半椎板技術(shù)與全椎板技術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤的比較分析.pdf

1、研究的背景與目的： 椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15﹪，椎管硬膜內(nèi)腫瘤絕大多數(shù)起源于脊髓、終絲、神經(jīng)根及脊膜的細(xì)胞成分。在成人，大約有2/3病人椎管內(nèi)腫瘤為髓外腫瘤，其中神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤是最常見(jiàn)的此類(lèi)腫瘤。大約有1/3病人椎管內(nèi)腫瘤為髓內(nèi)腫瘤。除極少數(shù)病例外，絕大多數(shù)髓外腫瘤組織學(xué)上表現(xiàn)為良性，均能獲得外科手術(shù)全切除。而傳統(tǒng)的手術(shù)方法為全椎板技術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，一般都是切除棘突和兩側(cè)的椎板，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定影響。病人常需

2、要較長(zhǎng)的住院時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。并且部分病人不可避免的需要行內(nèi)固定的手術(shù)，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與痛苦。而隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)與觀念已經(jīng)成為處理神經(jīng)外科疾病的必然趨勢(shì)。半椎板技術(shù)是近年來(lái)較新的一種處理椎管內(nèi)腫瘤的微創(chuàng)方法，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。 本研究通過(guò)自2003年以來(lái)我科采用半椎板技術(shù)處理椎管內(nèi)腫瘤的病例分析，目的在于：(1)比較半椎板技術(shù)與全椎板技術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤的優(yōu)缺點(diǎn)。(2)探討半椎板技術(shù)的臨床適應(yīng)癥，總結(jié)

3、手術(shù)技巧與經(jīng)驗(yàn)。(3)并探討半椎板技術(shù)與腔鏡技術(shù)結(jié)合處理椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤的可行性。 研究的方法： 1、采用回顧性分析法，對(duì)2003年至2007年手術(shù)切除與病理證實(shí)的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤35例的臨床資料進(jìn)行分析。其中15例行了半椎板入路切除腫瘤，并與同期的20例全椎板入路切除病人進(jìn)行比較。入選病例均無(wú)心、肺、腦、腎、消化道的基礎(chǔ)疾病，年齡不超過(guò)70歲。 2、比較了兩組的腫瘤全切除率、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并

4、發(fā)癥的出現(xiàn)，均使用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。 手術(shù)方法： 1、病變定位根據(jù)磁共振矢狀位確定病變部位，參照頸7棘突、第12肋和髂嵴行體表定位。手術(shù)前均行X光透視下病變相應(yīng)節(jié)段的椎板定位。部分病人術(shù)中C臂X光機(jī)定位。 2、(1)半椎板組大部分病人體位采取俯臥位，小部分病人根據(jù)術(shù)者習(xí)慣采用側(cè)臥位，腫瘤側(cè)在上。部分頸椎病變病人帶釘頭架固定。切口從正中切開(kāi)，切開(kāi)皮膚和皮下脂肪至棘突，沿腫瘤主體一側(cè)骨膜下分離椎旁肌顯露椎板

5、，肌肉滲血用雙極電凝止血。半椎板組用尖嘴咬骨鉗直接咬除椎板，若上下兩椎板之間間隙太窄，咬骨鉗不能進(jìn)入，使用高速磨鉆，直接磨掉相應(yīng)椎板成一骨窗。骨窗范圍應(yīng)能暴露腫瘤的上下緣，本組研究中最多咬除兩個(gè)相鄰的椎板。咬除椎板的寬度1.2～2.0厘米，若病變偏向腹側(cè)，則需盡量向外側(cè)咬除椎板，但盡量別打開(kāi)上下椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。對(duì)很大的單純椎管內(nèi)及椎管啞鈴形腫瘤通過(guò)棘突下骨質(zhì)的磨除和咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎問(wèn)孔、甚至部分椎體，以暴露足夠空間。參照磁共振照片

6、，選擇脊膜膨隆最高處或張力最高處縱行切開(kāi)硬脊膜，注意保護(hù)脊髓和神經(jīng)根，椎管內(nèi)腫瘤絕大部分均整塊切除，先用神經(jīng)剝離子分離腫瘤邊界，了解腫瘤與周邊組織的關(guān)系，一般腫瘤與脊髓無(wú)明顯粘連，并且受侵犯神經(jīng)有一定活動(dòng)度，腫瘤與脊髓有蛛網(wǎng)膜相隔。先切斷腫瘤的遠(yuǎn)端神經(jīng)根，較小腫瘤絲線提吊，較大腫瘤則先電灼腫瘤表面及其供血?jiǎng)用}，使腫瘤皺縮。體積縮小，然后絲線提吊腫瘤。分離腫瘤至脊髓側(cè)神經(jīng)根處，并切斷，注意避免損傷脊髓。整塊取出腫瘤。而很少部分病人，由于腫

