股后、股前內(nèi)側(cè)區(qū)穿支血管的顯微解剖研究及臨床應(yīng)用報告.pdf

1、研究背景:組織缺損的修復(fù)一直是臨床上研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，組織移植的方法很多，人們一直尋找一種移植方法，能夠最大限度地符合組織移植“供區(qū)破壞損傷小，受區(qū)修復(fù)重建好”的原則。1989年，koshima提出“穿支皮瓣”概念，是皮瓣組織移植的新發(fā)展。臨床上80％組織缺損是體表被覆組織的缺損，穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小(直徑≥0.5mm)的穿支血管供血的軸型皮瓣，僅僅包含皮膚和皮下脂肪，符合“缺什么補(bǔ)什么”的重建原則。
　　穿支皮瓣主要走分為肌

2、穿支皮瓣和肌間隙（隔）穿支皮瓣，前者主要用于游離移植，后者既可用于游離移植，也可用于帶蒂移植。肢體穿支多為肌間隙（隔）穿支，可用于游離移植，也可用于帶蒂移植，具有較大的臨床應(yīng)用價值。目前股前外側(cè)區(qū)穿支研究較多，股后區(qū)、股前內(nèi)側(cè)區(qū)由于血供復(fù)雜，研究較少。股后區(qū)、股前內(nèi)側(cè)區(qū)作為皮膚供區(qū)，具有下列優(yōu)點(diǎn):供區(qū)隱蔽;皮膚毛發(fā)稀疏、富有彈性、易于塑形;有較多淺靜脈及皮神經(jīng)，有利于靜脈回流與感覺重建。因此，股后、股前內(nèi)側(cè)區(qū)穿支血管的數(shù)量和走行，周圍相

3、吻合的血管組，伴行的靜脈回流，皮神經(jīng)的分布和支配等解剖學(xué)問題的研究尤為重要。這些研究需要借助于新的尸體標(biāo)本灌注方式，顯微鏡和顯微解剖器械，血管影像和電腦軟件系統(tǒng)和圖像處理系統(tǒng)等，才能夠更全面地呈現(xiàn)股后區(qū)、股內(nèi)側(cè)區(qū)穿支皮瓣的三維顯微解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)臨床手術(shù)設(shè)計和完成，從而達(dá)到解剖學(xué)研究與臨床應(yīng)用的完美結(jié)合。目前，國內(nèi)、外現(xiàn)有的關(guān)于穿支皮瓣解剖方面的研究，由于缺乏過硬的顯微操作技術(shù)和灌注良好的解剖標(biāo)本，基本上還停留在二維研究方面，缺乏詳細(xì)的解

4、剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，從而影響了穿支皮瓣的臨床應(yīng)用。
　　目的:研究股后、股前內(nèi)側(cè)區(qū)血管穿支的解剖學(xué)特征，設(shè)計股后區(qū)、股前內(nèi)側(cè)區(qū)穿支皮瓣，為臨床修復(fù)軟組織缺損提供一種新的皮瓣術(shù)式選擇。
　　材料與方法:10例成人下肢標(biāo)本，以氧化鉛混合紅色乳膠灌注，肢體標(biāo)本解剖前行下肢CT掃描，計算機(jī)血管三維重建，獲得下肢動脈分布三維鑄型模式圖。解剖以股動脈起點(diǎn)與髕骨中點(diǎn)連線縱行切開，自深筋膜下間隙掀起皮瓣，標(biāo)記至皮膚的外徑不小于0.5mm的穿支血管

5、，逆向追蹤至股后區(qū)、股內(nèi)側(cè)區(qū)穿支血管源血管，記錄穿支位置、數(shù)量、血管起源、肌內(nèi)走行等解剖特點(diǎn)，測量穿支血管管徑、長度。凡需切斷的穿支用絲線結(jié)扎標(biāo)記，數(shù)碼相機(jī)拍照并做好解剖記錄。沿皮穿支向肌肉深部逆行解剖至源動脈，重點(diǎn)觀察源動脈發(fā)出部位、肌內(nèi)走行及吻合分布情況。解剖股后區(qū)、股內(nèi)側(cè)皮膚穿支，觀測股后區(qū)、股前內(nèi)側(cè)區(qū)穿支的起源、走行、分布及其吻合情況。
　　解剖完畢后獲得完整股部皮膚，平鋪，拍攝X線片，獲得股部皮膚灌注造影圖像。對比大體解

