早產(chǎn)兒喉罩復(fù)蘇的臨床隨機(jī)對(duì)照研究.pdf

1、背景及課題來源：
　　 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒復(fù)蘇得到廣泛的推廣，新生兒窒息死亡率和存活后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥大大降低，這不僅改善了新生兒的生存質(zhì)量，也降低了家庭和社會(huì)的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年有4百萬新生兒死亡，其中早產(chǎn)兒死亡占新生兒死亡的27％，窒息占23％，更值得注意的是，早產(chǎn)兒死亡中窒息仍是主要原因，早產(chǎn)兒由于肺部未發(fā)育成熟等原因，在出生時(shí)往往需要呼吸支持，這使得早產(chǎn)兒復(fù)蘇更顯重要。因此提高早產(chǎn)兒的復(fù)蘇技術(shù)的重要性不

2、言而喻，復(fù)蘇的好既可以防止窒息的發(fā)生、同時(shí)降低死亡率和不良預(yù)后，對(duì)整體醫(yī)療發(fā)展和國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有深遠(yuǎn)意義。
　　 常規(guī)使用面罩(bag-mask ventilation，BMV)和氣管插管(endotracheal tube，ETT)復(fù)蘇早產(chǎn)兒都存在弊端。尋求一種適合于早產(chǎn)兒復(fù)蘇的方式成為新生兒學(xué)的研究熱點(diǎn)。復(fù)蘇技術(shù)的逐年發(fā)展使得更多的復(fù)蘇專家開始新的嘗試和探索，喉罩(laryngeal mask airway, LMA)復(fù)

3、蘇成為國內(nèi)外聚焦的熱點(diǎn)。2010年國際復(fù)蘇指南及2011年我國新一版復(fù)蘇指南均提及了喉罩通氣的新概念。LMA在1980s由英國Archie Brain設(shè)計(jì)，它在緊急情況下不需肌松劑，不用喉鏡就可在數(shù)秒內(nèi)迅速建立起喉室與外界的人工通路從而獲得有效通氣。但目前喉罩研究對(duì)象多為34周以上，體重≥2000g的足月和近足月兒，其在早產(chǎn)兒或低出生體重兒(Lowbirth weight infant，LBWI)的復(fù)蘇研究尚缺乏，其操作技術(shù)要領(lǐng)、注意事

4、項(xiàng)及不良反應(yīng)也少見報(bào)道。
　　 在此背景下，本課題組成員于2011年廣東省科技廳立項(xiàng)項(xiàng)目“新生兒復(fù)蘇喉罩通氣的應(yīng)用價(jià)值多中心研究”下進(jìn)行了喉罩通氣在早產(chǎn)兒復(fù)蘇中應(yīng)用的研究，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，探討和觀察喉罩在早產(chǎn)兒復(fù)蘇中的技術(shù)要點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)、通氣療效、及不良反應(yīng)等，從而初步評(píng)估喉罩通氣在早產(chǎn)兒復(fù)蘇中的可行性、有效性和安全性。
　　 目的和意義：據(jù)2005年我國22個(gè)省和自治區(qū)的80所醫(yī)院的回顧性調(diào)查顯示，新生兒住院的病窒

5、息排第二位，死亡病例中49.2％發(fā)生過窒息，且早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率顯著高于足月兒。喬俊英等報(bào)道2003～2005年新生兒科NICU住院病人的病死率為2.7％，其中早產(chǎn)兒占43.3％，可見我國早產(chǎn)兒死亡率和窒息發(fā)病率均較高。如何對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇仍然是新生兒專家和三級(jí)NICU的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)，早產(chǎn)兒的存活率和致殘率也反映了地區(qū)NICU乃至國家新生兒整體醫(yī)療水平。本課題在國內(nèi)率先將喉罩應(yīng)用于低出生體重兒，擴(kuò)展喉罩的應(yīng)用范圍;探討喉罩通氣應(yīng)用于早產(chǎn)

