PFNA與LCP在股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折的應(yīng)用.pdf

1、背景：在股骨近端粉碎性骨折中，以轉(zhuǎn)子間骨折最為常見。1949年，Boyd和Griffin提出了股骨轉(zhuǎn)子下骨折的概念，將其作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的變異類型。如果使用轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定手術(shù)方式治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，會(huì)有更高的內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率。隨著臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深入，股骨轉(zhuǎn)子下骨折在生物力學(xué)、治療方法、預(yù)后等諸多方面均有別于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折被作為一種獨(dú)立的骨折類型來看待。經(jīng)過多年的演變，現(xiàn)在的股骨轉(zhuǎn)子下骨折的定義為:

2、主要發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干狹部之間（即小轉(zhuǎn)子至其遠(yuǎn)5 cm之間）的骨折。股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要發(fā)生在合并有骨質(zhì)疏松的老年人患者，多為低能量損傷;只有小部分發(fā)生在青年人的高能量損傷。但隨著社會(huì)的進(jìn)步，股骨近端的高能量損傷越來越多見。臨床上高能量轉(zhuǎn)子下骨折更為多見，病情也更為復(fù)雜。因?yàn)閾p傷的能量大，骨折線通常延伸至股骨小轉(zhuǎn)予以遠(yuǎn)10cm以上，甚至達(dá)到20cm，已達(dá)股骨干部，容易發(fā)生復(fù)雜的皮質(zhì)骨處長段粉碎性骨折，骨折塊的血運(yùn)破壞更大。所以股骨轉(zhuǎn)

3、子下長段粉碎性骨折在治療上更容易引起內(nèi)固定失敗和骨折不愈合，治療上有別于傳統(tǒng)意義的股骨轉(zhuǎn)子下骨折。經(jīng)過多年的生物力學(xué)研究，現(xiàn)學(xué)者們認(rèn)為:股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)是應(yīng)力高度集中的部位，不僅承受著身體重量的軸向負(fù)荷，還承受著由于作用于股骨頭的偏心負(fù)荷所致的強(qiáng)大屈曲應(yīng)力。這一屈曲應(yīng)力造成了股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受到到巨大的壓應(yīng)力，而外側(cè)骨皮質(zhì)受到張應(yīng)力，導(dǎo)致該部位容易發(fā)生內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)有強(qiáng)大的肌群附著，包括:內(nèi)收肌群，髖關(guān)節(jié)的

4、外展肌、外旋肌以及屈肌。這些肌群的強(qiáng)大力量增加了轉(zhuǎn)子下區(qū)的應(yīng)力強(qiáng)度。一旦發(fā)生骨折，原來各肌群的平衡就會(huì)破壞，出現(xiàn)復(fù)雜的骨折端移位。骨折近端由臀肌牽拉致外展，髂腰肌牽拉致屈曲，外旋肌牽拉致外旋;同時(shí)骨折端由于內(nèi)收肌的強(qiáng)力牽拉致內(nèi)收。即使術(shù)中作了骨折端復(fù)位，也易引起再移位。轉(zhuǎn)子下區(qū)，特別是轉(zhuǎn)子下5cm以遠(yuǎn)區(qū)域，以堅(jiān)硬皮質(zhì)骨為主。如果發(fā)生高能量損傷，皮質(zhì)骨處容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折，造成骨缺損和復(fù)位困難?，F(xiàn)臨床上轉(zhuǎn)子下部高能量損傷所致

5、的復(fù)雜長段粉碎性皮質(zhì)骨骨折，多見于青中年，如高處墜落傷、交通傷、重物壓傷等。大多數(shù)同時(shí)引起小轉(zhuǎn)子部骨折，導(dǎo)致轉(zhuǎn)子下部內(nèi)側(cè)失去骨的支撐作用，形成不穩(wěn)定骨折，如若治療不當(dāng)易發(fā)生髖內(nèi)翻，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能。臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的方法有很多，需根據(jù)患者的具體情況作出適當(dāng)?shù)倪x擇。包括傳統(tǒng)的牽引治療，還有外固支架、側(cè)鋼板、股骨近段髓內(nèi)釘以及微創(chuàng)LISS內(nèi)固定系統(tǒng)固定等。不管選用何種治療方法，都必須恢復(fù)肢體的力線及長度，保證患肢遠(yuǎn)端無旋轉(zhuǎn)移位，以

