產(chǎn)科急癥子宮切除相關(guān)危險因素分析.pdf

1、產(chǎn)科子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)科頑固性出血，挽救孕產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)措施和手段，是一種臨床上用于嚴(yán)重產(chǎn)科出血經(jīng)保守治療達(dá)不到完全止血，危及孕產(chǎn)婦生命時阻斷大出血的最重要的措施。陰道分娩的子宮切除率很低，近20年來，隨著剖宮產(chǎn)率的日趨增長，在解決難產(chǎn)及高危妊娠的同時也帶來了產(chǎn)后出血及子宮切除比率升高等相關(guān)問題。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)主要指征也在隨著剖宮產(chǎn)指征和保守方法的改進(jìn)不斷變化。如何降低產(chǎn)科尤其剖宮產(chǎn)的子宮切除率仍需要進(jìn)一步研究。 子宮切除雖然

2、可以有效控制產(chǎn)科出血，但使發(fā)病年齡均是生育期婦女術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯下降，因?yàn)樽訉m不僅能產(chǎn)生月經(jīng)及孕育胎兒，而且也是人體的內(nèi)分泌器官之一，子宮切除后卵巢功能也受到一定影響，部分婦女還伴有不同程度的性功能障礙，因此，如何嚴(yán)格把握子宮切除在產(chǎn)科出血的指征及時機(jī)一直是值得重點(diǎn)討論的熱點(diǎn)。 在控制產(chǎn)后出血的過程中，放寬指征切除子宮會對患者造成一定傷害，但不能及早準(zhǔn)確地作出決斷，失去手術(shù)時機(jī)又可導(dǎo)致?lián)尵葻o效至病人死亡，得不償失。臨床上還會

3、遇到產(chǎn)科失血性休克致心跳停止行心肺復(fù)蘇后子宮活動性出血的患者，切除子宮的價值有待研究。鑒于目前產(chǎn)科急癥子宮切除指征模糊和剖宮產(chǎn)子宮切除不斷上升的現(xiàn)狀，本研究旨在通過對近5年來廣州市7所醫(yī)院產(chǎn)科急癥子宮切除臨床資料回顧性分析，了解現(xiàn)階段產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生率、手術(shù)指征及存在問題，比較不同分娩方式的產(chǎn)后出血率和子宮切除率，探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血時和心肺復(fù)蘇后的子宮切除情況，以期為降低孕產(chǎn)婦子宮切除率和評價心肺復(fù)蘇后子宮切除搶救效果有所啟示。

4、 目的1.了解最近5年間我市7家醫(yī)院產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率、相關(guān)危險因素及子宮切除的指征和時機(jī)，分析產(chǎn)科子宮切除的高危因素，探討降低子宮切除率的可行措施。 2.初步探討產(chǎn)科失血性休克致心跳停止行心肺復(fù)蘇后的子宮切除的效果。 資料與方法 1.資料收集 收集2000年1月1日～2004年12月31日5年間廣州市南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)附屬二院和三院、廣州市第二人民醫(yī)院、廣東省婦幼保健院、番禺

5、何賢醫(yī)院等7家醫(yī)院收治的所有產(chǎn)科急癥子宮切除病例(去除妊娠合并惡性腫瘤等非產(chǎn)科因素)80例，其中陰道分娩子宮切除24例(院內(nèi)分娩12例)，剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)56例，并隨機(jī)抽取56例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血子宮未切除患者的病例進(jìn)行對照分析。病史資料包括年齡、孕周、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)指征以及剖宮產(chǎn)前后各種異常情況和相關(guān)處理。 2.統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用頻數(shù)和率

6、描述，采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)因素的分析采用二分類Logistic回歸分析。 結(jié)果1.不同分娩方式的產(chǎn)科出血情況： 5年間7家醫(yī)院分娩總?cè)藬?shù)共65259人次，其中剖宮產(chǎn)30972人次，陰道分娩34287人次，剖宮產(chǎn)率47.46％。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率4.61％(1429/30972)，剖宮產(chǎn)子宮切除率為0.18％(56/30972)。陰道分娩產(chǎn)后出血率3.28％(1124/34287)，院內(nèi)陰道分娩急癥子宮切除率為0.03％(12

7、/34287)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率和產(chǎn)科急癥子宮切除率均高于陰道分娩(P＜0.05)。 2.陰道分娩產(chǎn)科出血子宮切除情況：陰道分娩后產(chǎn)科出血致子宮切除共24例，其中院內(nèi)分娩12例全部存活，家庭分娩10例中死亡4例，另有2例為一級醫(yī)院分娩后轉(zhuǎn)診患者術(shù)后死亡。出血原因主要為子宮破裂(10例)，其次為宮縮乏力(6例)和胎盤因素(5例)。產(chǎn)后失血量1500～4000m1(平均3000m1)，產(chǎn)后出現(xiàn)DIC12例。導(dǎo)致子宮破裂的原因多與產(chǎn)

