會陰穿支皮瓣的三維顯微解剖研究和臨床應用初步報告.pdf

1、研究背景： 會陰部自體組織移植和缺損修復技術一直以來是國內(nèi)、外整形外科學術界討論的熱點和難點之一，隨著它的不斷發(fā)展，相關解剖方面的問題也相繼提出，其中穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。臨床皮瓣移植約有80％是為了表面皮膚軟組織的覆蓋，僅少部分是為了填塞死腔或深部缺損。所以，僅包含皮下脂肪和皮膚的穿支皮瓣，符合“缺什么補什么”的重建原則。會陰穿支皮瓣位于股內(nèi)側上方與會陰部之間

2、，上界過恥骨聯(lián)合上緣水平約1.5cm，下界為兩側坐骨結節(jié)連線，內(nèi)側界為陰囊(唇)外側緣，外側界為股內(nèi)側皺襞，自陰囊(唇)外側緣向大腿內(nèi)上方延伸約6cm包括的范圍。國內(nèi)、外現(xiàn)有的關于皮瓣解剖方面的研究，基本上停留在二維研究方面，然而真正具有臨床指導意義的三維解剖研究工作報導較少，原因多是缺乏灌注良好的解剖材料，顯微操作技術不過硬，解剖研究脫離臨床等等。會陰部組織缺損修復和重建的手術較為棘手，會陰穿支皮瓣的解剖位置毗鄰會陰部、加之該區(qū)域血液

3、供應豐富，從而決定了它是修復這些缺損的理想皮瓣。然而目前臨床上鮮有報導應用此皮瓣進行會陰部缺損的修復和重建，而且部分患者手術后可能發(fā)生皮瓣部分或全部壞死，局部血液循環(huán)障礙和感覺差等問題。眾所周知，詳細的解剖形態(tài)學基礎是設計穿支皮瓣和預測皮瓣成活面積的關鍵。因此，我們迫切需要對于穿支血管的數(shù)量和走行，對于吻合的血管組群，伴行的靜脈回流，皮神經(jīng)的分布和支配等顯微解剖學基礎研究方面的問題予以明確。而這些研究需要借助于一種全新的尸體標本灌注方式

4、，顯微解剖器械和顯微鏡，血管影像和電腦軟件系統(tǒng)，攝影技術和圖像處理系統(tǒng)等，將會陰穿支皮瓣的三維顯微解剖結構全面呈現(xiàn)后，以之作為依據(jù)，用來指導臨床手術的設計和完成，從而達到解剖研究與臨床應用的完美結合。本研究在由我科室郭恩譚教授1990年首次報導的會陰軸型皮瓣基礎上進一步深入，明確會陰穿支皮瓣的三維顯微解剖結構，為臨床設計、應用穿支皮瓣提供可靠依據(jù)。也為今后其它皮瓣的顯微解剖研究提供一種新的思路和方法。 研究目的： 本研究

5、旨在通過對會陰區(qū)域的穿支血管、吻合的血管網(wǎng)、伴行靜脈、皮神經(jīng)的定性和定量分析，即確定它們的位置、數(shù)量、直徑、穿支蒂的長度類型、來源以及穿支所供應皮膚的面積，著重研究穿支皮瓣的血管解剖基礎，為臨床成功的設計、應用穿支皮瓣提供解剖學依據(jù)。 研究材料與方法： 10％福爾馬林浸泡成人尸體11具(22側)，采用改良氧化鉛一明膠灌注技術，肉眼解剖，微細結構在10倍手術放大鏡下觀察，游標卡尺(精確到0.2mm)測量。在尸體標本上模擬臨

6、床皮瓣切取方式，對皮瓣內(nèi)包含的穿支血管、皮神經(jīng)進行觀測記錄，然后進行深部組織解剖，追溯穿支血管、皮神經(jīng)來源。所有解剖結構均進行定位、定量研究，所得結果和圖像運用電腦軟件分析。臨床應用患者以會陰部與大腿之間的股會陰溝為長軸設計皮瓣，上界可過恥骨聯(lián)合約1.5cm，下界至坐骨結節(jié)，寬可達約8cm，其中大腿側寬約5cm，會陰側寬約3cm。手術時按設計切開皮膚及皮下組織，在深筋膜上層由上向下解剖掀起皮瓣，至蒂部時注意保護穿支動脈，血管蒂周圍組織應

