一站式復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的安全性和有效性研究.pdf

1、第一部分：一站式復(fù)合技術(shù)再血管化治療冠狀動(dòng)脈多支病變的近中期臨床結(jié)果
　　 目的：
　　 一站式復(fù)合技術(shù)融合了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronaryintervention，PCI）和微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Minimally invasive direct coronaryartery bypass，MIDCAB）的優(yōu)勢，在配備有影像學(xué)設(shè)備的“復(fù)合”手術(shù)室內(nèi)對病人實(shí)施完全再血管化，并進(jìn)行實(shí)時(shí)影

2、像學(xué)評(píng)價(jià)。本研究旨在總結(jié)一站式復(fù)合技術(shù)血運(yùn)重建治療冠狀動(dòng)脈多支病變的初步臨床經(jīng)驗(yàn)，并分析一站式復(fù)合技術(shù)血運(yùn)重建的安全性和臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法：
　　 自2007年6月至2009年12月，連續(xù)有104例患者在我院接受一站式復(fù)合技術(shù)血運(yùn)重建。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)平均2.4支/例。首先經(jīng)胸骨下端小切口在不停跳狀態(tài)下行LIMA至LAD旁路移植術(shù)，即刻冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)LIMA-LAD通暢后同期對其它冠狀動(dòng)脈病變靶血管行PCI治療

3、。對圍術(shù)期抗凝抗血小板方案進(jìn)行改良如下：圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林；MIDCAB術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血運(yùn)重建滿意后給予負(fù)荷劑量波立維300mg，術(shù)后予維持劑量75mg/天應(yīng)用12個(gè)月。
　　 結(jié)論：
　　 一站式復(fù)合技術(shù)再血管化治療冠狀動(dòng)脈多支病變安全可行。
　　 第二部分：一站式復(fù)合技術(shù)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的對比研究
　　 目的：
　　 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

4、（Off-pump coronary artery bypass，OPCAB）是目前最為常用也是較為成熟的外科血運(yùn)重建微創(chuàng)術(shù)式。本研究旨在比較一站式復(fù)合技術(shù)與OPCAB治療冠狀動(dòng)脈多支病變患者的近期臨床結(jié)果，并評(píng)價(jià)一站式復(fù)合技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變高危患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法：
　　 自2007年6月至2008年12月，共有52例患者在我院接受一站式復(fù)合技術(shù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。同期360例冠狀動(dòng)脈多支病變患者行單純

5、OPCAB，應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配（Propensity score matching）的統(tǒng)計(jì)方法抽取52例OPCAB患者與一站式復(fù)合技術(shù)組患者進(jìn)行1:1配對。研究終點(diǎn)是兩組患者院內(nèi)臨床結(jié)果和隨訪期間的免于主要心臟或腦血管不良事件（Maior adverse cardiac or cerebrovascularevents，MACCE）發(fā)生的生存率。
　　 結(jié)果：
　　 兩組之間患者基線特征無明顯差異。兩組院內(nèi)均無MACCE

6、發(fā)生，主要并發(fā)癥發(fā)生率之間無顯著差異。一站式復(fù)合技術(shù)組的ICU滯留時(shí)間為（33.3±28.4）小時(shí)，呼吸機(jī)輔助時(shí)間為（11.5±6.9）小時(shí)，術(shù)后平均住院（8.1±1.7）天，均相應(yīng)的少于OPCAB組（分別為（49.3±39.0）小時(shí)，P=0.03；（18.24±18.2）小時(shí)，P=0.0003；（9.1±3.1）天，P=0.047）。一站式復(fù)合技術(shù)組術(shù)后失血量為（860±460）mL，顯著少于OPCAB組（（1108±59）mL，P=

7、0.02），需要輸血的比例（34.6％）顯著低于OPCAB組（55.8％，P=0.03）。但一站式復(fù)合技術(shù)再血管化耗時(shí)較長，費(fèi)用高于OPCAB組。平均隨訪15.4±5.2個(gè)月，一站式復(fù)合技術(shù)組和OPCAB組之間實(shí)際生存率分別為100％和94.2％（L，og-rank P=0.11），兩組免于MACCE發(fā)生的生存率分別為96.2％和90.4％（Log-rank P=0.84），兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　

8、 與OPCAB相比較，一站式復(fù)合技術(shù)再血管化可減少術(shù)后出血量和血液制品的使用，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)。近期隨訪結(jié)果顯示一站式復(fù)合技術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)OPCAB相近的臨床結(jié)果。
　　 第三部分：一站式復(fù)合技術(shù)與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈多支病變的對比研究
　　 目的：
　　 PCI是冠狀動(dòng)脈再血管化最為常用的手段。本研究旨在比較一站式復(fù)合技術(shù)與常規(guī)PCI治療冠狀動(dòng)脈多支病變的近期臨床結(jié)果，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)一站式復(fù)合技術(shù)的臨

9、床應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法：
　　 自2007年6月至2008年12月，共有52例患者在我院接受一站式復(fù)合技術(shù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。同期399例冠狀動(dòng)脈多支病變患者行PCI治療，應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配（Propensity score matching）的統(tǒng)計(jì)方法抽取52例OPCAB患者與一站式復(fù)合技術(shù)組患者進(jìn)行1:1配對。研究終點(diǎn)是兩組患者院內(nèi)臨床結(jié)果和隨訪期間的免于MACCE發(fā)生的生存率。
　　 結(jié)果：
　　

