移植術(shù)后肝臟缺血性損傷的多層CT診斷價(jià)值：病因?qū)W、形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)綜合分析.pdf

1、目的:移植術(shù)后多種并發(fā)癥通過(guò)引起血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致移植肝缺血性損傷，早期發(fā)現(xiàn)移植肝缺血、明確缺血原因，對(duì)于挽救移植肝和患者生命具有重要意義，本研究探討移植術(shù)后肝實(shí)質(zhì)及膽道缺血性損傷的多層CT表現(xiàn)、CT血管成像在移植肝缺血病因?qū)W診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以及多層CT灌注成像在定量研究移植術(shù)后肝臟缺血性損傷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法:自2003年10月至2006年12月本院共701例患者接受原位肝移植手術(shù)，其中157例術(shù)后患者接受多層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

2、檢查。本研究： (1) 以23例在多層CT檢查后2天內(nèi)接受DSA檢查的肝移植術(shù)后患者為對(duì)象，評(píng)價(jià)多層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及CT血管成像(CTA)診斷肝動(dòng)脈、門靜脈病變的準(zhǔn)確性，及對(duì)肝動(dòng)脈狹窄部位、類型及狹窄程度的診斷能力。 (2) 以17例經(jīng)病理組織學(xué)或隨訪復(fù)查診斷肝實(shí)質(zhì)缺血或梗死的患者為對(duì)象，分析肝實(shí)質(zhì)缺血或梗死的多層CT表現(xiàn)及其與血管病變的內(nèi)在聯(lián)系。 (3) 以56例經(jīng)PTCD或ERCP證實(shí)的移植術(shù)后膽道病變患者為對(duì)

3、象，分析膽道缺血性損傷的多層CT表現(xiàn)特征、多層CT診斷缺血性膽道狹窄的準(zhǔn)確性，以及不同類型膽道并發(fā)癥患者的血管病變情況。 (4) 排除所有移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和排斥反應(yīng)患者，33例患者接受多層CT血管成像及灌注成像檢查。計(jì)算主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值的95﹪的參考值范圍，排除此范圍以外的病例后，本組共包括移植術(shù)后無(wú)并發(fā)癥患者15例，以及各種術(shù)后并發(fā)癥患者15例。以15例移植術(shù)后無(wú)并發(fā)癥患者為對(duì)照，測(cè)量其各項(xiàng)血流灌注指標(biāo)，并計(jì)算其95﹪的參考值范

4、圍；在此基礎(chǔ)上，分析15例移植術(shù)后并發(fā)癥患者的肝臟血流灌注情況以及各項(xiàng)血流灌注指標(biāo)的影響因素，評(píng)價(jià)CT灌注技術(shù)在移植肝缺血性損傷中的應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果: (1) 以DSA為對(duì)照，CTA診斷肝動(dòng)脈主干及門靜脈狹窄或血栓的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均為100﹪；診斷肝動(dòng)脈分支病變上述指標(biāo)分別為100﹪、80.00﹪、86.96﹪、72.73﹪、100﹪。DSA診斷肝動(dòng)脈局限性狹窄8例，節(jié)段性狹窄11例，CT

5、A與DSA分型符合率為100.00﹪；根據(jù)狹窄段管腔直徑與其近端正常段管徑的比值，多層CT與DSA判斷肝動(dòng)脈狹窄程度符合率94.74﹪；以CT橫斷面圖像為主結(jié)合CTA觀察肝動(dòng)脈分支的分布情況，多層CT與DSA顯示肝動(dòng)脈三級(jí)分支分布一致者77.27﹪。DSA顯示肝外側(cè)支動(dòng)脈2例，肝內(nèi)側(cè)支動(dòng)脈5例，多層CT僅發(fā)現(xiàn)1例肝外側(cè)支動(dòng)脈。 (2) 所有17例肝實(shí)質(zhì)缺血或梗死患者CTA檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的肝動(dòng)脈或門靜脈病變，其中肝動(dòng)脈病變占7

6、0.59﹪(12/17例)，門靜脈病變5.88﹪(1/17例)，肝動(dòng)脈合并門靜脈病變23.53﹪(4/17例)。所有移植肝缺血或梗死區(qū)位于肝包膜下，CT平掃呈斑片狀或楔形低密度灶，增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)缺血區(qū)強(qiáng)化減低，梗死區(qū)不強(qiáng)化，相應(yīng)部位肝動(dòng)脈/門靜脈分支稀少、纖細(xì)或不強(qiáng)化，其分布和表現(xiàn)與血管病變的部位和類型有關(guān)，多層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查能夠從一定程度上反映其血流動(dòng)力學(xué)變化。 (3) 本組PTCD或ERCP檢查證實(shí)56例膽道病變：包括膽瘺3例，肝

