肌鈣蛋白Ⅰ結(jié)合心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征臨床預(yù)后的預(yù)測價值.pdf

1、目的：心肌肌鈣蛋白I因其獨特的生物學(xué)特性，是心肌細胞損傷后的高敏感性、高特異性的指標，對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)的診斷、心肌損傷程度的評估、病情監(jiān)測及預(yù)后評估都具有較高的臨床價值。有研究證明，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在NSTE-ACS患者危險分層中有重要的意義。本研究旨在結(jié)合實驗室檢測心肌肌鈣蛋白I與心電圖aV

2、R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高情況，探討二者在NSTE-ACS患者的預(yù)后評估中的價值。
　　 材料與方法：入選2008年至2009年于滄州市中心醫(yī)院收治的NSTE-ACS患者265例，診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會關(guān)于NSTE-ACS診斷標準，在265例患者中有10例失訪，余255例入選，其中男性175例，女性80例，平均年齡67±10歲。入選標準：(1)不穩(wěn)定性心絞痛，包括①初發(fā)型心絞痛②惡化勞累型心絞痛③靜息型心絞痛④梗塞后

3、心絞痛；(2)急性非ST段抬高型心肌梗死。排除標準：(1)變異型心絞痛者；(2)近期（＜6個月）行PCI者；(3)束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者；(4)有嚴重的肝、腎疾病及腦血管疾病者；(5)血液病患者。
　　 患者入院后常規(guī)采血化驗肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTn I)、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP），心肌酶譜(觀察指標為CK-MB)

4、。其中cTnI參考值為0～0.4ng/ml，hs-CRP參考值為0～25u/L，CK-MB參考值為0～25u/L。三項指標高于參考值者為陽性。
　　 采用美國GEMAC-5000同步12導(dǎo)心電圖機記錄所有患者入院當時標準的12導(dǎo)聯(lián)心電圖（走紙速度25mm/s，電壓為10mm/mV），以QRS波群起點作為ST段測量基點，以之前的TP段位基線，J點后80ms作為ST段測量點進行測量，連續(xù)測量6個ST段，取其平均值作為測量數(shù)據(jù)，任意導(dǎo)

5、聯(lián)ST段偏離基線幅度≥0.5mm為有意義。記錄各導(dǎo)聯(lián)偏移值，尤其是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值。
　　 入選病例入院后即刻口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。此后每日口服阿司匹林200mg，氯吡格雷75mg，皮下注射低分子肝素，并根據(jù)病情給予擴冠、控制心率等藥物治療。在病情平穩(wěn)后1周經(jīng)右側(cè)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG），造影結(jié)果由兩位專業(yè)技術(shù)人員在對本研究不知情的情況下進行解讀，然后

6、選擇治療方案：冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠狀動脈搭橋治療（coronary artery bypass grafting，CABG）或內(nèi)科藥物保守治療。術(shù)后規(guī)律給予抗凝、抗血小板聚集等藥物治療。觀察患者住院期間非致命性心肌梗死（包括心肌再梗死）及心血管病死率。隨訪6個月，方式為電話訪問及門診復(fù)查。觀察患者是否有以下不良心血管事件的發(fā)生：包括非致命性心肌梗死（包括心肌

7、再梗死）、心血管病死亡以及血運重建(包括PCI及CABG)。
　　 統(tǒng)計分析：計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；采用logistic回歸分析獨立危險因素；采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：在隨訪的6個月內(nèi)，cTnI值(OR=7.01，95％CI=1.22～12.63，p=0.02)和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值(O

8、R=1.38，95％CI=1.084～1.751，p=0.009)是患者發(fā)生死亡和心肌梗死（包括再梗）的獨立危險因素；同時，cTnI值(OR=1.249，95％CI=1.114～1.501，p＜0.01)和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值（OR4.46，95％CI=0.81～5.22，p＜0.01）亦是患者不良心血管事件（包括死亡、心肌梗死及行血運重建術(shù)）發(fā)生的獨立危險因素。在NSTE-ACS患者中，cTnI的升高的同時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者，其

9、左主干病變或三支冠狀動脈血管病變發(fā)生，以及不良心血管事件（包括死亡、心肌梗死、再梗、行血運重建）的發(fā)生均是最高的。
　　 結(jié)論：本研究顯示，在6個月的隨訪中，cTnI陽性和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是NSTE-ACS患者預(yù)后不良的兩個重要的預(yù)測因素。通過多因素相關(guān)分析可以看出，cTnI值升高和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是患者死亡、發(fā)生心肌梗死（包括再梗）以及行血運重建的兩個獨立危險因素，而其他的觀察指標，包括患者的性別、年齡、陳舊性心梗史、

10、血運重建史、心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，hs-CRP，CK-MB等均不是其獨立危險因素。同時，將此兩種因素結(jié)合起來比其中任一因素，能更好的預(yù)測NSTE-ACS患者的預(yù)后。在6個月隨訪中，NSTE-ACS患者cTnI的升高的同時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者，其左主干病變、三支冠狀動脈血管病變和不良心血管事件的發(fā)生均是最高的；cTnI值陰性者，其左主干病變、三支冠狀動脈血管病變發(fā)生率較低，但是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高會增加不良事件的發(fā)生。