局限期小細胞肺癌放化綜合治療—放療相關參數優(yōu)化.pdf

1、第1部分：放化綜合治療局限期小細胞肺癌-十年診治模式及療效分析
　　目的：報道本院近10余年來收治局限期小細胞肺癌的放化綜合治療模式及臨床療效。
　　材料和方法：回顧性分析我院1997.1至2006.12月收治的小細胞肺癌的臨床資料,入組標準為病理證實、局限期和接受根治性目的放射治療的病例。就患者的分期檢查、放化療模式及治療效果進行總結和分析。
　　結果：本研究共入組220例患者,男女比例為6.9：1,中位年齡62歲,

2、年齡＞70歲的比例為19％,中位KPS評分80。分期檢查一般包括體檢、血常規(guī)、血生化、胸部CT、腹部B超、ECT和腦CT,腦部MRI使用的比例較低,僅為11％。96％的患者接受了誘導化療,中位誘導化療周期數為2,誘導化療周期數大于2的患者所占比例為34％。僅5％的患者接受了放療期間的同步化療,全組中位化療周期數為6。全組采用三維適形/調強放射治療的比例為25％,中位放療劑量為56Gy(范圍,39-70Gy),采用超分割放療(1.4Gy/

3、次,每日2次)的比例為58％。全組接受腦部預防性放療的比例為11％。末次隨訪至2008.12.31,全組中位疾病無進展生存期為14個月(95％CI,12-16個月),2年和5年無進展生存率為34％和17％。全組中位生存期為23個月(95％CI,20-25個月),2年和5年生存率分別為46％和22％。
　　結論：本院近10年來收治的LS-SCLC總體治療效果同文獻報道相近,分期檢查也相對比較完善,但在治療模式上,同步放化療的應用比例

4、較低。而且,本研究的時間跨度與一些循證醫(yī)學證據推出的時間有重疊,包括放療參與時機以及腦部預防性放療的應用方面尚存在不足,在以后臨床實踐中有待提高。
　　第2部分：局限期小細胞肺癌胸部放射治療相關參數分析
　　2.1等效生物放療劑量對局限期小細胞肺癌生存的影響
　　目的：研究局限期小細胞肺癌(LS-SCLC)病人接受高劑量放療范圍內的生物劑量-效應關系。
　　材料：和方法回顧性分析我院在1997年到2006年收治的

5、LS-SCLC患者的臨床資料,入組條件為病理證實、接受根治性目的的放化療以及放療劑量＞50Gy,共205例患者納入本研究。等效生物劑量(BED)用于劑量歸一且進行時間因素校正。根據界值BED57Gy(等效于常規(guī)分割照射60Gy/30分次/40天)將患者分成2組,低BED組(n=70)和高BED組(n=135)。對2組的治療結果進行比較分析。
　　結果：全組中位隨訪時間為20.7月,存活病例中位隨訪時間為50.8月。高BED組的患者

6、較低BED組有更好的局部控制率(P=0.024.)、無進展生存率(P=0.006)和總生存率(P=0.005),盡管無遠處轉移率仍以高BED組為優(yōu),但無統(tǒng)計學差異(P=0.196)。多因素Cox回歸分析顯示年齡＜65歲(P=0.003)、KPS評分低(P=0.009)、體重降低＜5％(P=0.023)和BED＞57Gy(P=0.004)的患者預后較好。
　　結論：我們的研究顯示接受放療劑量高于50Gy的LS-SCLC,高BED的患

7、者預后要明顯好于低BED患者,說明了在高劑量范圍內,小細胞肺癌的生物劑量效應關系仍然存在。
　　2.2累及野照射局限期小細胞肺癌安全嗎?
　　目的：分析局限期小細胞肺癌(LS-SCLC)行累及野照射后的局部復發(fā)模式,以評價累及野照射的安全性。
　　材料與方法：回顧性分析我院1997-2008年間進行的2項放射治療LS-SCLC的Ⅱ期臨床試驗資料。共101例患者納入本研究。根據放療前最近的胸部CT、按照累及野的原則設計放

8、療靶區(qū),未行淋巴引流區(qū)的預防性照射。孤立的淋巴結復發(fā)(Isolatednodalfailure,INF)定義為治療前未受累的淋巴結區(qū)出現(xiàn)的孤立淋巴結轉移。
　　結果：中位隨訪時間25個月,共76例患者出現(xiàn)了治療失敗。其中27例為局部區(qū)域復發(fā)(包含同時合并遠處轉移),15例發(fā)生在照射野內,10例照射野外,2例出現(xiàn)同時野內外復發(fā)。INF的發(fā)生率為5％,均發(fā)生在同側鎖骨上窩。全組中位生存期為26個月(95％CI,22-29個月),中位無