10、匹配后兩組患者的大部分術(shù)前基線資料無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者院內(nèi)均無死亡、圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓或再次再血管化等發(fā)生。一站式復(fù)合技術(shù)組中有6例（11.5％）為無保護(hù)左主干病變。一站式復(fù)合技術(shù)組前降支系統(tǒng)使用的支架數(shù)量（復(fù)合技術(shù)組0.1±0.3枚/人，PCI組1.1±0.4枚/人，P<0.01）、平均置入的支架數(shù)（復(fù)合技術(shù)組1.7±0.9枚/人，PCI組2.6±0.7枚/人，P<0.001）以及置入支架的長度（復(fù)合技術(shù)組34

11、.0±20.1mm，PCI組42.2±19.9mm，P=0.04）均顯著低于PCI組。一站式復(fù)合技術(shù)組患者的完全再血管化程度（定義為直徑在2.25mm以上且狹窄≥70％的靶血管均得到血運(yùn)重建）為96.2％，顯著高于PCI組（67.3％，P=0.0001）。兩組支架置入成功率和院內(nèi)總費(fèi)用無顯著差異。術(shù)后平均隨訪11.2±4.0個(gè)月，兩組均無死亡、心?；蚰X卒中等不良事件發(fā)生，一站式復(fù)合技術(shù)組1例（1.9％）患者因新發(fā)病變而再次血管化，1例（

12、1.9％）患者因首次未完全再血管化而再次行PCI。PCI組有6例（11.5％）患者再次住院行PCI治療。一站式復(fù)合技術(shù)組免于MACCE的生存率為96.2％，顯著高于PCI組（88.0％，Log-rank P=0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　 一站式復(fù)合技術(shù)再血管化可以安全有效地用于冠狀動(dòng)脈多支病變和無保護(hù)左主干病變的治療。與傳統(tǒng)PCI比較，一站式復(fù)合技術(shù)再血管化可以減少支架的使用數(shù)量，提高完全再血管化

13、程度，降低術(shù)后近期的。MACCE發(fā)生率。
　　 第四部分：應(yīng)用血小板聚集率評(píng)價(jià)一站式復(fù)合技術(shù)血運(yùn)重建改良抗血小板方案的有效性研究
　　 目的：
　　 一站式復(fù)合技術(shù)融合了PCI和MIDCAB的優(yōu)勢，可以在配備有影像學(xué)設(shè)備和心臟外科設(shè)備的“復(fù)合”手術(shù)室內(nèi)對病人完全再血管化，并進(jìn)行實(shí)時(shí)影像學(xué)評(píng)價(jià)。一站式復(fù)合技術(shù)的出現(xiàn)，為一些具備傳統(tǒng)手術(shù)高危因素的多支病變患者提供了一種更個(gè)性化的治療選擇，但是PCI/支架置入術(shù)后必需的

14、抗凝抗血小板治療與外科術(shù)后出血之間的矛盾仍然是該技術(shù)臨床應(yīng)用面臨的難題。本研究以傳統(tǒng)PCI的常規(guī)抗凝抗血小板治療措施為對照，通過評(píng)價(jià)本研究所采用的抗凝抗血小板策略下圍術(shù)期血小板活性的變化，評(píng)價(jià)該抗凝抗血小板治療措施的有效性。
　　 方法：
　　 自2008年9月至2009年2月，連續(xù)有23例冠狀動(dòng)脈多支病變患者（復(fù)合技術(shù)組）接受一站式復(fù)合技術(shù)血運(yùn)重建，選擇同期接受傳統(tǒng)PCI/支架置入治療的20例多支病變患者為對照（PCI

15、組）。PCI組患者圍術(shù)期常規(guī)服用阿司匹林300mg/天，術(shù)前給予波立維負(fù)荷劑量（300mg），此后予75mg/天維持1年。該改良的抗血小板治療方案為圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林；MIDCAB術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血運(yùn)重建滿意后給予負(fù)荷劑量波立維300mg，術(shù)后予維持劑量75mg/天應(yīng)用12個(gè)月。分別在術(shù)前、術(shù)后2小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)和72小時(shí)取血標(biāo)本，采用光學(xué)法血小板聚集實(shí)驗(yàn)（Platelet aggregation test，PAgT）檢測

16、血小板活性變化。分別通過花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）（終濃度為0.5mmol/L）誘導(dǎo)的PAgT和二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）（終濃度為10μmol/L）誘導(dǎo)的PAgT反映阿司匹林和波立維的血小板抑制效果。
　　 結(jié)果：
　　 復(fù)合技術(shù)組術(shù)后24小時(shí)血小板數(shù)量（160×103/μL）顯著低于PCI組（207×103/μL，P=0.0018）。PCI組AA和ADP

17、誘導(dǎo)的血小板聚集率在支架置入前后無明顯變化。復(fù)合技術(shù)組術(shù)后24小時(shí)AA誘導(dǎo)的血小板聚集率為5.4％，顯著高于術(shù)前基線值（4.4％，P=0.0079），也顯著高于同時(shí)期PCI組AA誘導(dǎo)的血小板聚集率（3.5％，P=0.0023）。復(fù)合技術(shù)組術(shù)前ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率為67.3％，顯著高于同時(shí)期的PCI組（53.0％，P=0.011），此后逐漸降低，并于術(shù)后2小時(shí)和24小時(shí)達(dá)到與PCI組相似的血小板抑制程度。圍術(shù)期無支架內(nèi)血栓形成、因出血