阿托伐他汀對病竇綜合征患者心房顫動作用的研究.pdf

1、病態(tài)竇房結綜合征(SSS)是竇房結功能障礙(SND)的表現(xiàn)，慢一快綜合征(心動過緩-心動過速綜合征)是其中常見的一種類型，常在竇性緩慢性心律失常的基礎上合并陣發(fā)性心房顫動(PAF)。SSS伴發(fā)陣發(fā)性房性心動過速、PAF的傾向是其病程自然發(fā)展的一部分，不僅可以導致持續(xù)性心房顫動、增加血栓和栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以引起左心房擴大以及左心收縮功能不全。
　　 伴快速性心律失常相關癥狀的慢快綜合征的患者一般需要在起搏器治療緩慢心律失常

2、的基礎上再行藥物治療，以控制或減少房性快速性心律失常的發(fā)生，其中胺碘酮是最常用且療效較為確切的藥物之一。但有PAF病史的SSS患者雙腔起搏器植入術后有較高的PAF發(fā)生率，即使應用胺碘酮治療，仍有一定的PAF負荷。如何進一步減少PAF的發(fā)生成為研究的熱點。合理應用非抗心律失常藥物來減少和預防房顫的復發(fā)是目前房顫研究的方向之一。
　　 近年來他汀類藥物的非降脂作用逐漸被認識，這些獨立于降脂作用之外的有益作用，稱之為他汀類藥物的多效性

3、。其中抗心律失常作用更是近年來他汀的多效性研究中的熱點之一。臨床試驗和動物實驗證實他汀類藥物可明顯減少高血壓、冠心病及心功能不全患者房顫的發(fā)生，而研究顯示他汀類藥物抗房顫作用與其調(diào)脂、抗動脈粥樣硬化、抗炎、降低血漿CRP水平有關。Gillis AM等研究發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器植入術后應用他汀治療可減少SSS患者PAF的發(fā)生，Tsai CT等的研究結果顯示阿托伐他汀可以減少以心房為基礎的起搏或雙腔起搏后PAF的發(fā)生，但對于已經(jīng)應用胺碘酮抗房顫治療

4、的起搏患者他汀類藥物應用是否能夠進一步減輕PAF的發(fā)生尚未見報道。因此，針對上述問題進行了本研究。
　　 研究目的：
　　 1.SSS并發(fā)PAF患者安置雙腔起搏器后單用胺碘酮及與阿托伐他汀聯(lián)合應用對hsCRP以及對PAF發(fā)生率、卒中發(fā)生率的影響。
　　 2.明確阿托伐他汀在雙腔心臟永久起搏器植入術后的PAF患者中的臨床應用價值并探討其可能機制。
　　 3.研究起搏器記錄AHREs的臨床應用價值。
　

5、　 研究方法
　　 1.研究對象
　　 選擇2007年1月～2009年8月因SSS合并PAF而安置心臟永久雙腔起搏器(Medtronic Kappa700、Adapt或EnPulse系列)的患者94例，分成治療組和對照組進行隨訪觀察，均隨訪12個月。對照組(n=46)植入雙腔起搏器后常規(guī)藥物治療基礎上加用胺碘酮(可達龍，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)；治療組(n=48)在胺碘酮治療基礎上加用阿托伐他汀(阿樂，北京紅

6、惠生物制藥股份有限公司)20mg/d，均持續(xù)用至隨訪終點。
　　 2.研究方法
　　 2.1一般資料采集
　　 患者術后1、3、6個月各隨訪1次，以后每隔半年隨訪1次。如隨訪期間出現(xiàn)心悸等癥狀則要求患者及時到就近醫(yī)院行心電圖檢查明確PAF的發(fā)生的診斷，要求患者記錄每次PAF發(fā)作的日期和持續(xù)時間。
　　 2.2測定指標
　　 高敏C反應蛋白(hsCRP)的檢測采用美國貝克曼庫爾特公司CX7型全自動生

7、化分析儀，正常參考值范圍0.01～3mg/L。試劑盒由北京利德曼生化技術有限公司提供。
　　 血脂、腎功、肝功等生化指標均用日立HITACHI7060全自動生化分析儀檢測。TSH測定采用美國羅氏公司生產(chǎn)的2010型電化學發(fā)光免疫分析儀。
　　 2.3臨床療效判定標準
　　 根據(jù)患者臨床癥狀的改善程度判定其臨床療效。顯效：PAF消失，或偶爾發(fā)作，不超過1次/月，或持續(xù)時間≤術前5％；有效：發(fā)作次數(shù)或持續(xù)時間≤術前5

8、096；無效：達不到上述標準者視為無效；復發(fā)：在維持治療的過程中，PAF的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間與治療前相同。
　　 2.4起搏器相關設置
　　 AHREs為起搏器內(nèi)存儲器記錄的心房高頻事件。AHREs最小檢測頻率175～180次/分(一般情況下連續(xù)3個心動周期以上做自動記錄)，隨訪時調(diào)出起搏器存儲儀記錄，AHRE超過5min者進入研究及統(tǒng)計，累計每次隨訪時AHREs發(fā)作次數(shù)(次/年)、AHREs負荷(h/年)、記錄心房起搏

9、百分比(AP％)及心室起搏百分比(VP％)。
　　 2.5隨訪方法
　　 所有患者觀察隨訪12個月，記錄隨訪期間房顫發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間，記錄隨訪期間起搏器內(nèi)部記錄資料，記錄腦卒中的發(fā)生情況。
　　 3.統(tǒng)計學處理
　　 應用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，用獨立樣本t檢驗及x2檢驗分析組間差別，影響卒中的因素采用Spearman等級相關分析，單因素分