9、進展生存期為16個月(95％CI,12-20個月)。5例發(fā)生INF的患者,其出現(xiàn)INF距放療結束的中位時間為5個月(范圍,1-18個月),中位生存時間為19個月(范圍,8-35個月)。
　　結論：在我們的患者人群中,依據胸部CT設計累及野照射LS-SCLC,INF在可接受范圍之內。對于已經出現(xiàn)INF的患者,在給予積極的綜合治療后,其生存似乎并不明顯弱于其他LS-SCLC患者。
　　2.3局限期小細胞肺癌放射治療參與時機的研究

10、-劑量參數分析
　　目的：定量分析誘導化療后局限期小細胞肺癌腫瘤退縮程度及其對放射治療計劃的影響。
　　材料及方法：回顧性分析20例誘導化療后行同步放化療LS-SCLC患者的臨床資料,其中10例接受了1個周期的誘導化療,10例接受了2個周期的誘導化療。將患者治療前的胸部CT與定位CT相融合,并依據化療前后的腫瘤負荷分別為每例患者設計2套虛擬的放射治療計劃。比較的參數包括大體腫瘤體積(Grosstargetvolume,GTV

11、)、計劃靶體積(Planningtargetvolume,PTV)以及評價胸部正常組織受量的相關劑量學指標。
　　結果：全組患者GTV和PTV平均下降了60.9％和40.2％。和化療前的放療計劃比較,誘導化療后的放療計劃中胸部正常組織器官包括肺、食管以及心臟照射劑量的明顯降低。但是,正常組織受照劑量降低的程度并不受化療周期數的影響,盡管接受2周期誘導化療的患者較接受1周期誘導化療的患者有更高程度的GTV的降低(69.6％vs.52

12、.1％,P=0.273)。
　　結論：我們的研究結果顯示依據誘導化療后的腫瘤體積設計LS-SCLC放療計劃可以明顯降低正常組織的受量,但是增加化療周期數并不能增加受益的程度。依據該結果,我們建議,如果在不考慮首次化療就給予放射治療的情況下,放射治療應該在第二周期化療時同步實施。
　　第3部分：誘導加同步化療聯(lián)合三維適形加速大分割放射治療局限期小細胞肺癌的臨床Ⅱ期研究
　　目的：研究誘導加同步化療聯(lián)合三維適形加速大分割放

13、射治療用于局限期小細胞肺癌的有效性和毒性。
　　材料和方法：入組標準為病理證實、局限期和KPS≥70的小細胞肺癌患者。化療均采用依托泊甙加順鉑聯(lián)合方案：依托泊甙70mg/m21-4天;順鉑25mg/m21-3天,21天為1周期;放療開始于第2周期化療的第1天,放療期間的化療間隔為4周;4周期化療后根據病灶緩解情況決定是否繼續(xù)行化療,總周期不超過6個。胸部放療靶區(qū)按照誘導化療后的胸部CT設計,不做淋巴引流區(qū)的預防性照射,總劑量55G

14、y/22分次,每日1次。放化療后達完全緩解或近完全緩解的患者給予腦部預防性放療,總劑量25Cy/10分次,每日1次。主要觀察指標為2年腫瘤無進展生存率,次要觀察指標為急性毒性和后期損傷。
　　結果：2005年1月至2010年8月共入組58例患者,4例出組,54例患者完成預定治療方案,納入本分析。男45例,女9例,中位年齡56歲(范圍,32-71歲)。截至2011年3月1日,死亡22例,32例存活患者的中位隨訪時間為18個月(范圍,

15、6-70個月)。全組2年腫瘤無進展生存率和總生存率分別為42.2％和57.2％。3級及以上食管炎的發(fā)生比例為30％,1例發(fā)生晚期食管狹窄。3級及以上放射性肺炎的發(fā)生比例為15％,1例死亡。放化療結束后完全、部分緩解、穩(wěn)定及進展的比例分別為70.4％、18.5％、5.6％和5.6％。
　　結論：應用誘導加同步化療聯(lián)合三維適形加速大分割放射治療LS-SCLC,顯示出了一定的療效優(yōu)勢,治療相關毒性可接受。但由于本研究的隨訪期較短,特別是