8、科操作技術(shù)有關(guān)。 3.剖宮產(chǎn)產(chǎn)科出血子宮切除組及未切除組情況：3.1一般情況子宮未切除組與切除組間平均年齡、平均孕周、早產(chǎn)比例、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例、總?cè)肆鞔螖?shù)、術(shù)前有無宮縮情況比較無顯著性差異。 3.2術(shù)前病理因素：兩組術(shù)前存在多種病理因素，依次為疤痕子宮、凝血功能異常、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、雙胎妊娠、子宮破裂、產(chǎn)程停滯等。子宮切除組胎盤早剝和凝血化驗(yàn)檢查異常明顯多于未切除組(

9、P＜0.05)；子宮切除組與未切除組的前置胎盤和子宮破裂病例數(shù)量差異不顯著(P＞0.15)，但是前組病理嚴(yán)重程度更重(P＜0.15)；兩組中各有3例為無病理因素的社會指征剖宮產(chǎn)。 3.3術(shù)中術(shù)后情況比較：兩組術(shù)中均發(fā)現(xiàn)了胎盤植入、子宮畸形、合并多發(fā)或巨大子宮肌瘤等病理因素，部分病例出現(xiàn)了產(chǎn)道撕裂、羊水栓塞、DIC等并發(fā)癥，對于子宮出血除了給予宮縮劑外，部分給予宮腔填紗、動脈結(jié)扎等處理。 子宮切除組術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)DIC病例

10、數(shù)明顯多于未切組(P＜0.01)；子宮切除組術(shù)中出血量200～6200m1(平均1914±1237m1)明顯高于(P＜0.01)未切除組100～2000ml(平均584±475m1)；子宮切除組產(chǎn)后出血量500～6200m1(平均2239±1089m1)也明顯高于未切除組500～3000ml(平均1081±529m1)；子宮未切除組的聯(lián)用宮縮劑情況明顯高于子宮切除組(P＜0.01)。 子宮切除組術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入及多發(fā)性或巨大子宮

11、肌瘤情況高于未切除組(P＜0.15)，且子宮切除組的胎盤植入病理要比未切組嚴(yán)重(P＜0.01)。 3.4剖宮產(chǎn)急癥子宮切除手術(shù)指征：胎盤因素是子宮切除的主要指征，占58.93％(33/56)，其中前置胎盤6例，前置胎盤合并胎盤植入10例，胎盤植入5例，胎盤早剝12例。其余23例子宮切除指征分別為宮縮乏力5例，妊娠合并多發(fā)性或巨大子宮肌瘤5例，子宮破裂4例，凝血機(jī)制障礙4例，羊水栓塞2例，其他3例。 3.5剖宮產(chǎn)子宮切除時

12、機(jī)和方式：56例剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中行子宮次全切除32例，子宮全切24例；在剖宮產(chǎn)術(shù)中切除46例，于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除10例(間隔時間為術(shù)后0～12小時，平均3小時)。有2例行次全切除術(shù)后殘端出血再次開腹，分別行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和宮頸切除術(shù)。 3.6剖宮產(chǎn)產(chǎn)科出血子宮切除相關(guān)危險因素：通過單因素分析初篩高危因素，再進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析，顯示剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血時合并這些因素的子宮切除增加的風(fēng)險值，差異顯著的高危因素

13、分別為胎盤早剝、子宮破裂、術(shù)前凝血指標(biāo)異常、妊娠合并多發(fā)或巨大子宮肌瘤、DIC、產(chǎn)后出血量的增加，聯(lián)合用宮縮劑為保護(hù)因素。前置胎盤和胎盤植入的差異不顯著不排除受樣本量限制只能進(jìn)行二分類Logistic回歸分析方法有關(guān)。 4.產(chǎn)科失血性休克心跳驟停心肺復(fù)蘇后的子宮切除術(shù)情況：80例子宮切除患者中有9例術(shù)前因重度失血性休克導(dǎo)致心臟驟停而行心肺復(fù)蘇術(shù)僅1例成活。9例中有2例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中，1例發(fā)生在疤痕子宮完全破裂后，6例發(fā)生在陰道

14、分娩后(其中2例院內(nèi)分娩，4例院外分娩)。成活的1例為剖宮產(chǎn)術(shù)中迅速出血致心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇成功后子宮切除搶救成功。其余8例失血至心臟驟停時間35分鐘至7小時不等，出血量均在3000ml以上，除1例住院分娩心臟停跳前失血4750ml僅輸血1100ml外，其余7例復(fù)蘇成功后7～40分鐘才開始輸血。復(fù)蘇時間從幾分鐘至40分鐘，最多反復(fù)復(fù)蘇4次。復(fù)蘇后0～6小時子宮切除術(shù)，所有病例均伴有DIC，雖然采取了各種積極搶救方法，均因術(shù)后多器官

15、功能衰竭而死亡。 結(jié)論1.剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率和急癥子宮切除率明顯高于陰道分娩，說明嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，把握剖宮產(chǎn)時機(jī)，提高陰道分娩率可以降低產(chǎn)后出血率和產(chǎn)科急癥子宮切除率。 2.提高接生技術(shù)及住院分娩率是降低陰道分娩子宮切除率和死亡率的重要措施。院外分娩是孕產(chǎn)婦生命安全的重大隱患。 3.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血導(dǎo)致急癥子宮切除的高危因素分別為胎盤因素、子宮破裂、妊娠合并多發(fā)或巨大子宮肌瘤、術(shù)前凝血指標(biāo)異常及DIC、產(chǎn)后出血