10、析中有統(tǒng)計學意義的指標進入多因素分析，采用ROC曲線以判斷研究變量的預后價值。
　　 結果
　　 1.兩組患者臨床資料的比較
　　 隨訪期間治療組1例因出現(xiàn)嚴重肝功能損傷退出試驗，對照組1例因甲狀腺功能減退出試驗，92例完成了該研究。兩組患者基線臨床指標及臨床藥物應用方面無明顯差異。
　　 2.兩組患者房顫治療效果及卒中發(fā)生率的比較
　　 兩組患者經(jīng)治療后，房顫發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時間均較術前明顯減少，

11、兩組房顫治療總有效率均在90％以上。與對照組比較，治療組PAF發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間進一步下降，總有效率進一步提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，同時發(fā)現(xiàn)，治療組缺血性卒中發(fā)生率(10.6％)顯著低于對照組(26.7％)。
　　 3.兩組患者hsCRP水平、LAD及血脂水平的比較
　　 兩組患者經(jīng)藥物治療后與治療前相比hsCRP水平均明顯降低。用藥后治療組hsCRP水平顯著低于對照組。用藥后兩組間LAD差異未達到統(tǒng)計學

12、意義。治療組他汀治療后TC、TG、LDL-C顯著降低，HDL-C顯著升高，與對照組治療后比較差異亦具有統(tǒng)計學意義。
　　 4.兩組患者藥物安全性的比較
　　 兩組患者經(jīng)藥物治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、TSH三項指標與用藥前相比無顯著改變，治療后三指標的組間比較差異無統(tǒng)計學意義。
　　 5.兩組患者起搏器隨訪資料的比較
　　 治療組AHREs次數(shù)、AHREs負荷顯著低于對照組(P<0.05)。兩組AP％與V

13、P％較用藥前相比及用藥前后兩組間相比差異均無統(tǒng)計學意義。
　　 6.隨訪期間房顫發(fā)作情況、起搏器隨訪資料、卒中與hsCRP的相關性分析
　　 Spearman等級相關分析顯示隨訪期間房顫發(fā)生次數(shù)(次/年)、隨訪期間房顫持續(xù)時間(h/年)、AHREs次數(shù)(次/年)、AHREs負荷均與隨訪期間hsCRP呈正相關(P值均<0.001)，卒中與隨訪期間hsCRP呈正相關(P值=0.012)。
　　 7.隨訪期間房顫發(fā)作情

14、況、起搏器隨訪資料與應用他汀的相關性分析
　　 Spearman等級相關分析顯示隨訪期間房顫持續(xù)時間(h/年)、AHREs負荷均與應用他汀呈負相關(P值分別為0.020，0.047)
　　 8.卒中組與非卒中組各參數(shù)的比較
　　 隨訪期間共有17位患者發(fā)生腦卒中，其中治療組5例，對照組12例，卒中組與非卒中組他汀應用、心室起搏百分比(VP％)、治療后hsCRP、隨訪期間房顫發(fā)生次數(shù)、隨訪期間房顫持續(xù)時間、AHRE

15、s次數(shù)、AHREs負荷均差異顯著(P<0.05)。
　　 9.影響卒中的單因素分析
　　 卒中影響因素的單因素結果顯示：年齡、應用他汀治療、VP％、治療后hsCRP、隨訪期間房顫發(fā)作次數(shù)、隨訪期間房顫持續(xù)時間、AHREs次數(shù)、AHREs負荷均與卒中的發(fā)生與否相關。
　　 10.影響卒中的多因素分析
　　 將單因素分析中具有顯著性差異的8個變量進行多因素logistic回歸分析顯示，應用他汀治療、年齡≥60

16、歲及AHREs負荷≥12.5h進入回歸模型，與卒中的發(fā)生有關，均是預測卒中發(fā)生與否的獨立危險因素。應用他汀治療的患者卒中發(fā)生的風險是未應用他汀患者的35％(OR=0.352，p=0.089)，說明應用他汀治療是降低卒中發(fā)生率的保護性因素，可以降低PAF患者卒中的發(fā)生。年齡≥60歲的患者卒中發(fā)生的風險是年齡<60歲的患者的6倍(OR=6.043，p=0.014)。AHREs負荷≥12.5h卒中發(fā)生的風險是AHREs負荷<12.5h的患者的

17、30倍(OR=30.363，p=0.047)。
　　 11.ROE曲線
　　 ROC曲線顯示，8個相關危險因素中年齡、隨訪期間房顫發(fā)作次數(shù)、隨訪期間房顫持續(xù)時間、AHREs次數(shù)、AHREs負荷共5個指標的P值均<0.05，而隨訪期間房顫持續(xù)時間、治療后hsCRP兩指標的曲線下面積均>0.7，說明上述指標對卒中有一定的預測價值，但預測價值中等。
　　 12.起搏器數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)的相關性分析
　　 Spear

18、man等級相關分析顯示隨訪期間房顫發(fā)生次數(shù)(次/年)與AHREs次數(shù)(次/年)呈正相關(相關系數(shù)0.775，P值<0.001)，隨訪期間房顫持續(xù)時間(h/年)與AHREs負荷(h/年)呈正相關(相關系數(shù)0.761，P值<0.001)。
　　 結論
　　 1、阿托伐他汀聯(lián)合胺碘酮治療可進一步降低雙腔起搏患者房顫的發(fā)生，其機制可能與他汀類藥物調(diào)脂及抑制炎癥反應有關。
　　 2、阿托伐他汀聯(lián)合胺碘酮治療可進一步降低雙腔