16、對于晚期治療毒性的評價存在不足,仍需要進一步的隨訪觀察。
　　第4部分：FDGPET/CT在局限期小細胞肺癌的應用-在靶區(qū)勾畫和療效評價中的價值
　　4.1FDGPET用于局限期小細胞肺癌靶區(qū)勾畫：方法學和治療因素的影響
　　目的：通過比較不同勾畫方法用于局限期小細胞肺癌PET靶區(qū)勾畫,評價方法學及治療因素對勾畫結果的影響。
　　材料和方法：10例局限期小細胞肺癌患者分別在治療前、一程誘導化療后以及放療40Gy后

17、(同步放療開始于第二程化療的第一天)行FDGPET/CT檢查。原發(fā)腫瘤和轉移淋巴結分開勾畫?；赑ET的勾畫方法包括：1)目測手動勾畫法(GTV/LNvis);2)最大密度百分比法,以5％步進從15-50％自動勾畫(GTV/LN15-50);3)靶/非靶(升主動脈SUVaa)比值法,以0.3步進從1.2-2.1自動勾畫(GTV/LN1.2-2.1);4)空間衍生法(Spatialderivatives)自動勾畫(GTV/LNedge);

18、5)固定閾值SUV2.5自動勾畫(GTV/LN2.5)。同時單獨在CT圖像上勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV/LNct)以作為參考標準,為各種PET勾畫方法計算差異指數(Differenceindex,DI),(GTV/LNpet-GTV/LNct)/(GTV/LNct)×100％。所有變量以均數±標準差的形式表示,并行配對t檢驗。對可能影響靶區(qū)勾畫結果的因素包括腫瘤直徑、SUVmax、SUVaa、治療因素和靶區(qū)類型行多元回歸分析。
　　結果

19、：GTV/LNvis、GTV/LNedge和GTV/LN2.5與GTV/LNct的勾畫結果之間存在明顯的統(tǒng)計學差異,GTV25和GTV1.2對原發(fā)腫瘤、LN30和LN1.5對轉移淋巴結的勾畫與相應的CT靶區(qū)勾畫匹配最佳。治療前、一程化療后以及放療40Gy后,與GTVct匹配最好的閾值依次為GTV20、GTV25和GTV30,GTV1.8、GTV1.2和GTV1.2;與LNct匹配最好的閾值依次為LN20、LN35和LN40,LN1.8、

20、LN1.5和LN1.2。治療因素對各種PET靶區(qū)勾畫方法與CT勾畫之間差別的影響較大,特別是當使用最大密度百分比法、靶/非靶比值法和固定閾值SUV2.5法時,隨著治療的進行,這種差別有著逐漸增大的趨勢。多元回歸分析顯示各種勾畫方法的影響因素各異。
　　結論；在我們的局限期小細胞肺癌患者人群中,以CT腫瘤靶區(qū)作為參考標準,各種PET腫瘤靶區(qū)勾畫結果各異,而且,治療因素也會對PET腫瘤靶區(qū)的勾畫產生明顯的影響。在更為高級、成熟的PET

21、自動勾畫算法出現(xiàn)之前,仍應由有經驗的高年資腫瘤放療醫(yī)師目測評價PET腫瘤靶區(qū),作為對CT腫瘤靶區(qū)勾畫的有益補充。
　　4.2連續(xù)FDGPET用于局限期小細胞肺癌放化療療效評價的前瞻性研究
　　目的:研究一程誘導化療后和放療40Gy后局限期小細胞肺癌的腫瘤FDG代謝變化與放化綜合治療效果的相關性。
　　材料和方法;入組標準為病理以及FDGPET/CT檢查確認的LS-SCLC患者,在治療開始前、一程誘導化療后以及放療40G

22、y后行FDGPET/CT掃描,定性及定量評價(升主動脈背景標化的感興趣區(qū)內的FDG代謝峰值,NSUV)治療過程中的腫瘤FDG代謝變化。根據治療結束后3-4月的CT檢查結果確定患者最終的腫瘤緩解情況。
　　結果;2009年5月至2010年10月,共入組12例患者,2例因PET數據資料不全排除,共10例納入本分析。1程誘導化療后,7例有不用程度的部分代謝緩解(PMR),2例代謝穩(wěn)定(SMD),1例代謝進展(PMD)。在放療40Gy后,

23、除1例完全代謝緩解(CMR)外,其余9例均為PMR。治療結束后3個月CT評價結果為：4例CR,3例PR,3例PD。1程化療后與末次療效評價的相關K值為0.524(p=0.098),放療40Gy后與末次療效評價之間未見相關。全組治療前NSUV均值為6.5±3.0(范圍,3.6-13.0),在一程化療后降至3.5±1.2(范圍,1.3-5.6),放療40Gy進一步降至2.1±0.7(范圍,0.9-3.1)。3次PET/CT之間的NSUV有著