7、適當保留，將皮瓣轉移至受區(qū)。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。 研究結果： 大體和顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)：會陰區(qū)直接與間接穿支血液供應豐富，其中以陰部外淺動脈腹股溝穿支、陰部外淺動脈會陰穿支、閉孔動脈前支穿支、陰囊(唇)后動脈外側穿支四支最具臨床意義，分別位于皮瓣上、中、下方。上述四支穿支以及它們的伴行靜脈彼此存在廣泛的吻合，并在深筋膜層上方形成會陰區(qū)上方、中間、下方三組鏈式血管吻合網(wǎng)。以上三組血管網(wǎng)貫穿了皮瓣的上、中、下部。會陰區(qū)靜脈回

8、流豐富，計有陰部外淺靜脈等多支知名動脈伴行靜脈，并且位置恒定。皮神經(jīng)支配可靠，主要有以下三組：上方有生殖股神經(jīng)股皮支、髂腹股溝神經(jīng)皮支，中間有陰囊(唇)后神經(jīng)外側支分支皮神經(jīng)，下方有陰囊(唇)后神經(jīng)外側支分支皮神經(jīng)，股后皮神經(jīng)會陰支皮支。依照解剖研究結果，我們認為會陰穿支皮瓣切取方式大致為：以陰部外淺動脈腹股溝穿支和(或)會陰穿支為蒂切取皮瓣時，皮瓣蒂部切取深度應保持在1.55～1.65 cm的范圍，遠端部分的皮瓣可以依實際需要修薄至0

9、.90～1.00cm的范圍。穿支皮瓣依靠吻合的中、下方鏈式血管吻合網(wǎng)血供范圍可以達到16×7cm2左右。該皮瓣的蒂部位于上方，皮瓣成活率較高。臨床上可以此血管為蒂設計上蒂會陰穿支皮瓣轉移修復恥骨上區(qū)組織缺損，亦可形成游離皮瓣修復遠位組織缺損；以閉孔動脈前支穿支為蒂切取皮瓣時，皮瓣蒂部切取深度應保持在1.35～1.45cm的范圍，遠端上、下方部分的皮瓣可以依實際需要修薄至0.90～1.00cm的范圍。穿支皮瓣依靠吻合的上、下方鏈式血管吻合

10、網(wǎng)，血供范圍可以達到14×6cm2左右。該皮瓣的蒂部位于中間，臨床應用此皮瓣較少；以陰囊(唇)后動脈外側穿支為蒂切取皮瓣時，皮瓣蒂部切取深度應保持在1.25～1.35cm的范圍，遠端部分的皮瓣可以依實際需要修薄至0.90～1.00cm的范圍。穿支皮瓣依靠吻合的中、上方鏈式血管吻合網(wǎng)，血供范圍可以達到18×8cm2左右。該皮瓣的蒂部位于外下方，臨床上對于此皮瓣的應用非常廣泛?？捎糜陉幥o、囊和陰道再造；尿道下裂修復等手術。2005～2009

11、年，我們應用會陰穿支皮瓣28例。男性16例，女性12例。取以陰部外淺動脈腹股溝穿支和(或)會陰穿支為血管蒂7例，閉孔動脈前支穿支血管蒂l例，以陰囊(唇)后動脈主干和(或)外側穿支為血管蒂20例。皮瓣切取最大為17×8cm2，最小10×5cm2，所有患者傷口一期愈合。經(jīng)6～12個月的隨訪，會陰部形態(tài)及修復處皮瓣均無明顯改變，陰莖成形，陰道再造患者婚后性生活滿意。 研究結論： 陰穿支皮瓣動脈血供充足、靜脈回流豐富、又具有神經(jīng)