6、及盡可能減少對(duì)骨折處血運(yùn)的破壞，減少臥床時(shí)間，盡早下地及早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最終促進(jìn)骨折愈合。在2007年9月至2012年1月，汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院骨科診治了多例股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折(骨折分型為Russell-TaylorⅠ A、ⅠB，骨折線延伸至小轉(zhuǎn)予以遠(yuǎn)5-20cm)的患者，使用的內(nèi)固定方式為股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘。
　　 目的：討論股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板(Proximal fomaral

7、 locking compressionplate)與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal fomaral nail antiritation)治療股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折（Subtrochanteric Femoral Long Crushed Fracture）的適應(yīng)征及臨床療效。
　　 方法：回顧性研究汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院骨科2007年9月至2012年1月股骨轉(zhuǎn)予下長段粉碎性骨折(骨折線可延及小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)5-20cm)

8、40例，其中男25例，女15例;年齡16-58歲，平均32.4歲;高能量損傷36例，低能量損傷2例，病理性骨折2例;Rusell-TaylorⅠ A分型26例、ⅠB型14例;左側(cè)下肢骨20例，右側(cè)下肢骨折20例;其中2例為病理性骨折?；颊呔鶠殚]合性骨折，無合并有重要臟器損傷，無同時(shí)雙側(cè)下肢骨折;均為新鮮骨折，無合并患肢重要神經(jīng)血管損傷以及無內(nèi)科基礎(chǔ)病和骨質(zhì)疏松癥等。術(shù)前患肢牽引時(shí)間為傷后4d-11d。按治療方法分為:股骨近段解剖型鎖定加

9、壓鋼板(LCP)治療組(n=20)、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療組(n=20)。術(shù)后對(duì)患者隨訪12個(gè)月以上。通過記錄兩組患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2周，2個(gè)月，6個(gè)月以及12個(gè)月等相關(guān)數(shù)據(jù)，比較其相關(guān)的指標(biāo)，例如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、傷口長度、術(shù)后骨折端愈合時(shí)間、術(shù)后早晚期并發(fā)癥發(fā)生情況、離床下地行走時(shí)間及髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。采用SPSS13.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。通過本研究，指導(dǎo)臨床治療。
　　 結(jié)果：全部40例病例

10、獲得隨訪。分別在術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月記錄各位患者Harris評(píng)分、Lyshonlm評(píng)分等指標(biāo)，并記錄術(shù)后各位患者下床時(shí)間，骨折愈合時(shí)間等。LCP組和PFNA組的術(shù)前各項(xiàng)數(shù)據(jù)中，包括年齡，牽引時(shí)間，術(shù)前Harris評(píng)分及術(shù)前Lyshonlm評(píng)分等比較中，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間無差別，兩組間有可比性。LCP治療組中，術(shù)后傷口感染1例;有2例發(fā)生骨不連;平均愈合時(shí)間為9.79個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，

11、出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬1例。其余患者未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、鋼板以遠(yuǎn)骨折、患肢深靜脈栓塞、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。PFNA治療組中，1例術(shù)中發(fā)生轉(zhuǎn)子部骨質(zhì)劈裂;術(shù)后傷口感染2例;有1例發(fā)生骨不連;平均愈合時(shí)間為7.54個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，未出現(xiàn)患肢深靜脈栓塞、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻和髖膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。LCP治療組扶杖下床時(shí)間短于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0.5);骨折愈合時(shí)間長于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0.5)。

12、LCP治療組術(shù)后2周至12個(gè)月Harris評(píng)分均低于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0.5)，術(shù)后2周至12個(gè)月Lyshonlm評(píng)分高于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0.5)。
　　 結(jié)論：對(duì)于本研究討論的股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折患者來說，如果沒有合并有骨質(zhì)疏松及股骨髓腔狹窄，尤其是合并有股骨小轉(zhuǎn)子骨折的患者，建議使用加長型PFNA，術(shù)中盡量對(duì)骨折端閉合復(fù)位并閉合穿釘固定;對(duì)于骨折端過于粉碎、骨折線延伸至轉(zhuǎn)子部