6、剖及股部皮膚灌注造影X線片，了解其在皮膚組織內(nèi)的分布及吻合情況。追蹤皮穿支來源，確認(rèn)皮穿支在皮膚灌注造影X線片上的對應(yīng)解剖位置。最后將股部皮膚橫行分割為3 cm寬片段，縱列攝片，獲得皮穿支縱切面走形情況X線片，觀察皮穿支在皮膚橫切面的吻合情況。
　　臨床切取股后區(qū)、股內(nèi)側(cè)區(qū)穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損，包括:股后外側(cè)穿支皮瓣、股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣、游離股內(nèi)側(cè)肌穿支皮瓣和膝上內(nèi)側(cè)穿支蒂皮瓣，同時查閱臨床資料及國內(nèi)外文獻(xiàn)，對其臨床應(yīng)用進(jìn)行分析。<

7、br>　　結(jié)果:
　　1.股后區(qū)解剖結(jié)果:
　　股后區(qū)皮膚的血供來源較廣，包括旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、穿動脈、臀下動脈動脈、膝上內(nèi)側(cè)動脈和膝上外側(cè)動脈。其中以股深動脈的分支占絕對優(yōu)勢。
　　股深動脈發(fā)自股動脈，在其行程中首先發(fā)出旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，然后向后方發(fā)出3～4個穿動脈穿經(jīng)短收肌、大收肌至股后區(qū)。關(guān)于股深動脈的穿動脈的確認(rèn)，一般以發(fā)自恥骨肌下緣者為第1穿動脈，發(fā)出到收肌及股薄肌;發(fā)自短收肌下緣者為第2穿動脈，大

8、收肌下緣者為第3穿動脈，2，3穿動脈營養(yǎng)二頭肌、半腱半膜肌。股深動脈的終末支被稱作第4穿動脈。在大腿外下1/3處，來自第4穿動脈的皮穿支與膝上外側(cè)動脈的升支相吻合。這些穿動脈在營養(yǎng)內(nèi)側(cè)群和后群肌的同時還發(fā)出皮膚穿支，穿出股二頭肌間隔或相鄰肌肉組織后分布于股后外側(cè)區(qū)皮膚。我們通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn):該供區(qū)穿支部位集中于坐骨結(jié)節(jié)和股骨外髁的連線周圍，血管分布面積大，走行相對規(guī)律、口徑及長度適合帶蒂移植的穿支數(shù)目為4～5支，以第1、2、3穿動脈為

9、主。
　　股動脈恒定發(fā)出的股內(nèi)側(cè)肌肌支沿途發(fā)出3-5支粗大的股內(nèi)側(cè)肌肌皮穿支和肌間隔穿支，達(dá)深筋膜內(nèi)并淺出分布至股內(nèi)側(cè)肌表面皮膚，構(gòu)成股內(nèi)側(cè)皮膚血管網(wǎng)，終末支下行至髕骨旁與旋股外側(cè)動脈終末支形成髕周血管網(wǎng)。皮瓣內(nèi)有股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布。
　　2.股前內(nèi)側(cè)解剖結(jié)果:
　　股前內(nèi)側(cè)區(qū)缺乏知名的軸型血管，分布有較多的穿支血管，共有外徑≥0.5mm的穿支(21.0±4.0)支，外徑(0.8±0.1)mm，蒂長(4.5±2.1)cm

10、，穿支的平均供血面積(44±4.8) cm2。
　　將股前內(nèi)側(cè)區(qū)分為上、中、下3區(qū)，發(fā)現(xiàn)三個區(qū)域均有穿支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚，中1/3區(qū)是穿支分布最集中的區(qū)域，多為肌皮穿支，主要由股動脈主干、旋股外側(cè)動脈起始部以及膝降動脈的穿支供血。
　　3.臨床應(yīng)用結(jié)果選擇應(yīng)用股后外側(cè)穿支皮瓣6例、股前內(nèi)側(cè)穿支皮瓣5例、游離股內(nèi)側(cè)肌穿支皮瓣6例和膝上內(nèi)側(cè)穿支蒂皮瓣8例，皮瓣全部成活，供區(qū)切口均I期愈合。隨訪時間分別為6-12個月?；颊咂ぐ晟珴?/p>

11、、質(zhì)地良好，外形滿意。
　　結(jié)論:
　　1.股部穿支分布根據(jù)源動脈不同呈明顯區(qū)域化分布特征，并沿肌間隔及主要皮神經(jīng)形成鏈?zhǔn)椒植?，形成縱向網(wǎng)絡(luò)分布。
　　2.股前內(nèi)側(cè)區(qū)皮動脈分布密度明顯高于其他部位，由股淺動脈作為主要源動脈支直接皮支或股內(nèi)側(cè)肌皮穿支營養(yǎng)，縫匠肌是此區(qū)重要解剖標(biāo)志;股前內(nèi)側(cè)區(qū)除具有普通穿支皮瓣薄、能兼顧外形和功能修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)外，還解決了其修復(fù)會陰部面積受限、旋轉(zhuǎn)不便等臨床實(shí)際技術(shù)難題。手術(shù)在體表操作，安全、