7、瘤周?chē)尺B嚴(yán)重，為避免損傷脊髓，則先切開(kāi)腫瘤被膜，從腫瘤“囊內(nèi)”分塊逐步切除腫瘤，邊切除邊電凝腫瘤被膜，使腫瘤體積逐步縮小，逐步分離腫瘤與周?chē)恼尺B，若發(fā)現(xiàn)供應(yīng)動(dòng)脈，則電灼切斷。然后分離腫瘤一極，輕輕提起腫瘤被膜，逐步分離粘連，分塊切除腫瘤。對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤我們14例采取整塊切除，1例行分塊切除。而對(duì)于椎管啞鈴形腫瘤的椎管外部分，我們處理的病例中，大部分大于椎管內(nèi)的體積，由于暴露與操作空間有限，均需咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔、甚至部分椎體，

8、再分塊切除腫瘤。用生理鹽水沖凈創(chuàng)腔血液，縫合硬脊膜，但不一定“滴水不漏”，硬脊膜外均不放置引流管。椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，嚴(yán)密縫合筋膜。 (2)全椎板組則暴露棘突和雙側(cè)椎板后，咬骨鉗咬除雙側(cè)椎板、棘突，咬除椎板后暴露的寬度2.0-3.0厘米。咬除后切開(kāi)硬脊膜，如腫瘤與脊髓無(wú)粘連，則整塊切除腫瘤。如果腫瘤與脊髓粘連則從腫瘤內(nèi)分塊逐步切除腫瘤。對(duì)于椎管啞鈴形腫瘤也通過(guò)咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔、甚至部分椎體，以暴露足夠空間分塊切除椎管外部分

9、腫瘤。其中18例椎管內(nèi)腫瘤行整塊切除，兩例因?yàn)槟[瘤與脊髓粘連行囊內(nèi)分塊切除腫瘤?？p合硬脊膜及筋膜。兩側(cè)的椎旁肌縫合在一齊。硬脊膜外也不放置引流管。 (3)在全椎板組中有6例同時(shí)行內(nèi)固定術(shù)，5例由于術(shù)后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)與畸形再次手術(shù)內(nèi)固定。半椎板組無(wú)需行內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)中手術(shù)所見(jiàn)與病理類(lèi)型： 椎管內(nèi)腫瘤均位于椎管一側(cè)，對(duì)脊髓不同程度壓迫，與脊髓間有蛛網(wǎng)膜相隔，一般無(wú)明顯粘連，只有少部分與脊髓粘連較緊密。邊界絕大部分清楚，

10、質(zhì)地軟到中等。色蒼白或淡紅，部分囊性變。血供一般不豐富。受累脊神經(jīng)不同程度扭曲，延長(zhǎng)，具有一定移動(dòng)度。椎管外啞鈴形腫瘤可見(jiàn)椎間孔擴(kuò)大，椎管外部分視野較狹窄。病理類(lèi)型均為神經(jīng)鞘瘤。 結(jié)果：兩組均全切除椎管內(nèi)腫瘤，少部分啞鈴形腫瘤病人椎管外部分有少量殘留。半椎板組病人手術(shù)住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，術(shù)中出血少，沒(méi)有一例出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，沒(méi)有脊柱畸形、頸腰背疼痛等癥狀出現(xiàn)。對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，避免了內(nèi)固定手術(shù)。

11、 結(jié)論：半椎板技術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，具有(1)創(chuàng)傷小，有利于維持脊柱穩(wěn)定性．(2)特別適用于椎管內(nèi)脊髓外腫瘤。同時(shí)也適用于椎管啞鈴形腫瘤。(3)暴露空間基本可以滿(mǎn)足整塊切除椎管內(nèi)腫瘤。(4)住院時(shí)間短，恢復(fù)快，費(fèi)用低和術(shù)后并發(fā)癥少。 展望：隨著微創(chuàng)觀念的普及以及腔鏡的廣泛應(yīng)用，已有學(xué)者利用腔鏡技術(shù)處理椎管內(nèi)啞鈴形腫瘤的椎管外部分，我們提出半椎板技術(shù)與腔鏡技術(shù)結(jié)合一期處理椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤將是可行并且符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科概念與發(fā)展