6、兒特別是極低出生體重兒(Very low birth weight infant，VLBWI)復(fù)蘇的可行性、有效性和安全性，比較喉罩與面罩應(yīng)用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇的異同和效果，以期通過喉罩通氣提高早產(chǎn)兒復(fù)蘇成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)喉罩應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇中的使用策略具有切實(shí)可行的指導(dǎo)意義，為喉罩應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇的策略制定提供參考，推廣喉罩在新生兒復(fù)蘇中的使用，特別是廣大基層醫(yī)院中的應(yīng)用，減少兒童傷殘的發(fā)生，減輕家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)我國優(yōu)生優(yōu)育

7、國策的進(jìn)一步宏揚(yáng)和落實(shí)。
　　 方法：
　　 1.納入對(duì)象選擇2011年1月至2012年9月在本院出生，出生體重1000～2000g（或胎齡在28～34周），出生后經(jīng)第1個(gè)30s初步復(fù)蘇處理后有正壓通氣指征（呼吸暫停、心率＜100次/min或常壓給氧后仍有持續(xù)紫紺等）的早產(chǎn)兒共70例。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重先天畸形（如膈疝、紫紺型先天性心臟病等）及產(chǎn)前嚴(yán)重胎兒窘迫、生后心跳瀕停伴肌張力完全消失者（1分鐘Apgar評(píng)分0～1分）

8、。
　　 本項(xiàng)目獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。新生兒父母均簽署知情同意書。
　　 2.分組入選新生兒70例事先按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為喉罩組及面罩組，喉罩組35例及面罩組35例進(jìn)行復(fù)蘇。
　　 3.復(fù)蘇方法入選新生兒開始復(fù)蘇氧濃度30％～40％，并根據(jù)氧飽和度儀調(diào)整氧濃度，如有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，可將氧濃度提高到100％;通氣頻率40～60次/min。若面罩或喉罩充分正壓通氣30s后，如有自主呼吸，

9、且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣;如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，需繼續(xù)用氣囊面罩或喉罩施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作;如充分正壓通氣無效，心率＜60次/min或正壓通氣需要延長時(shí)，改氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。心搏停止或在30s氣管插管正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min，即開始使用藥物如腎上腺素。若新生兒出生羊水Ⅲ度污染伴抑制狀態(tài)，予氣管插管胎糞吸引管抽吸胎糞后再喉罩或面罩通氣復(fù)蘇。本

10、研究使用1號(hào)經(jīng)典型新生兒喉罩(LMA-ClassicTM，The LaryngealMask Company Limited，英國)。
　　 4.喉罩使用觀察指標(biāo)
　　 (1)插入時(shí)間:喉罩置入始至喉罩置入后接好復(fù)蘇囊的時(shí)間;
　　 (2)喉罩組喉罩放置次數(shù)及一次放置成功率;
　　 (3)充氣量:以注射器注入的充氣量;
　　 (4)插入深度:插入后從喉罩頂端至唇邊的長度（1號(hào)喉罩總長度11cm）。

11、
　　 5.復(fù)蘇效果比較
　　 (1)生后1 min和5 min的Apgar評(píng)分;
　　 (2)復(fù)蘇成功及失敗率:喉罩或面罩正壓通氣至停止通氣能建立有效自主呼吸、生命體征平穩(wěn)者視為復(fù)蘇成功，改氣管插管者視為喉罩或面罩復(fù)蘇失敗;
　　 (3)起效時(shí)間:從開始通氣至心率或膚色等出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的時(shí)間;
　　 (4)通氣時(shí)間:從開始通氣至建立有效自主呼吸、生命體征平穩(wěn)停止通氣的時(shí)間;
　　 (5)不良反

