū)間為：13.9﹪～23.6﹪。 3 序貫法測定結果地氟醚MAC-BAR值(均數土標準差)：11.2±1.4﹪。 4 兩種測定方法結果的比較在本實驗中，Bliss法的測定結果低于序貫法的結果，相差的幅度只有6.7﹪，經檢驗，兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義。 結論: Bliss法測定地氟醚MAC-BAR值為：10.5﹪，BliSS法的測定結果低于序貫法的結果，兩者之問的差異無統(tǒng)計學意義。