7、內(nèi)、外膽道狹窄53例(缺血性狹窄21例、非缺血性狹窄32例)，其中合并膽汁瘤3例、膽源性肝膿腫2例、不同程度膽道結(jié)石或膽泥31例。所有膽瘺患者多層CT檢查表現(xiàn)為肝門區(qū)及腹腔內(nèi)積液，瘺口位置未能確切顯示，MPR重建圖像顯示肝門區(qū)積液與膽總管及周圍血管的相互關(guān)系。3例膽瘺患者中，CTA發(fā)現(xiàn)1例肝動(dòng)脈血栓、1例極重度肝動(dòng)脈狹窄。所有膽道狹窄患者(100﹪)均在多層CT檢查中發(fā)現(xiàn)不同程度和類型的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其中肝內(nèi)膽管不均勻擴(kuò)張?jiān)谌毖阅懙廓M

8、窄組發(fā)生率(71.43﹪)顯著高于非缺血性膽道狹窄組(37.50﹪)(P<0.05)；肝內(nèi)膽管均勻擴(kuò)張?jiān)诜侨毖阅懙廓M窄組(62.50﹪)高于缺血性膽道狹窄組(28.57﹪)(P<0.05)；肝門區(qū)膽管擴(kuò)張?jiān)诜侨毖阅懙廓M窄組(75.00﹪)顯著高于缺血性膽道狹窄組(23.81﹪)(P<0.01)；吻合口狹窄在非缺血性膽道狹窄組(78.13﹪)較缺血性膽道狹窄組(47.62﹪)更常見(jiàn)(P<0.05)；肝內(nèi)外膽管壁增厚在兩組間無(wú)顯著性差異

9、(P>0.05)。以肝內(nèi)膽管不均勻擴(kuò)張，同時(shí)不伴肝門區(qū)膽管擴(kuò)張為依據(jù)，CT診斷缺血性膽道狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為71.43﹪、75.00﹪、73.58﹪、65.22﹪和80.00﹪。CTA檢查發(fā)現(xiàn)14/21例(66.67﹪)缺血性膽道狹窄患者存在中度以上肝動(dòng)脈狹窄，5/32例(15.63﹪)非缺血性膽道狹窄患者存在輕度或中度肝動(dòng)脈狹窄，兩組肝動(dòng)脈病變發(fā)生率存在顯著性差異(P<0.01)。全部3例肝內(nèi)膽汁

10、瘤及2例膽源性肝膿腫患者合并缺血性膽道狹窄及肝動(dòng)脈重度以上狹窄。 (4) 本組移植術(shù)后無(wú)并發(fā)癥患者肝臟主要血流灌注指標(biāo)為：肝動(dòng)脈灌注量(hepatic artery perfusion，HAP)0.2346±0.0427 ml.min<'-1>.ml<'-1>、門靜脈灌注量(portal vein perfusion，PVP)1.0541±0.1693 ml.min<'-1>.ml<'-1>、總肝灌注量(total liver

11、perfusion，TLP)1.2799±0.2261 ml.min<'-1>.ml<'-1>、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)(hepatic perfusion index，HPI)24.73±3.52﹪，其95﹪的參考值范圍分別為：HAP 0.1509～0.3183 ml.min<'-1>.ml<'-1>、PVP0.7223～1.3859 ml.min<'-1>．ml<'-1>、TLP 0.8367～1.7231 ml.min<'-1>.ml<'-

12、1>、HPI 17.83～31.63﹪。 (5) 各項(xiàng)血流灌注指標(biāo)的變化能夠定量反映移植肝血流灌注異常，除肝動(dòng)脈及門靜脈病變外，本組影響肝臟血流灌注的移植術(shù)后并發(fā)癥還包括：脾大、脾腎分流和脂肪肝。其中，肝動(dòng)脈狹窄及脾大為HAP降低的兩大原因；PVP減少主要與門靜脈狹窄或閉塞有關(guān)，此外脾腎分流及脂肪肝也可引起PVP減低；TLP為肝動(dòng)脈及門靜脈血流灌注的總體反應(yīng)，各種原因引起HAP或/和PVP減少，不能得到足夠代償情況下，均可最終導(dǎo)

13、致TLP減低；所有引起HAP及TLP變化的因素均可引起HPI變化；與HAP、PVP比較，以TLP、HPI反映肝臟血流灌注變化不敏感。對(duì)移植術(shù)后并發(fā)癥患者，通過(guò)CTP技術(shù)定量觀察肝動(dòng)脈、門靜脈血流灌注情況，不僅客觀反映了移植肝缺血程度，還有助于早期發(fā)現(xiàn)隱匿性移植肝缺血，從而正確指導(dǎo)臨床治療；用于移植肝缺血患者的隨訪復(fù)查，根據(jù)各項(xiàng)血流灌注參數(shù)能夠客觀評(píng)價(jià)治療效果。 結(jié)論:多層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合CTA檢查不僅能從形態(tài)學(xué)角度顯示肝實(shí)質(zhì)和膽