心內(nèi)心電圖輔助下不同路徑放置中心靜脈導(dǎo)管的臨床觀察.pdf

1、目的：在心內(nèi)心電圖(IVECG)輔助下，通過(guò)對(duì)右側(cè)鎖骨上、下路行鎖骨下靜脈穿刺與右頸內(nèi)靜脈穿刺三種不同路徑置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床觀察，為臨床實(shí)踐尋找更為安全和有效的穿刺路徑，論證IVECG監(jiān)測(cè)技術(shù)的簡(jiǎn)單性和可行性。 方法：選擇擬在全麻下行擇期手術(shù)，術(shù)中需放置中心靜脈導(dǎo)管的成年患者150例，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組50例。A組采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管術(shù)，B組采用右側(cè)鎖骨上路行鎖骨下靜脈插管術(shù)，C組采用右側(cè)鎖骨下路行鎖骨下靜脈插管術(shù)

2、。實(shí)施全身麻醉后由專人進(jìn)行中心靜脈插管術(shù)，數(shù)據(jù)采集均由同一人完成。采用貝朗公司生產(chǎn)的帶導(dǎo)絲的單腔或雙腔中心靜脈穿刺套件，心內(nèi)心電導(dǎo)線及通用適配器(Certodyn universaladapter Paed)。穿刺成功后置入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，使導(dǎo)絲的J型頂端略突出于導(dǎo)管，以中心靜脈穿刺置管的導(dǎo)絲為探測(cè)電極，拾取出心內(nèi)心電信號(hào)，觀察和記錄不同置管深度IV：ECGr的P波振幅的變化：在同步調(diào)整導(dǎo)管和導(dǎo)絲的過(guò)程中，以出現(xiàn)P波最高振幅(Pmax)為I

3、VECG的P波典型變化，此處導(dǎo)管長(zhǎng)度即為出現(xiàn)Pmax時(shí)的置管深度(Lmax)；同步回退導(dǎo)管和導(dǎo)絲至P波明顯平坦并顯示正常，此處即為中心靜脈導(dǎo)管的實(shí)際置管深度(Lact)。預(yù)計(jì)置管深度(Lpre)按Peres公式計(jì)算：頸內(nèi)靜脈置管深度L=H/10，鎖骨下靜脈置管深度L=H/10-2，(H為患者身高，L、H單位cm)。以Lpre-Lmax≥0.5 cm視為導(dǎo)管過(guò)深而異位于右心房。退出導(dǎo)絲，連接液路或測(cè)壓裝置，將導(dǎo)管體外部分與胸壁皮膚縫線固定

4、導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌透明敷料。記錄A、B、C三組的穿刺總成功例數(shù)、首次穿刺成功例數(shù)、失敗的例數(shù)；計(jì)算三組的穿刺總成功率、首次成功率、失敗率。以穿刺到血管回抽暗紅色回血通暢，能完成置管者為成功，第一次穿刺即成功者視為首次成功，如試穿3次不成功者以失敗計(jì)算。 分別記錄三組的穿刺置管完成時(shí)間(從穿刺開(kāi)始至導(dǎo)管置入靜脈固定導(dǎo)管結(jié)束、)，Lmax、Lact、L,pre、Lmax-Lact及Lpre-Lmax值，穿刺過(guò)程中的并發(fā)癥情況。分別記錄

5、三組的IVECG監(jiān)測(cè)結(jié)果和胸片檢查結(jié)果的情況，以術(shù)后X線前后位胸片的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判斷導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈(SVC)，計(jì)算IVECG監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置的結(jié)果與胸片檢查結(jié)果的吻合率，IVECG儀器的靈敏度和特異度。 統(tǒng)計(jì)處理：采用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率(％)表示。組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)

6、計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1、一般資料 三組患者的年齡、性別比、體重及身高方面的比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。 2、穿刺成功情況的比較三組穿刺總成功率分別為98％、98％和96％，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組首次穿刺成功46例(92％)，B組首次穿刺成功43例(86％)，C組首次穿刺成功41例(82％)，A組高于其他兩組，但三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組各有一例失敗，C

7、組有兩例失敗，其中一例誤入動(dòng)脈。 3、并發(fā)癥的情況A組發(fā)生1例誤穿動(dòng)脈，B組、C組各發(fā)生2例誤穿動(dòng)脈。此外C組還發(fā)生誤入動(dòng)脈、氣胸各1例。 4、置管完成時(shí)間三組置管完成時(shí)間分別為(273±49)S，(348±75)S，(373±60)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 5、置管深度的比較三組Lact分別為(13.8±1.0)cm，(12.6±1.2)cm，(13.0±1.1)cm。95％可信區(qū)間分別為15.8

8、～11.8 cm，15.0～10.2 cm，15.2～10.8 cm。各組內(nèi)Lact與Lpre比較均有顯著性差異(P<0.01)，A組與B組、A組與C組組間的Lmax、Lact、Lpre比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B組與C組組間的Lmax、Lact、Lpre的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 6、Lmax-Lact值及Lpre-Lact值Lmax-Lact及Lpre-Lact分別為(2.4±0.3)cm，(

9、2.1±0.8)cm。Lpre-Lmax≥0.5 cm的患者22例，為15％。 7、IVECG和胸片檢查結(jié)果的吻合情況IVECG呈現(xiàn)P波典型變化(IVECG陽(yáng)性)同時(shí)前后位胸片檢查導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈內(nèi)(X線陽(yáng)性)144例，IVECG未呈現(xiàn)P波典型變化(IVECG陰性)同時(shí)前后位胸片檢查導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈內(nèi)(X線陰性)3例，兩種檢驗(yàn)方法的吻合率為100％。C組心內(nèi)心電圖有3例未出現(xiàn)P波典型變化，2例經(jīng)前后位胸片檢查導(dǎo)管進(jìn)入

10、同側(cè)頸內(nèi)靜脈，后經(jīng)重新調(diào)整方向置管，出現(xiàn)P波典型變化。另1例誤入動(dòng)脈。 8、IVECG的靈敏度和特異度IVECG陽(yáng)性同時(shí)X線陽(yáng)性144例，IVECG陽(yáng)性而X線陰性為O例，此儀器監(jiān)測(cè)導(dǎo)管到位情況的靈敏度為100％。 IVECG陰性同時(shí)X線陰性3例，IVECG陰性而X線陽(yáng)性0例，此儀器監(jiān)測(cè)導(dǎo)管異位情況的特異度為100％。 結(jié)論： 1、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈均為中心靜脈插管常用路徑，但右頸內(nèi)靜脈徑路穿刺置入中