12、應(yīng):包括胃內(nèi)容物的反流、惡心嘔吐、腹脹、呼吸道出血等;氣管插管損傷包括喉頭水腫、氣胸、氣道出血等;
　　 (6)（臍）動(dòng)脈血標(biāo)本血?dú)?、乳酸及微量血糖檢測(cè);
　　 (7)隨訪:主要出院診斷、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。
　　 6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示;偏態(tài)分布數(shù)據(jù)使用中位數(shù)及范圍表示;正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)及

13、非參數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)條件的采用精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組分娩方式、體重、胎齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.喉罩平均插入時(shí)間為(8.8±1.38)s;一次放置成功率為94.3％;平均充氣量為(1.42±0.42)ml;平均插入深度為(6.7±0.98)cm;其中VLBWI與LBWI插入時(shí)間及一次放置成功率均無顯著差異(P＜

14、0.05)，充氣量及插入深度VLBWI小于LBWI（P＜0.05），說明出生體重對(duì)喉罩置入有影響。
　　 3.兩組新生兒生后1 min Apgar評(píng)分構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組新生兒復(fù)蘇前缺氧前狀態(tài)相當(dāng);復(fù)蘇成功后5 min Apgar評(píng)分高分者喉罩組明顯多于面罩組(P＜0.05)，說明喉罩復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩組。
　　 4.喉罩組復(fù)蘇成功率(88.6％)優(yōu)于面罩組(40％)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0

15、5)。
　　 5.喉罩起效時(shí)間(16.9±4.3)s低于面罩組(22.6±5.3)s;通氣時(shí)間(56.8±24.7)s低于面罩組(103.6±43.8)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　 6.兩組復(fù)蘇成功早產(chǎn)兒抽取復(fù)蘇前臍動(dòng)脈及復(fù)蘇后1小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)?pH，PCO2，BE)、乳酸及微量血糖指標(biāo)變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但動(dòng)脈血?dú)庵蠵02喉罩組差值(72.1±13.8) mmHg大于面罩組(64.5±10.0)mm

16、Hg。
　　 7.脈氧儀進(jìn)行生后五時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)60s時(shí)脈率、血氧飽和度喉罩組均高于面罩組（P＜0.05）。
　　 8.不良反應(yīng):喉罩組1例出現(xiàn)嘔吐(2.9％)，2例發(fā)生胃食管反流(5.7％)，無腹脹發(fā)生;面罩組無嘔吐，1例胃食管反流(2.9％)，2例腹脹(5.7％)。兩組不良反應(yīng)率相當(dāng)，且均未見呼吸道出血、痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)。改氣管插管者中，喉罩組4例中1例發(fā)生喉頭水腫，面罩組21例中2例發(fā)生喉頭水腫，2例發(fā)生氣胸，

17、1例氣道出血，兩組氣管插管損傷率（25.0％比23.8％，x2=0.0，03，P=1.000）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 9.轉(zhuǎn)歸:喉罩組死亡3例，1例Digeorge綜合征，1例多發(fā)畸形，1例肺出血，28例治愈出院，4例未治;面罩組死亡3例，2例重度顱內(nèi)出血，1例多發(fā)畸形，26例治愈出院，6例未治。并發(fā)癥Ⅰ～Ⅱ級(jí)顱內(nèi)出血喉罩組6例，面罩組9例，均治愈出院;另面罩組1例中度HIE亦治愈出院。住院時(shí)間{(24.3±16.9)d比(30.

18、3±23.4)d，t=-1.09，P=0.28}、住院費(fèi)用((27890.3±20603.3)元比(34808.3±26723.7)元，（t=-1.07，P=0.29）}兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：
　　 喉罩通氣操作技術(shù)難度小，易于掌握，在早產(chǎn)兒中復(fù)蘇效果同樣明顯優(yōu)于面罩，且在VLBWI中也可安全使用，能顯著降低氣管插管率。故喉罩通氣依然有可能成為日漸增多的早產(chǎn)兒常規(guī)復(fù)蘇方法，極具潛力在廣大城鄉(xiāng)醫(yī)院推行掌握。